动脉硬化与急性冠脉综合症.pptx

动脉粥样硬化与急性冠动脉粥样硬化与急性冠脉综合征（脉综合征（ACS)江苏省东海县人民医院江苏省东海县人民医院 于军会于军会动动脉脉粥粥样样硬硬化化发发生生过过程程动动画画血血栓栓形形成成过过程程动动画画年龄年龄：多见于：多见于40岁以上中老年人岁以上中老年人性别性别：男女比例约男女比例约2 1，女性绝经期后患病可增加，女性绝经期后患病可增加血脂异常血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要高血压高血压：冠脉硬化者：冠脉硬化者6070%有高血压，高血压损伤动脉内有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，皮引发硬化，SBP和和DBP升高都与本病密切相关。控制高血升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病压可以减少冠心病的发病吸烟吸烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高病率和病死率增高26倍倍糖尿病糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为心病和糖尿病称为“等位征等位征”动脉硬化主要危险因素动脉硬化主要危险因素血脂异常血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素最重要的危险因素总胆固醇总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白载脂蛋白A（ApoA）心心脑脑肾肾下肢下肢动动脉脉硬硬化化容容易易发发生生的的部部位位冠心病斑块冠心病斑块动脉硬化易发部位动脉硬化易发部位冠冠心心病病心绞痛型心绞痛型心肌梗塞型心肌梗塞型心肌病型心肌病型隐匿型隐匿型稳定型稳定型不稳定型不稳定型ST抬高型抬高型非非ST抬高型抬高型猝死型猝死型急急性性冠冠脉脉综综合合症症动动脉脉粥粥样样硬硬化化心心脑脑下肢下肢肾肾冠心病临床分型冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）隐匿型（无症状型）：ST压低、压低、T波低平或倒置波低平或倒置心绞痛型心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型心梗型：症状重，冠脉闭塞致心肌坏死所致：症状重，冠脉闭塞致心肌坏死所致缺血性心肌病型缺血性心肌病型：心脏增大、心衰和心律失常：心脏增大、心衰和心律失常猝死型猝死型：严重室性心律失常所致：严重室性心律失常所致以上以上5种可合并出现种可合并出现急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）-冠心病发作期冠心病发作期1、不稳定性心绞痛（、不稳定性心绞痛（UAP）2、急性心肌梗死（、急性心肌梗死（AMI）3、心肌缺血性猝死（、心肌缺血性猝死（CISD）急急性性冠冠脉脉综综合合症症ST抬高型抬高型AMI非非ST抬高型抬高型AMI不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛猝死型猝死型表现表现ECG、冠脉造影、冠脉造影治疗治疗ECG肌钙蛋白、酶肌钙蛋白、酶常规治疗常规治疗溶栓治疗溶栓治疗ACS病理基础与临床病理基础与临床冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血斑块增大、破溃、出血血栓形成血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛稳定的稳定的动脉粥样硬化性斑块动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽斑块、血栓与临床联系斑块、血栓与临床联系心绞痛：心绞痛：斑块破裂小，冠脉不全堵塞斑块破裂小，冠脉不全堵塞缺血、痉挛缺血、痉挛无无Q波心梗：波心梗：完全堵塞有侧枝循环，或自发再通完全堵塞有侧枝循环，或自发再通Q波心梗：波心梗：完全堵塞全层心肌坏死完全堵塞全层心肌坏死猝死：猝死：急速血栓、冠脉痉挛急速血栓、冠脉痉挛心肌缺血、电生理紊乱心肌缺血、电生理紊乱室颤、停搏室颤、停搏急急性性冠冠脉脉综综合合症症ST抬高型抬高型AMI非非ST抬高型抬高型AMI不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛猝死型猝死型表现表现ECG、冠脉造影、冠脉造影治疗治疗ECG肌钙蛋白、酶肌钙蛋白、酶常规治疗常规治疗溶栓治疗溶栓治疗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛胸痛胸痛心电图：发作时心电图：发作时ST段压低或段压低或T波倒置波倒置 变异型变异型-ST段抬高段抬高心绞痛典型症状心绞痛典型症状 -胸痛胸痛1、部位、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解至症状缓解3、诱因、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时发生于劳累或情激的当时4、持续时间、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后：疼痛出现后常逐步加重，然后在在35分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般75岁者，权衡利弊岁者，权衡利弊 