胃肠间质瘤(GIST).ppt

胃 肠 间 质 瘤第一页，共四十五页。G I S TGastrointestinal stromal tumor第二页，共四十五页。GISTGIST来历来历(lil)(lil)l消化道间叶性肿瘤消化道间叶性肿瘤(zhngli)(zhngli),不是不是平滑肌瘤、神经源性肿瘤平滑肌瘤、神经源性肿瘤 l近近1010年，明确酪氨酸激酶生长因子年，明确酪氨酸激酶生长因子 受体受体KITKIT（CD117CD117）分子机制，促进）分子机制，促进 了了GISTGIST独立独立第三页，共四十五页。GISTGIST流行病学流行病学(li xn(li xn bn xu)bn xu)lGIST占消化道恶性肿瘤的占消化道恶性肿瘤的2.2%，每年发病率为，每年发病率为2/10万万。l发病人群发病人群(rnqn)(rnqn)在在40-80岁，无性别差异，有研究岁，无性别差异，有研究报告男性多于女性。报告男性多于女性。l食道到肛管均可发生食道到肛管均可发生,甚至网膜、系膜、腹膜后甚至网膜、系膜、腹膜后第四页，共四十五页。GISTGIST发病发病(f bng)(f bng)部位部位6070%2030%5%5%第五页，共四十五页。GISTGIST临床表现临床表现l症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关 l最常见的临床症状是黏膜溃疡出血，贫血。最常见的临床症状是黏膜溃疡出血，贫血l50%-70%的患者腹部的患者腹部(f b)(f b)可触及包块可触及包块 l少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸梗阻及阻塞性黄疸、吞咽困难吞咽困难第六页，共四十五页。病理学特点病理学特点(tdin)大体形大体形态态l肿瘤大小不一肿瘤大小不一l形态多样形态多样l大多数肿瘤呈膨胀大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，生长，边界清楚，质硬易碎；切面鱼质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中肉状，灰红色，中心可有出血心可有出血(ch xi)、坏死、囊性变等继坏死、囊性变等继发性改变发性改变第七页，共四十五页。病理学特点病理学特点组织组织(zzh)病理病理梭形细胞梭形细胞(xbo)上皮样细胞上皮样细胞(xbo)CD117第八页，共四十五页。lGISTs免疫组化研究表明免疫组化研究表明CD117（c-KIT）和和CD34为其重要标志物为其重要标志物 lGISTs也可有肌源性或神经源性标记也可有肌源性或神经源性标记(bioj)物物的表达，如的表达，如2SMA、desim、S100等。等。但阳性率低，且多为局灶阳性。但阳性率低，且多为局灶阳性。病理学特点病理学特点(tdin)免疫组化第九页，共四十五页。诊诊 断断l临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜lCT或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤瘤lGISTs的确诊的确诊(quzhn)最终需病理切片及免疫组最终需病理切片及免疫组化的结果化的结果第十页，共四十五页。钡餐钡餐(bicn)内镜内镜第十一页，共四十五页。超声内镜超声内镜第十二页，共四十五页。平平扫扫:肿瘤多呈向腔内、肿瘤多呈向腔内、腔外或同时腔外或同时(tngsh)(tngsh)向腔内向腔内外突出的圆形或类圆形软外突出的圆形或类圆形软组织肿块组织肿块,少数呈不规则少数呈不规则形或分叶状。