第二十章-利尿药和脱水药.ppt

第二十章第二十章 利尿药和脱水利尿药和脱水(tu shu)(tu shu)药药第一页，共三十一页。第一节第一节 利尿药利尿药1.1.1.1.定义：指能作用于肾脏，增加电解质及水分定义：指能作用于肾脏，增加电解质及水分定义：指能作用于肾脏，增加电解质及水分定义：指能作用于肾脏，增加电解质及水分(shufn)(shufn)(shufn)(shufn)的排出，的排出，的排出，的排出，使尿量增多，以消除水肿的药物。临床主要用于治疗各种原使尿量增多，以消除水肿的药物。临床主要用于治疗各种原使尿量增多，以消除水肿的药物。临床主要用于治疗各种原使尿量增多，以消除水肿的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿和非水肿性疾病。因引起的水肿和非水肿性疾病。因引起的水肿和非水肿性疾病。因引起的水肿和非水肿性疾病。2.2.分类：分类：（1 1 1 1）高效利尿药）高效利尿药）高效利尿药）高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部,如呋塞米等。如呋塞米等。如呋塞米等。如呋塞米等。（2 2）中效利尿药）中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），主要作用于远曲小管近端（皮质部），如噻嗪类等。如噻嗪类等。（3 3）低效利尿药）低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，如螺主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶等。内酯、氨苯蝶啶等。第二页，共三十一页。一、利尿药作用的生理学基础：一、利尿药作用的生理学基础：（一）肾小球的滤过：（一）肾小球的滤过：（二）肾小管和集合（二）肾小管和集合(jh)(jh)(jh)(jh)管的重吸收管的重吸收（三）肾小管、集合管的分泌（三）肾小管、集合管的分泌第三页，共三十一页。（一）肾小球的滤过：（一）肾小球的滤过：肾小球每天滤过肾小球每天滤过180180升升,形成原尿；但从形成原尿；但从尿道最终排出尿道最终排出(pi ch)(pi ch)(pi ch)(pi ch)1-21-2升尿液，说明升尿液，说明99%99%的原的原尿在肾小管再吸收。尿在肾小管再吸收。第四页，共三十一页。（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌：（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌：1.1.近曲小管：近曲小管：Na Na+重吸收占重吸收占65%-70%65%-70%方式：方式：钠泵主动钠泵主动(zhdng)(zhdng)(zhdng)(zhdng)重吸收重吸收 通过通过H H+-Na-Na+交换交换 H H2 2O+COO+CO2 2 碳酸酐酶碳酸酐酶HH2 2COCO3 3HH+HCO+HCO3 3-（乙酰唑胺）（乙酰唑胺）第五页，共三十一页。肾小球肾小球NaHCO3Na+K+2Cl-Na+K+2Cl-K+Ca2+Mg2+NaClCa2+(PTH)H2O髓袢髓袢NaCl(醛固酮醛固酮)H2O(ADH)K+H+皮质皮质(pzh)部部(等渗)髓质部髓质部NaCl高渗高渗肾小管各段功能及利尿药作用肾小管各段功能及利尿药作用(zuyng)部部位位集合集合(jh)管管第六页，共三十一页。第七页，共三十一页。2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：Na+重吸收占重吸收占3035%方式：方式：K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转共同转共同转共同转运系统运系统运系统运系统髓袢升支髓袢升支 对水无通透对水无通透对水无通透对水无通透(tn(tn tu)tu)小管小管小管小管液被稀释液被稀释液被稀释液被稀释 肾脏对尿液的肾脏对尿液的肾脏对尿液的肾脏对尿液的稀释稀释功能功能功能功能 对对NaCl重吸收强重吸收强髓质髓质间液高渗间液高渗 大量水被重大量水被重吸收吸收肾脏对尿液肾脏对尿液浓缩浓缩浓缩浓缩功功功功能能能能 注意注意:呋塞米呋塞米第八页，共三十一页。3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管：（1）远曲小管近端：）远曲小管近端：Na+重吸收占重吸收占10%方式：方式：K K+-Na+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运 系统系统系统系统噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类抑制远曲小管抑制远曲小管抑制远曲小管抑制远曲小管 Na+Na+、Cl-Cl-再吸收再吸收再吸收再吸收影影影影响尿液的稀释响尿液的稀释响尿液的稀释响尿液的稀释(xsh)(xsh)功功功功能能能能利尿利尿利尿利尿第九页，共三十一页。