第二十三章-利尿药和脱水药.ppt

第二十三章 利尿药和脱水(tu shu)药Diuretics and Dehydrant agents2023/9/25 周一1第一页，共五十四页。第一节第一节 利尿药利尿药 Diuretics Diuretics利尿药：利尿药：能作用于肾脏(shnzng)，增加电解质及水分的排出，使尿量增多的药物.作用机制作用机制:离子转运抑制剂应用应用:消除水肿;高血压;尿崩症;高钙血症等的治疗.作用环节作用环节:肾小管与集合管的重吸收2023/9/25 周一2第二页，共五十四页。常用常用(chn yn)(chn yn)利尿药分类利尿药分类:按它们的效能和作用部位分为按它们的效能和作用部位分为:1.1.高效能利尿药高效能利尿药 ：主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大，如质部，利尿作用强大，如呋呋塞米塞米、依他尼酸、利尿酸、布、依他尼酸、利尿酸、布美他尼等。美他尼等。2.2.中效能利尿药：中效能利尿药：主要作用于远曲小管近端，利尿效能中等，主要作用于远曲小管近端，利尿效能中等，如如噻噻嗪类嗪类、氯噻酮等。、氯噻酮等。3.3.低效能利尿药低效能利尿药 ：主要作用于远曲小管和集合主要作用于远曲小管和集合(jh)(jh)管，利管，利尿作用弱于上述两类。如尿作用弱于上述两类。如螺内酯螺内酯、氨苯蝶啶氨苯蝶啶、阿米洛利等以、阿米洛利等以及作用于近曲小管的碳酰酐酶抑制药，如乙酰唑胺等。及作用于近曲小管的碳酰酐酶抑制药，如乙酰唑胺等。2023/9/25 周一3第三页，共五十四页。一、利尿药作用一、利尿药作用(zuyng)(zuyng)的生理学基础的生理学基础尿的生成和排出尿的生成和排出(pi ch)(pi ch)：肾小球滤过肾小球滤过;肾小管和集合管的重吸收及分泌肾小管和集合管的重吸收及分泌肾小球滤过液肾小球滤过液(原尿原尿)约约180L/180L/每天每天,尿量尿量1 12L.2L.功能作用：功能作用：排出代谢终产物及进入体内的异物排出代谢终产物及进入体内的异物调节细胞外液量和渗透压调节细胞外液量和渗透压维持电解质平衡维持电解质平衡2023/9/25 周一4第四页，共五十四页。2023/9/25 周一5第五页，共五十四页。（一）（一）肾小球肾小球经肾小球滤过而形成的原尿，约经肾小球滤过而形成的原尿，约99%99%在肾小管被重吸在肾小管被重吸收。有些药物如收。有些药物如强心苷强心苷、氨茶碱氨茶碱、多巴胺多巴胺等，可以等，可以通过加强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流通过加强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率，使原尿生成增加，但由于量和肾小球滤过率，使原尿生成增加，但由于(yuy)(yuy)肾脏存在球管平衡的调节机制，终尿量并肾脏存在球管平衡的调节机制，终尿量并不能明显增多，利尿作用很弱，仅在特定情况下不能明显增多，利尿作用很弱，仅在特定情况下显示弱的利尿作用。显示弱的利尿作用。2023/9/25 周一6第六页，共五十四页。H+HCO3-H2CO3CO2+H2ONa+乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂HCO3-+H+H2CO3H2O+CO2Na+Na+BloodLumenHCO3-CACACA:Carbonicanhydrase肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞CO2（二）肾小管（二）肾小管1.近曲小管近曲小管重吸收：重吸收：NaHCO3：85%；NaCl：40；H2O：60%；Glucose、aa：100%K+2023/9/25 周一7第七页，共五十四页。吸收机制：吸收机制：NaNa+通过腔膜侧进入胞内通过腔膜侧进入胞内NaNa+-H-H+反向转运系统与反向转运系统与H H+按按1111进行交换而进入细胞进行交换而进入细胞内内 H H+的产生来自的产生来自H H2 2O O与与COCO2 2所生成的所生成的H H2 2COCO3 3，这一反应，这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后H H2 2COCO3 3再解离成再解离成H H+和和HCOHCO3 3-，H H+将将NaNa+换入细胞内，然后由换入细胞内，然后由NaNa+泵将泵将NaNa+送至组织间液通过基底膜离开细胞：能量送至组织间液通过基底膜离开细胞：能量(nngling)(nngling)来源：钠来源：钠泵泵(K(K+-Na-Na+-ATPase)-ATPase)驱动，驱动，2023/9/25 周一8第八页，共五十四页。2.2.髓袢降支细段髓袢降支细段只吸收水。由于此段髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收。水通道功能的异常(ychng)与某些疾病相关，如肾源性尿崩症的发病与AQP2型水通道(主要分布于集合管上皮细胞）的异常有关。2023/9/25 周一9第九页，共五十四页。