可出现大小形或分叶状。可出现大小不等、形态不一的坏死、不等、形态不一的坏死、囊变的低密度灶囊变的低密度灶,或肿块或肿块周边密度均匀周边密度均匀,中心坏死中心坏死囊变及出血囊变及出血。CT扫描somio)第十三页，共四十五页。增强增强:多呈中等或明显强化。有坏死、多呈中等或明显强化。有坏死、囊变者囊变者,常表现肿瘤周边实体部分强常表现肿瘤周边实体部分强化明显。向腔外突出的肿块部分可化明显。向腔外突出的肿块部分可见强化明显、完整的粘膜见强化明显、完整的粘膜(zhn m)面。面。恶性者恶性者,常可见周围器官或组织受侵常可见周围器官或组织受侵的表现的表现,及肝脏的转移灶和或淋巴结及肝脏的转移灶和或淋巴结的转移。的转移。第十四页，共四十五页。第十五页，共四十五页。PET扫描(somio)显示复发性GIST对伊马替尼治疗的反应。第十六页，共四十五页。术前不主张术前不主张(zhzhng)活检活检lGIST有脆性，活检时理论上可破裂、肿瘤细有脆性，活检时理论上可破裂、肿瘤细胞可扩散。胞可扩散。l肿瘤血管丰富，活检可导致瘤内出血。肿瘤血管丰富，活检可导致瘤内出血。l最重要的原因也许在于最重要的原因也许在于(ziy)，病理科医师无，病理科医师无法通过细针抽吸活检来确诊法通过细针抽吸活检来确诊 GIST，尤其是当，尤其是当采样部位坏死时。采样部位坏死时。第十七页，共四十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断 CD117CD34SMAS-100GIST胃肠道平滑肌瘤/肉瘤 胃肠道 神经鞘瘤胃肠道自主神经瘤 第十八页，共四十五页。GIST的良恶性(xng)l按按LewinLewin等的标准等的标准GISTGIST的良恶性可分为三类的良恶性可分为三类(sn li)(sn li)：l （1 1）恶性，组织学证实的转移，或浸润到邻近脏器；）恶性，组织学证实的转移，或浸润到邻近脏器；l （2 2）潜在恶性，具备以下任一指标者：胃部肿瘤）潜在恶性，具备以下任一指标者：胃部肿瘤5.5 5.5 cmcm，肠道肿瘤，肠道肿瘤4 cm4 cm；核分裂象胃部肿瘤；核分裂象胃部肿瘤5/50 HPF5/50 HPF，肠，肠道肿瘤道肿瘤1/50 HPF1/50 HPF；有肿瘤坏死；核异型性明显；细胞丰；有肿瘤坏死；核异型性明显；细胞丰富；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。富；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。l （3 3）不具备上述指标者为良性。据统计，确诊时）不具备上述指标者为良性。据统计，确诊时GISTGIST中中10%-30%10%-30%属于恶性，潜在恶性占属于恶性，潜在恶性占70%-90%70%-90%。潜在恶性随着时潜在恶性随着时间的推移转变成恶性。间的推移转变成恶性。所以，所以，没有没有GISTGIST是真正良性的，低度恶性是真正良性的，低度恶性和高度恶性更为确切和高度恶性更为确切第十九页，共四十五页。GIST分化分化(fnhu)及良恶性及良恶性l核分裂相是分化程度主要(zhyo)的标准：10/10HPF低分化，1-5/10HPF高分化，510/HPF中分化第二十页，共四十五页。GISTsGISTs恶性恶性(xng)(xng)程度判程度判断断 恶性程度恶性程度 肿瘤大小（最大肿瘤大小（最大,cm,cm）核分裂数核分裂数/50HPF/50HPF 低度低度 胃胃 5 5 小肠小肠 2 2 中度中度 胃胃 510 5 小肠小肠 25 5 高度高度 胃胃 10 5 小肠小肠 5 5 第二十一页，共四十五页。