（2 2）远曲小管远）远曲小管远端及集合端及集合(jh)(jh)(jh)(jh)管：管：Na Na+重吸收占重吸收占5%5%方式：方式：NaNa+-H-H+交换交换 Na Na+-K-K+交换交换 注意：注意：螺内酯螺内酯第十页，共三十一页。二、常用利尿药：二、常用利尿药：（一）高效能利尿药：（一）高效能利尿药：呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）药理作用药理作用1.利尿作用利尿作用（1）特点：迅速，强大，短暂）特点：迅速，强大，短暂可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)6-86-8小时，以原形通过肾脏排泄，反复给小时，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。药不易在体内蓄积。口服：口服：1 1小时血药浓度达高峰，维持小时血药浓度达高峰，维持6-86-8小时；小时；iviv：2-5min2-5min起效，起效，3030分钟达高峰，维持分钟达高峰，维持4-6h4-6h，半衰期为，半衰期为1h1h；第十一页，共三十一页。（2 2）利尿作用机制：）利尿作用机制：n n作用于髓袢升支粗段作用于髓袢升支粗段 特异性地与特异性地与ClCl-竞争竞争K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运载体蛋白的共同转运载体蛋白的ClCl-结合部结合部位位 抑制抑制 K K+、NaNa+、ClCl-的重吸收的重吸收肾的肾的稀释与浓缩功能稀释与浓缩功能产生产生(chnshng)(chnshng)(chnshng)(chnshng)强大的利尿作强大的利尿作用用2.2.扩张血管作用：扩张血管作用：扩张肾动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量扩张肾动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量第十二页，共三十一页。【临床应用】【临床应用】1.1.严重水肿：严重水肿：2.2.急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)肺水肿和脑水肿肺水肿和脑水肿3.3.预防急性肾衰竭预防急性肾衰竭4.4.加速毒物的排泄加速毒物的排泄5.5.高钙血症高钙血症第十三页，共三十一页。【不良反应及用药监护】【不良反应及用药监护】1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。毒），应注意补钾。毒），应注意补钾。毒），应注意补钾。2.2.2.2.耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕呈剂量依赖性，表现为眩晕呈剂量依赖性，表现为眩晕呈剂量依赖性，表现为眩晕(xunyn)(xunyn)(xunyn)(xunyn)、耳鸣、听力减退、耳鸣、听力减退、耳鸣、听力减退、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。第十四页，共三十一页。3.3.高尿酸血症高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄有关。与尿酸竞争排泄有关。4.4.消化道反应消化道反应 可致恶心可致恶心(xn)(xn)(xn)(xn)、呕吐、大剂、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。量可引起胃肠出血。第十五页，共三十一页。（二）中效能利尿药：（二）中效能利尿药：噻嗪类噻嗪类-氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）【药理作用】【药理作用】1.1.利尿利尿(l nio)(l nio)(l nio)(l nio)作用：作用：2.2.降压作用：降压作用：3.3.抗利尿作用：抗利尿作用：第十六页，共三十一页。【临床应用】【临床应用】1.1.水肿：水肿：2.2.高血压病：高血压病：3.3.其他：其他：【不良反应及用药【不良反应及用药(yn(yn yo)yo)监护】监护】1.1.电解质紊乱：电解质紊乱：2.2.高尿酸血症：高尿酸血症：3.3.其他：其他：第十七页，共三十一页。（三）低效能利尿药：（三）低效能利尿药：螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）【药理作用】【药理作用】1.1.