间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞(xbo)K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿速尿v肾的稀释肾的稀释(xsh)功能功能v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP3.髓袢升支粗段髓袢升支粗段roximalconvolutedtubuleCl-K+2023/9/25 周一10第十页，共五十四页。重吸收原尿中约重吸收原尿中约重吸收原尿中约重吸收原尿中约35%35%35%35%的的的的NaNaNaNa+，而不伴有水的再吸收。是高，而不伴有水的再吸收。是高，而不伴有水的再吸收。是高，而不伴有水的再吸收。是高效利尿药的重要作用部位效利尿药的重要作用部位效利尿药的重要作用部位效利尿药的重要作用部位(bwi)(bwi)(bwi)(bwi)K K+-Na-Na-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运(co-transport)(co-transport)系统：将系统：将2 2个个ClCl-，一个，一个，一个，一个NaNaNaNa+和一个和一个和一个和一个K K K K+同向转运到细胞内。同向转运到细胞内。同向转运到细胞内。同向转运到细胞内。转运动力：动力来自间液侧转运动力：动力来自间液侧转运动力：动力来自间液侧转运动力：动力来自间液侧K K K K+、NaNaNaNa+-ATP-ATP-ATP-ATP酶对胞内酶对胞内酶对胞内酶对胞内NaNaNaNa+的的的的泵出作用，即共同转运的能量来自泵出作用，即共同转运的能量来自泵出作用，即共同转运的能量来自泵出作用，即共同转运的能量来自NaNaNaNa+浓度差的势能，进浓度差的势能，进入胞内的入胞内的ClCl-，通过间液侧离开细胞，通过间液侧离开细胞，通过间液侧离开细胞，通过间液侧离开细胞，K K K K+则沿着腔膜侧的则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成钾通道进入小管腔内，形成K K+的再循环的再循环。3.3.髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段2023/9/25 周一11第十一页，共五十四页。2030508030406090100100逆流逆流(nli)交换模式图交换模式图H2OH2OH2OH2ONa+H2ONaClNaClNaClNa+2Cl-K+皮质皮质(pzh)内髓内髓外髓外髓H2ONaCl尿素尿素(nios)尿素尿素尿素尿素尿尿素素浓缩浓缩浓缩浓缩稀释稀释逆流倍增2023/9/25 周一12第十二页，共五十四页。稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaClNaClNaClNaCl的再吸收，小的再吸收，小的再吸收，小的再吸收，小管液由肾乳头管液由肾乳头管液由肾乳头管液由肾乳头(rtu)(rtu)(rtu)(rtu)部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水低渗，进而形成无溶质的净水低渗，进而形成无溶质的净水低渗，进而形成无溶质的净水(free water,C(free water,C(free water,C(free water,CH2OH2OH2OH2O)。肾髓质高渗：肾髓质高渗：肾髓质高渗：肾髓质高渗：NaClNaClNaClNaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。透压梯度的髓质高渗区。透压梯度的髓质高渗区。透压梯度的髓质高渗区。浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收。水被再吸收回去、称净水的再吸收。水被再吸收回去、称净水的再吸收。水被再吸收回去、称净水的再吸收。2023/9/25 周一13第十三页，共五十四页。间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞(xbo)2Cl-Na+Na+Cl-K+Thiazides(中效中效)ATP重吸收：重吸收：Na+、Cl-:10%；分泌；分泌:K+、H+*吸收吸收(xshu)与分泌受机体平衡状况调节与分泌受机体平衡状况调节Ca2+Na+Ca2+K+K+4.远曲小管远曲小管Distalconvolutedtubule2023/9/25 周一14第十四页，共五十四页。5.5.集合集合(jh)(jh)管管重吸收重吸收NaClNaCl ：2%2%5%5%，NaNa+-H-H+交换：交换：H H+和氨结合和氨结合K K+NaNa+交换，交换，这是在醛固酮调节这是在醛固酮调节(tioji)(tioji)(tioji)(tioji)下下进行的。进行的。保钾利尿药螺内酯、氨苯蝶啶保钾利尿药螺内酯、氨苯蝶啶2023/9/25 周一15第十五页，共五十四页。2023/9/25 周一16第十六页，共五十四页。NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质皮质(pzh)部部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素(js)ADH:抗利尿激素抗利尿激素H2O5Na+213浓缩浓缩(nnsu)稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位2023/9/25 周一17第十七页，共五十四页。2023/9/25 周一18第十八页，共五十四页。二、常用二、常用(chn yn)(chn yn)利尿药利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药(袢利尿药袢利尿药)主要作用于髓袢升支粗段，选择性的抑制主要作用于髓袢升支粗段，选择性的抑制(yzh)(yzh)NaClNaCl的重吸收的重吸收 。常用药物有呋塞米常用药物有呋塞米(furosemide(furosemide，速尿速尿)，依，依他尼酸他尼酸 (ethacrynic acid(ethacrynic acid），利尿酸，利尿酸)，布美，布美他尼他尼(bumetanide)(bumetanide)，托拉塞米（托拉塞米（torsemide)torsemide)2023/9/25 周一19第十九页，共五十四页。袢利尿药袢利尿药【药理作用】利尿作用利尿作用迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂能使能使Na+的重吸收由的重吸收由99.499.4下降为下降为70708080，持续给药可，持续给药可使成人使成人24h24h内排尿内排尿(pi nio)(pi nio)505060L60L机制：机制：主要抑制髓袢升支粗段主要抑制髓袢升支粗段主要抑制髓袢升支粗段主要抑制髓袢升支粗段K K K K+-Na-Na-Na-Na+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-同向转运系统，同向转运系统，同向转运系统，同向转运系统，妨碍妨碍妨碍妨碍NaClNaClNaClNaCl的重吸收，抑制尿的稀释功能和浓缩功能。的重吸收，抑制尿的稀释功能和浓缩功能。的重吸收，抑制尿的稀释功能和浓缩功能。的重吸收，抑制尿的稀释功能和浓缩功能。袢袢利尿药可以使尿中利尿药可以使尿中NaNa+、K+K+、ClCl-、MgMg2+2+、CaCa2+2+排出增多，大排出增多，大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酰酐酶活性，使剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酰酐酶活性，使HC0HC03 3-排出增加。排出增加。2023/9/25 周一20第二十页，共五十四页。袢利尿药袢利尿药【药理作用】促进肾脏促进肾脏PGsPGs合成合成(hchng)(hchng)。吲哚美辛通过抑制。吲哚美辛通过抑制COXCOX而减少肾脏而减少肾脏PGsPGs合成合成(hchng)(hchng)，干扰利尿药的作用，干扰利尿药的作用，肾病综合征和肝硬化，干扰作用更为明显。肾病综合征和肝硬化，干扰作用更为明显。对心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增对心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血血。呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。流分布。与前列腺素的合成有关。与前列腺素的合成有关。2023/9/25 周一21第二十一页，共五十四页。袢利尿药袢利尿药【体内体内(t ni)(t ni)过程过程】本类药物能被迅速吸收本类药物能被迅速吸收(xshu)(xshu)，呋塞米在呋塞米在口服口服3O min3O min内，内，iv iv 5min5min后后生效，维持生效，维持2 23h3h。主要通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制主要通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过，随尿以原形排出。排泌或肾小球滤过，随尿以原形排出。T T1/21/2的长短受肾功能影响，正常为的长短受肾功能影响，正常为lhlh左右，左右，肾功能不全时可延长至肾功能不全时可延长至1010h h。2023/9/25 周一22第二十二页，共五十四页。袢利尿药袢利尿药【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】1.1.急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：扩张容量血管，减少回心血量，在利尿扩张容量血管，减少回心血量，在利尿之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也有利于消除也有利于消除(xioch)(xioch)脑水肿，对脑水肿合并心衰者尤为适用。