GISTGIST播散播散(b sn)(b sn)转移转移l大肿块直接浸润周围组织器官大肿块直接浸润周围组织器官l极少发生淋巴结转移极少发生淋巴结转移 l腹腔种植腹腔种植(zhngzh)(zhngzh)l血行转移血行转移-肝脏肝脏最常见，其次为肺、骨最常见，其次为肺、骨 第二十二页，共四十五页手术手术(shush)治疗治疗l主要治疗手段l良性GIST行局部切除(qich)，消化道重建l但是，没有真正意义的良性l不能确定的恶性潜能 l术后严密随访第二十三页，共四十五页。手术手术(shush)治疗原则治疗原则l无瘤操作，整块切除无瘤操作，整块切除l彻底切除肉眼肿瘤和彻底切除肉眼肿瘤和周周围围2cm2cm周周围围正常正常组织组织根治性切除根治性切除l不作联合脏器切除不作联合脏器切除l不作淋巴结清扫不作淋巴结清扫l术术后复后复发转发转移移(zhuny)(zhuny)应应争取行根治性再次手争取行根治性再次手术术第二十四页，共四十五页。完全切除是GIST外科(wik)治疗的关键l完全切除的完全切除的GISTGIST患者术后中位生存时间和患者术后中位生存时间和5 5年生存率远远年生存率远远优于不完全切除者。优于不完全切除者。l20042004年年ESMO(European Society of Medical Oncology)ESMO(European Society of Medical Oncology)GISTGIST国际研讨会对手术切除范围的建议为：国际研讨会对手术切除范围的建议为：以切缘阴性的肿以切缘阴性的肿瘤完整切除为外科治疗的标准瘤完整切除为外科治疗的标准：局限的胃和小肠原发：局限的胃和小肠原发GISTGIST行胃楔行胃楔形切除及肠部分切除；食管、十二指肠和直肠原发形切除及肠部分切除；食管、十二指肠和直肠原发GISTGIST病灶楔病灶楔形切缘困难，可考虑扩大切除；网膜或肠系膜的形切缘困难，可考虑扩大切除；网膜或肠系膜的GIsTGIsT病灶应将病灶应将可见病灶整块切除；对于可见病灶整块切除；对于(duy)(duy)手术切缘阳性的病例应选择性地手术切缘阳性的病例应选择性地考虑再次手术切除考虑再次手术切除。第二十五页，共四十五页。术术 式式l位于贲门或幽门的胃间质瘤行楔形切除有可能造成梗阻，行胃部位于贲门或幽门的胃间质瘤行楔形切除有可能造成梗阻，行胃部分切除甚至全胃切除分切除甚至全胃切除l十二指十二指肠肠的的肿肿瘤瘤局部切除，由于局部复发治疗困难，高度局部切除由于局部复发治疗困难，高度恶性倾向恶性倾向(qngxing)(qngxing)或年龄较小的十二指肠或年龄较小的十二指肠 GIST GIST患者可考虑患者可考虑行行WhippleWhipple手术手术l小肠、结肠间质瘤行肠切除肠吻合小肠、结肠间质瘤行肠切除肠吻合l直肠直肠 GIST GIST主张对肿瘤较大、且有恶性生物学行为表现的主张对肿瘤较大、且有恶性生物学行为表现的患者采用经腹前切除或腹会阴联合切除术患者采用经腹前切除或腹会阴联合切除术。第二十六页，共四十五页。合理选用(xunyng)腹腔镜微创治疗GISTlESMOESMO意见：认为腹腔镜手术造成肿瘤破裂和腹腔种意见：认为腹腔镜手术造成肿瘤破裂和腹腔种植的风险高于开腹，建议一般不选择植的风险高于开腹，建议一般不选择(xunz)(xunz)使用：仅使用：仅在直径小于或等于在直径小于或等于2cm2cm，腔内生长的肿瘤选择，腔内生长的肿瘤选择(xunz)(xunz)应用腹腔镜手术应用腹腔镜手术。第二十七页，共四十五页。降低(jingd)术后复发率的重要环节是无瘤原则l假包膜的破裂不但可能导致出血、还会很大程假包膜的破裂不但可能导致出血、还会很大程度上增加肿瘤度上增加肿瘤(zhngli)(zhngli)腹腔播散的机会。