利尿利尿(l nio)(l nio)(l nio)(l nio)作用：作用：（1 1）作用特点：）作用特点：起效慢，作用弱，维持时间起效慢，作用弱，维持时间久久；n n口服后口服后1 1天左右显效，天左右显效，3 34 4天作用达高峰，天作用达高峰，停药后仍可维持停药后仍可维持5 56 6天；是排钠能力最低的天；是排钠能力最低的利尿药，其排钠能力为肾小球滤过量的利尿药，其排钠能力为肾小球滤过量的2 23 3；n n 一般不作首选，多与其他利尿药合用。一般不作首选，多与其他利尿药合用。第十八页，共三十一页。（2 2）利尿作用机制：）利尿作用机制：竞争性拮抗远曲小管及集合竞争性拮抗远曲小管及集合(jh)(jh)(jh)(jh)管细胞浆管细胞浆内醛固酮受体，内醛固酮受体，从而干扰受醛固酮调节的从而干扰受醛固酮调节的K KNa+Na+交换过程，产生与醛固酮相反的作交换过程，产生与醛固酮相反的作用，使尿中用，使尿中Na+,Cl-Na+,Cl-排出排出，K+K+排出排出 留钾利尿药；留钾利尿药；第十九页，共三十一页。【临床应用】【临床应用】1.1.伴有醛固酮增多的顽固性水肿：伴有醛固酮增多的顽固性水肿：肾病综合肾病综合征，肝硬化腹水征，肝硬化腹水，较有效；慢性，较有效；慢性充血性心力充血性心力衰竭：衰竭：除非因缺钠而引起继发性醛固酮增多除非因缺钠而引起继发性醛固酮增多患者外，效果患者外，效果(xiogu)(xiogu)(xiogu)(xiogu)较差；较差；2.2.与噻嗪类利尿药合用，以对抗其排钾作用；与噻嗪类利尿药合用，以对抗其排钾作用；单独应用利尿作用弱，与噻嗪类合用可增强单独应用利尿作用弱，与噻嗪类合用可增强（排钠）疗效，对抗其排钾的不良反应。尤（排钠）疗效，对抗其排钾的不良反应。尤其是在肝硬化水肿病人，可防止因失钾过多其是在肝硬化水肿病人，可防止因失钾过多所引起的肝昏迷；所引起的肝昏迷；第二十页，共三十一页。【不良反应及用药监护】【不良反应及用药监护】1.1.长期（或单独）应用可致高血钾长期（或单独）应用可致高血钾:n n肾功能不全或高血钾禁用。肾功能不全或高血钾禁用。n n肝功能不良者慎用；严重肝病时，可出现昏肝功能不良者慎用；严重肝病时，可出现昏睡及暂时性肝昏迷。睡及暂时性肝昏迷。2.2.少数病人少数病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)可有精神症状，头痛，困倦，可有精神症状，头痛，困倦，精神混乱等；胃肠功能紊乱，皮疹，多毛症，精神混乱等；胃肠功能紊乱，皮疹，多毛症，及男子乳房发育等。及男子乳房发育等。停药消失；停药消失；第二十一页，共三十一页。氨苯蝶啶氨苯蝶啶【药理作用】【药理作用】1.1.利尿作用：利尿作用：（1 1）作用弱而持久）作用弱而持久(chji)(chji)(chji)(chji)，为保钾利尿药，为保钾利尿药（2 2）直接抑制远曲小管和集合管）直接抑制远曲小管和集合管K+-Na+K+-Na+交交换；换；长期应用亦可致高血钾症；长期应用亦可致高血钾症；（口服后吸收迅速，（口服后吸收迅速，1 12 2小时显效，小时显效，4 46 6小小时达高峰，可持续时达高峰，可持续1212小时）小时）第二十二页，共三十一页。【临床【临床(ln chun(ln chun)应用】应用】n n与中效或强效利尿药合用，减少其排钾的不与中效或强效利尿药合用，减少其排钾的不良反应；或用于噻嗪类或螺内酯无效的水肿良反应；或用于噻嗪类或螺内酯无效的水肿病人。病人。n n（与螺内酯合用时，亦能加强利尿，排钠及（与螺内酯合用时，亦能加强利尿，排钠及留钾的作用，易致高血钾，故应慎用或不用。留钾的作用，易致高血钾，故应慎用或不用。第二十三页，共三十一页。【不良反应及用药监护】【不良反应及用药监护】较较少少，偶偶见见恶恶心心，呕呕吐吐，腹腹泻泻，嗜嗜睡睡，皮皮疹疹等等；长长期期应应用用可可致致高高血血钾钾症症，严严重重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)肝肝，肾肾功功能能不不全全，高高血血钾钾患患者者慎慎用用或或禁用。禁用。第二十四页，共三十一页。n n利尿药的临床应用利尿药的临床应用消除水肿的方法：消除水肿的方法：1.1.对因治疗：去除病因；对因治疗：去除病因；2.2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食；减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食；3.3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收；采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收；4.4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压。补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压。