脑水肿，对脑水肿合并心衰者尤为适用。2.2.其他严重水肿：其他严重水肿：用于其他利尿药无效的严重水肿病人。用于其他利尿药无效的严重水肿病人。3.3.急慢性急慢性肾功能衰竭：肾功能衰竭：扩血管增加肾血流量，利尿冲洗肾小扩血管增加肾血流量，利尿冲洗肾小管，管，4.4.高钙血症：高钙血症：5.5.加速毒物的排泄，加速毒物的排泄，配合输液配合输液2023/9/25 周一23第二十三页，共五十四页。1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱低血容量低血容量低血钾低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿(l(l nio)nio)药可避免或减少低血钾的发生。药可避免或减少低血钾的发生。低血钠低血钠低氯碱血症等。低氯碱血症等。注意纠正低血注意纠正低血MgMg2+2+袢利尿药袢利尿药【不良反应不良反应】2023/9/25 周一24第二十四页，共五十四页。2.2.胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。可出现胃肠出血。3.3.耳毒性：耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴(ln b)(ln b)电解质成分改变，如电解质成分改变，如Na+Na+、Cl-Cl-浓度的升高等可能与浓度的升高等可能与耳毒有关，耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。耳毒有关，耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。4.4.高尿酸血症：高尿酸血症：原因：原因：血容量降低，细胞外液容积减少，血容量降低，细胞外液容积减少，重吸收增加；竞争性分泌抑制。重吸收增加；竞争性分泌抑制。5.5.其他其他 偶有皮疹、骨髓抑制。偶有皮疹、骨髓抑制。2023/9/25 周一25第二十五页，共五十四页。氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强等可增强(zngqing)(zngqing)高效利尿药的耳毒作用，应高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。避免合用。非甾体抗炎药非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排们的排Na+作用，尤其在血容量降低时。作用，尤其在血容量降低时。华法林、氯贝特等华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。的结合部位，而增加药物的毒性。【药物【药物(yow)(yow)相互作用】相互作用】2023/9/25 周一26第二十六页，共五十四页。托拉塞米托拉塞米(Torasemide)用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿(shuzhng)及尿崩症等。及尿崩症等。特点：特点：属于髓袢利尿药，利尿作用强大。属于髓袢利尿药，利尿作用强大。具有保钾的特点。具有保钾的特点。2023/9/25 周一27第二十七页，共五十四页。2023/9/25 周一28第二十八页，共五十四页。噻嗪类噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似利尿药基本结构相似(xins)。利尿药作用从弱到强的顺序依次为：利尿药作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。吲哒帕胺（吲哒帕胺（indapamide）、）、氯噻酮氯噻酮(chlortalidon)、美托拉、美托拉宗（宗（metolazone）、喹乙宗（）、喹乙宗（quinethazone）无噻嗪环结构，但）无噻嗪环结构，但其药理作用相似其药理作用相似噻嗪类药物的效能相同。噻嗪类药物的效能相同。(二二)中效能中效能(xionng)利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类Thiazides2023/9/25 周一29第二十九页，共五十四页。2023/9/25 周一30第三十页，共五十四页。药物每日口服剂量(mg)药理特性(与氢氯噻嗪比较)氢氯噻嗪50100本类药的原形药物吲哒帕胺2.510利尿强度相等，对碳酸酐酶抑制作用强氯噻酮50100利尿作用相等，作用持久，对K+影响小美托拉宗2.510利尿作用强，作用持久喹乙宗50100与美托拉宗相似常用的中效能(xionng)利尿药剂量和药理特性比较2023/9/25 周一31第三十一页，共五十四页。1.1.利尿作用利尿作用 中等中等(zhngdng)(zhngdng)强度利尿强度利尿 机制：作用于髓袢升枝粗段皮质部机制：作用于髓袢升枝粗段皮质部(远曲小管开始远曲小管开始部位部位)干扰干扰NaNa+、ClCl-共同转运系统，减少共同转运系统，减少NaClNaCl的重的重吸收。同时伴有吸收。同时伴有K K+的丢失。的丢失。