术中的腹腔播散的机会。术中的重要环节就是在假包膜不受损的情况下完整切重要环节就是在假包膜不受损的情况下完整切除肿瘤除肿瘤(zhngli)(zhngli)。l最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的整块切除。故当瘤体与周围分正常组织在内的整块切除。故当瘤体与周围组织粘连或已穿透浆膜侵及邻近器官时，如果组织粘连或已穿透浆膜侵及邻近器官时，如果联合多脏器切除能避免肿瘤的破裂，减少肿瘤联合多脏器切除能避免肿瘤的破裂，减少肿瘤种植种植和术后复发的概率，应将粘连的邻近脏器和术后复发的概率，应将粘连的邻近脏器一起切除以保证肿瘤的完整性。一起切除以保证肿瘤的完整性。第二十八页，共四十五页。常规(chnggu)不进行周围淋巴结清扫l目前的研究结果显示，目前的研究结果显示，GIST的转移方式与腺的转移方式与腺癌具有明显的不同，以腹腔种植和血行转移癌具有明显的不同，以腹腔种植和血行转移为主为主。因此，不主张常规进行周围因此，不主张常规进行周围(zhuwi)淋巴淋巴结清扫。结清扫。第二十九页，共四十五页。辅助辅助(fzh)放、放、化疗化疗l辅助性放疗只对胃或直肠辅助性放疗只对胃或直肠GIST手术切缘手术切缘阳性者进行阳性者进行(jnxng)(jnxng)放疗放疗l姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照射射l常规化疗的效果差常规化疗的效果差l化疗药物的单药有效率都化疗药物的单药有效率都10%辅助放、化疗辅助放、化疗(hu lio)作用甚作用甚微微第三十页，共四十五页。腹腔灌注(gunzh)化疗l腹膜有复发腹膜有复发(f f)(f f)转移进行腹腔灌注化疗转移进行腹腔灌注化疗l化疗药物可选用阿霉素和顺铂化疗药物可选用阿霉素和顺铂第三十一页，共四十五页。介入介入(jir)治疗治疗lGIST是富血管肿瘤是富血管肿瘤，肝转移瘤进行肝转移瘤进行(jnxng)(jnxng)肝动脉栓塞术或肝动脉栓塞化疗术肝动脉栓塞术或肝动脉栓塞化疗术(TACE)第三十二页，共四十五页。常规常规(chnggu)治疗治疗总结总结l治疗模式主要依赖于手术治疗模式主要依赖于手术l术后难免术后难免(nnmin)(nnmin)复发，复发，85%85%l化疗有效率化疗有效率5%5%l放疗有效率放疗有效率5%600 600 mg/mg/日时，副作用增加日时，副作用增加 第三十七页，共四十五页。格列卫耐药问题格列卫耐药问题(wnt)日益突出日益突出 机制：机制：1.存在检测不到的存在检测不到的KIT亚型存在；亚型存在；2.2.化学修饰使其失效或减效化学修饰使其失效或减效 3.酪氨酸酪氨酸ATP位点的突变，不能与格列卫结合位点的突变，不能与格列卫结合(jih)(jih)4.4.酪氨酸激酶产物增加，需要增加剂量酪氨酸激酶产物增加，需要增加剂量 第三十八页，共四十五页。GIST治疗(zhlio)展望l化疗药物化疗药物(yow)(yow)、三氧化二砷及肿瘤血管、三氧化二砷及肿瘤血管生成抑制剂等与格列卫联合用于生成抑制剂等与格列卫联合用于GIST lVEGF单抗单抗Bevacizumab (重组人血管内皮细胞生长因子重组人血管内皮细胞生长因子)l泛素泛素-蛋白体通路抑制剂（蛋白体通路抑制剂（caspase抑抑制剂）制剂）PS-341 l新型激酶抑制剂新型激酶抑制剂AG957、AG490、Adaphostin 第三十九页，共四十五页。GISTGIST预后预后(yhu)(yhu)相关因相关因素素l肿瘤大小是生存率的显著独立预后因素。肿瘤大小是生存率的显著独立预后因素。