一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物；一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物；1 1）轻、中度水肿轻、中度水肿 ：常选用氢氯噻嗪作辅助：常选用氢氯噻嗪作辅助治疗，注意治疗，注意(zh y)(zh y)(zh y)(zh y)补钾或与留钾利尿药合用；补钾或与留钾利尿药合用；2 2）急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药）急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药与留钾利尿药与留钾利尿药第二十五页，共三十一页。二、肾性水肿：二、肾性水肿：1.1.急性肾炎：限盐，必要时加噻嗪类；急性肾炎：限盐，必要时加噻嗪类；2.2.慢性肾炎及肾病综合征：限水，限盐，噻嗪慢性肾炎及肾病综合征：限水，限盐，噻嗪类加留钾利尿药，疗效不佳时，高效利尿药类加留钾利尿药，疗效不佳时，高效利尿药加留钾利尿药；加留钾利尿药；3.3.急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；三、肝性水肿：三、肝性水肿：一般一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)先单用螺内酯或氨苯喋啶留钾利尿药；先单用螺内酯或氨苯喋啶留钾利尿药；或噻嗪类与留钾利尿药合用；疗效不佳时，或噻嗪类与留钾利尿药合用；疗效不佳时，强效利尿药加留钾利尿药；强效利尿药加留钾利尿药；第二十六页，共三十一页。第二节第二节 脱水脱水(tu shu)(tu shu)(tu shu)(tu shu)药药脱水药又称脱水药又称渗透性利尿药渗透性利尿药，代表药有甘露醇、，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具备如下特点：该类药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管静脉注射后不易通过毛细血管(mo x xu(mo x xu u u n)n)进入进入组织；组织；易经肾小管滤过；易经肾小管滤过；不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。在体内不被代谢。第二十七页，共三十一页。甘露醇甘露醇临床主要用临床主要用20%20%的高渗溶液。的高渗溶液。【药理作用】【药理作用】【药理作用】【药理作用】1.1.1.1.脱水作用：脱水作用：脱水作用：脱水作用：2.2.利尿作用：利尿作用：n n主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压；压；n n血液水分的增多而使循环血容量及肾小球滤过率增加血液水分的增多而使循环血容量及肾小球滤过率增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)，并减少对，并减少对NaClNaCl和水的再吸收。同时还能扩张肾和水的再吸收。同时还能扩张肾小管、增加小管、增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)肾髓质血流量，使髓质间液肾髓质血流量，使髓质间液NaNa+和尿素和尿素和尿素和尿素易随血流移走。易随血流移走。易随血流移走。易随血流移走。第二十八页，共三十一页。【临床【临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用】应用】1.1.脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭【不良反应及用药监护】【不良反应及用药监护】第二十九页，共三十一页。50%高渗葡萄糖溶液临床常用(chn yn)(chn yn)的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结第二十章 利尿药和脱水药。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿和非水肿性疾病。（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌：。方式：K+-Na+-2Cl-共同转运系统。K+-Na+-2Cl-共同转运。口服：1小时血药浓度达高峰，维持6-8小时。表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。噻嗪类-氢氯噻嗪（双氢克尿噻）。或用于噻嗪类或螺内酯无效的水肿病人。主要用于脑水肿和急性(jxng)肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用第三十一页，共三十一页。