特点：温和而持久特点：温和而持久;长期应用可致低血长期应用可致低血K K+;减少尿减少尿CaCa2+2+排出排出 对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H H+-Na-Na+交换，交换，略增加略增加HCOHCO3 3-的排泄。的排泄。【药理作用】【药理作用】2023/9/25 周一32第三十二页，共五十四页。2.2.降压作用：降压作用：用药早期通过利尿、血容量用药早期通过利尿、血容量(rngling)(rngling)减少而降压，长期用药则通过扩张外减少而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用周血管而产生降压作用 3.3.抗尿崩症抗尿崩症 减少饮水减少饮水抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管细远曲小管和集合管细胞内胞内cAMP 远曲小管对水的通透性远曲小管对水的通透性 NaCl的排出的排出,造成负盐平衡造成负盐平衡血浆渗透压血浆渗透压 减轻口渴干和减少饮水量减轻口渴干和减少饮水量胞外容量和胞外容量和尿量尿量 2023/9/25 周一33第三十三页，共五十四页。尿崩症尿崩症:内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍下丘脑下丘脑-垂体受损垂体受损-抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)分泌减少分泌减少或缺乏或缺乏(quf)-肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对ADH的敏的敏感性降低感性降低(即肾源性尿崩症即肾源性尿崩症)2023/9/25 周一34第三十四页，共五十四页。口服吸收良好，吸收率口服吸收良好，吸收率80%80%。（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有30%30%35%,35%,稍差），稍差），在体内不被代谢在体内不被代谢排泄排泄 肾小球滤过肾小球滤过(l u)(l u)及近曲小管分泌及近曲小管分泌 少量由胆汁排泄。少量由胆汁排泄。【体内【体内(t ni)(t ni)过程】过程】2023/9/25 周一35第三十五页，共五十四页。【临床【临床(ln chun)(ln chun)应用】应用】1.1.水肿水肿:1)1)轻轻,中度中度(zhn d)(zhn d)心脏性水肿，注意强心苷中毒。心脏性水肿，注意强心苷中毒。2)2)肾性水肿：肾性水肿：3)3)肝硬化腹水：与螺内酯合用。应注意补肝硬化腹水：与螺内酯合用。应注意补K+K+2.2.高血压病：高血压病：3.3.尿崩症：尿崩症：4.4.特发性高尿钙伴有尿结石者。特发性高尿钙伴有尿结石者。2023/9/25 周一36第三十六页，共五十四页。【不良反应及防治【不良反应及防治(fngzh)(fngzh)】1.1.电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯低血钾、低血镁、低氯碱血症等。碱血症等。2.2.高尿酸血症及血尿素氮增高高尿酸血症及血尿素氮增高 与尿酸竞与尿酸竞争争(jngzhng)(jngzhng)同一分泌机制，使尿酸排出减同一分泌机制，使尿酸排出减少。少。3.3.抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用;糖尿糖尿病者慎用。病者慎用。增加血脂及低密度脂蛋白、增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量胆固醇量4.4.过敏反应。过敏反应。2023/9/25 周一37第三十七页，共五十四页。留钾利尿药留钾利尿药 螺内酯螺内酯(spironolactone)(spironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)(triamterene)阿米洛利阿米洛利(amiloride(amiloride）碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制(yzh)(yzh)药药 乙酰唑胺乙酰唑胺（acetazolamideacetazolamide）(三三)低效利尿药低效利尿药2023/9/25 周一38第三十八页，共五十四页。【作用与用途】【作用与用途】利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。机制：结构与醛固酮相似机制：结构与醛固酮相似(xin s)(xin s)，螺内酯可与醛固，螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯能抑制酯能抑制Na+-K+Na+-K+交换，减少交换，减少Na+Na+的再吸收和钾的分泌，的再吸收和钾的分泌，表现出排表现出排Na+Na+留留K+K+作用。作用。