l有丝分裂数和肿瘤部位也是有丝分裂数和肿瘤部位也是 GIST 患者预后的患者预后的预测因素。预测因素。胃胃GIST 的侵袭性不及的侵袭性不及(bj)其他部位。其他部位。肿瘤肿瘤 5cm、有丝分裂数、有丝分裂数 5个个/50HPF的胃的胃GIST与有丝分裂数类似的其他部位与有丝分裂数类似的其他部位GIST 相比，相比，其恶性程度低其恶性程度低 2%，而其他部位，而其他部位 GIST 的恶性的恶性程度较高。程度较高。第四十页，共四十五页。lKIT突变存在与否和突变类型也可影响预后。突变存在与否和突变类型也可影响预后。外显子外显子 11缺失缺失/插入突变的患者中，原发肿瘤切除后复发较插入突变的患者中，原发肿瘤切除后复发较为常见。为常见。l肿瘤在切除前或切除过程中破裂预示转归不佳，并增加腹肿瘤在切除前或切除过程中破裂预示转归不佳，并增加腹膜复发。肿瘤切除的完整程度和肿瘤大小也与生存率相关膜复发。肿瘤切除的完整程度和肿瘤大小也与生存率相关(xinggun)。l术后术后5年生存率年生存率50%-65%，男性，男性49%，女性，女性74%l已有转移或不能手术的患者，中位生存期仅有已有转移或不能手术的患者，中位生存期仅有10-20月，月，5年生存率年生存率35%l术后术后85%的患者最终会复发、转移的患者最终会复发、转移GISTGIST预后预后(yhu)(yhu)相关因素相关因素第四十一页，共四十五页。原发局部原发局部(jb)疾病疾病 可切除可切除 手术手术(shush)术后给予术后给予(jy)伊马替尼伊马替尼 无法切除或需要扩大手无法切除或需要扩大手术方能切除或存在器官术方能切除或存在器官功能障碍的危险功能障碍的危险伊马替尼伊马替尼 仍无法切除仍无法切除伊马替尼伊马替尼 若有微转移疾病，若有微转移疾病，可考虑切除原发可考虑切除原发灶，尤其是有症灶，尤其是有症状时状时复发或转移性疾病复发或转移性疾病 缓解缓解/疾病稳定疾病稳定 局灶进展 弥漫性进展手术手术肝动脉栓塞术肝动脉栓塞术射频消融术射频消融术舒尼替尼其它新药继续使用伊马替尼 GIST GIST的治疗规程的治疗规程第四十二页，共四十五页。GIST总结总结(zngji)l由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，最常见成，最常见消化道间叶性肿瘤消化道间叶性肿瘤l免疫组化过表达免疫组化过表达c-KITc-KIT（CD117CD117）和）和CD34 CD34 l对放疗和化疗均不敏感，主要对放疗和化疗均不敏感，主要(zhyo)(zhyo)依赖依赖手术治疗手术治疗 l分子靶向治疗效果肯定分子靶向治疗效果肯定l术后术后85%85%的患者最终会复发、转移的患者最终会复发、转移,5,5年年生存率为生存率为50%-65%50%-65%第四十三页，共四十五页。谢谢谢谢(xi xie)！第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结胃 肠 间 质 瘤。平扫:肿瘤(zhngli)多呈向腔内、腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织肿块,少数呈不规则形或分叶状。GIST有脆性，活检时理论上可破裂、肿瘤(zhngli)细胞可扩散。网膜或肠系膜的GIsT病灶应将可见病灶整块切除。辅助性放疗只对胃或直肠GIST手术切缘阳性者进行放疗。姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照射。GIST是富血管肿瘤(zhngli)，肝转移瘤进行肝动脉栓塞术或肝动脉栓塞化疗术(TACE)。谢谢第四十五页，共四十五页。