用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾预防低血钾螺内酯螺内酯(spironolactone)(spironolactone)2023/9/25 周一39第三十九页，共五十四页。抗醛固酮利尿药抗醛固酮利尿药(Antisterone)螺内酯螺内酯(排钠留钾)醛固酮醛固酮醛固酮：作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮醛固酮：作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮-受体受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异复合物，然后移入胞核，并诱导特异(ty)(ty)mRNAmRNA的形成，后者促进的形成，后者促进一种能调控管腔膜对一种能调控管腔膜对Na+Na+、K+K+通透性的蛋白质的合成等。通透性的蛋白质的合成等。2023/9/25 周一40第四十页，共五十四页。久用可引起高血钾，尤当肾功能不良久用可引起高血钾，尤当肾功能不良(bling)时，肾功能不良时，肾功能不良(bling)者禁用。者禁用。性激素样副作用。性激素样副作用。【不良反应】【不良反应】2023/9/25 周一41第四十一页，共五十四页。二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。【作用和用途】【作用和用途】作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞NaNa+通道而减少通道而减少NaNa+的的再吸收，抑制再吸收，抑制K+-Na+K+-Na+交换，排钠增加利尿。交换，排钠增加利尿。K K+排泄减少。排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用单用效果差，与噻嗪类合用(hyng)(hyng)。【不良反应】【不良反应】长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬化病人氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)(triamterene)、阿米洛利阿米洛利(amiloride)(amiloride)2023/9/25 周一42第四十二页，共五十四页。碳酸酐酶碳酸酐酶:分布分布(fnb)(fnb):眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等.乙酰唑胺乙酰唑胺:抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性2023/9/25 周一43第四十三页，共五十四页。VolumeofurineCa+excretionK+excretionNa+excretion乙酰唑胺乙酰唑胺Acetazolamide袢利尿药袢利尿药LoopDiuretics噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药Thiazidediuretics留钾利尿药留钾利尿药K+-SparingdiureticsSummaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugsDecreaseIncreasedDecreasedIncrease2023/9/25 周一44第四十四页，共五十四页。消除水肿的方法消除水肿的方法：1.1.对因治疗：去除病因对因治疗：去除病因.2.2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食.3.3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收.4.4.补充蛋白质，提高血浆胶体补充蛋白质，提高血浆胶体(jio t)(jio t)渗透压渗透压.一、心脏性水肿一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物；：强心甙为主要治疗药物；1.1.氢氯噻嗪氢氯噻嗪:辅助治疗辅助治疗2.2.急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药3.3.与留钾利尿药合用与留钾利尿药合用利尿药的临床利尿药的临床(lnchun)应用应用2023/9/25 周一45第四十五页，共五十四页。二、肾性水肿二、肾性水肿(shuzhng)：肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：限盐，限水，限盐，限水，噻嗪类加留钾利尿药噻嗪类加留钾利尿药急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；三、肝性水肿三、肝性水肿：肝硬化肝硬化:高效利尿药易引起电解质紊乱高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭加速肝衰竭和诱发肝昏迷和诱发肝昏迷.一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用2023/9/25 周一46第四十六页，共五十四页。q 利尿药的潜在利尿药的潜在(qinzi)危险危险长期应用：心律失常长期应用：心律失常(xnlshchn)、动脉硬化、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。缺镁、钾是导致心律失常的主要原因缺镁、钾是导致心律失常的主要原因利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。2023/9/25 周一47第四十七页，共五十四页。四、四、脱水脱水(tu shu)(tu shu)药药 又称渗透性利尿药（又称渗透性利尿药（osmotic osmotic diureticsdiuretics）是指能使组织）是指能使组织(zzh)(zzh)脱水的药脱水的药物。物。包括：包括：甘露醇甘露醇 山梨醇山梨醇 高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。2023/9/25 周一48第四十八页，共五十四页。易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢；在体内不被代谢；不易从血管透入组织液中。不易从血管透入组织液中。大大量量静静脉脉(jngmi)(jngmi)给给药药时时，可可升升高高血血浆浆渗渗透透压压及及肾肾小小管管腔腔液液的的渗渗透透压压而而产产生生脱脱水水和利尿作用和利尿作用特点特点(tdin)(tdin)：2023/9/25 周一49第四十九页，共五十四页。临床用临床用20%20%的高渗溶液。的高渗溶液。【药理作用】【药理作用】1.1.脱脱水水作作用用：口口服服吸吸收收极极少少。静静注注后后，不不易易从从毛毛细细血血管管渗渗入入组组织织，提提高高血血浆浆(xujing)(xujing)渗渗透透压压，使使组组织织间液水分向血浆间液水分向血浆(xujing)(xujing)转移而产生组织脱水作用。转移而产生组织脱水作用。2.2.利利尿尿作作用用 稀稀释释血血液液而而增增加加循循环环血血容容量量及及肾肾小小球球滤滤过过率，增加管腔渗透压，减少率，增加管腔渗透压，减少NaNa+和水的重吸收。和水的重吸收。3.3.增加肾血流量，扩张肾血管，与促进增加肾血流量，扩张肾血管，与促进PGIPGI2 2分泌有关。分泌有关。甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）2023/9/25 周一50第五十页，共五十四页。1预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭维持足够的尿流量维持足够的尿流量稀释有害物质稀释有害物质改善急性肾衰早期的血流动力学变化改善急性肾衰早期的血流动力学变化2脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼脑水肿首选脑水肿首选(shuxun)(shuxun)药药降降低低青青光光眼眼患患者者的的房房水水量量及及眼眼内内压压，短短期期用用于于急急性性青青光光眼眼，或或术术前前使使用用以以降低眼内压。降低眼内压。【临床【临床(lnchun)(lnchun)应用】应用】2023/9/25 周一51第五十一页，共五十四页。注注射射过过快快时时可可引引起起一一过过性性头头痛痛、眩眩晕晕和视力模糊。和视力模糊。禁禁用用于于慢慢性性(mn(mn xng)xng)心心功功能能不不全全者者，因因可可增加循环血量而增加心脏负荷。增加循环血量而增加心脏负荷。【不良反应】【不良反应】2023/9/25 周一52第五十二页，共五十四页。甘甘露露醇醇同同分分异异构构体体，作作用用与与临临床床应应用用同同甘甘露露醇醇，水水溶溶性性较较高高，可可制制成成25%25%的的高高渗渗液液使使用用，进进入入体体内内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。葡萄糖葡萄糖 50%50%的的高高渗渗葡葡萄萄糖糖，易易被被代代谢谢并并能能部部分分地地从从血血管管(xugun)(xugun)弥弥散散到到组组织织中中，高高渗渗作作用用维维持持不不久久，常常与与甘甘露露醇合用以治疗脑水肿。醇合用以治疗脑水肿。山梨醇（山梨醇（sorbitolsorbitol）2023/9/25 周一53第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结第二十三章 利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrant agents。低效能利尿药：主要(zhyo)作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱于上述两类。(K+-Na+-ATPase)驱动，。浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。能使Na+的重吸收由99.4下降为7080，持续给药可使成人24h内排尿5060L。1.对因治疗：去除病因.。53第五十四页，共五十四页。