1224h，进行性胸痛和广泛，进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍段抬高者仍可考虑可考虑溶栓适应证溶栓适应证溶栓溶栓禁忌证禁忌证22周内活动性出血、外科大手术周内活动性出血、外科大手术 活检、心肺复苏、妊娠活检、心肺复苏、妊娠高血压高血压180/110mmHg180/110mmHg颅内肿瘤、主动脉夹层颅内肿瘤、主动脉夹层出血性脑中、半年内缺血性卒中出血性脑中、半年内缺血性卒中正在抗凝药或已知有出血倾向正在抗凝药或已知有出血倾向心内膜炎、高度怀疑左室血栓心内膜炎、高度怀疑左室血栓溶栓剂过敏溶栓剂过敏1、尿激酶（、尿激酶（UK）150万万U/30min内静滴内静滴2、链激酶（、链激酶（SK）或重组链激酶（）或重组链激酶（rSK）皮试阴性皮试阴性 150万万U/60min内静滴内静滴3、重组组织型纤溶酶原激活剂（、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（90分内共分内共100mg）先静注先静注15mg，继而继而30分钟内静滴分钟内静滴50mg 其后其后60分内再滴注分内再滴注35mg 常用药物溶栓常用药物溶栓溶栓后溶栓后2h内内ST段于回降段于回降50%溶栓后胸痛溶栓后胸痛2h内基本消失内基本消失溶栓后溶栓后2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰提前（酶峰提前（14h内）内）冠脉造影直接判断冠脉造影直接判断溶栓成功（再通）指标溶栓成功（再通）指标 再通率为再通率为606080%80%且残留狭窄且残留狭窄 再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流3 3级者约为级者约为505060%60%再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2级者再梗塞率高级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标 不是全部不是全部AMIAMI患者都适合于溶栓（约患者都适合于溶栓（约25%25%）1 12%2%出血并发症出血并发症 心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高 心源性休克效果差心源性休克效果差溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处常规保护心肌治疗常规保护心肌治疗调脂治疗：调脂治疗：他汀类稳定斑块、抗炎等作用受体阻滞剂受体阻滞剂：减少再梗塞和恶性心律失常ACEI：减轻心脏负荷，改善心肌重塑钾镁合剂钾镁合剂极化液极化液：GIK液1，6-二磷酸果糖二磷酸果糖并发症处理室性早搏利多卡因100mg2-4mg维持胺碘酮150mg心衰硝酸甘油硝普钠24h后西地兰休克溶栓无再通溶栓无再通 病情不病情不稳定定早期早期药物治物治疗造影造影大面大面积心梗心梗小面小面积心梗心梗TIMI血流血流晚期晚期TIMI1级TIMI2级TIMI3级补救性救性PCI 考考虑支架，支架，b/a，IABP 不能不能PCI者考者考虑CABG同左同左血流血流动力学力学稳定者定者择期择期PCI直接直接PTCA的优点的优点成功率高，9095%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF 溶栓溶栓PK急诊介入急诊介入时间窗时间窗药物溶栓 急诊PCI 3h 3h，12h急性心肌梗死介入治疗急性心肌梗死介入治疗PTCA+支架支架急急性性冠冠脉脉综综合合症症ST抬高型抬高型AMI非非ST抬高型抬高型AMI不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛猝死型猝死型表现表现ECG、冠脉造影、冠脉造影治疗治疗ECG肌钙蛋白、酶肌钙蛋白、酶常规治疗常规治疗溶栓治疗溶栓治疗非非ST段抬高的段抬高的ACS抗栓抗栓;不溶栓不溶栓ST抬高型的属纤维蛋白合成的红色栓子早期溶栓抬高型的属纤维蛋白合成的红色栓子早期溶栓能血管再通能血管再通非非ST段抬高型：栓子血小板凝集的白色栓子，用段抬高型：栓子血小板凝集的白色栓子，用血小板抗凝药物。溶栓可能加速血栓形成血小板抗凝药物。溶栓可能加速血栓形成 非非ST段抬高的段抬高的ACS抗栓治疗抗栓治疗 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗剂 介入 +不介入？抗凝血酶 LMWH 小结小结主要危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟主要危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟主要危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟主要危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟斑块破裂、血管痉挛斑块破裂、血管痉挛斑块破裂、血管痉挛斑块破裂、血管痉挛冠心病发作冠心病发作冠心病发作冠心病发作心绞痛诊断：典型胸痛、发作时心绞痛诊断：典型胸痛、发作时心绞痛诊断：典型胸痛、发作时心绞痛诊断：典型胸痛、发作时STST抗心绞痛药：硝酸脂、抗心绞痛药：硝酸脂、抗心绞痛药：硝酸脂、抗心绞痛药：硝酸脂、阻断剂、钙阻滞剂阻断剂、钙阻滞剂阻断剂、钙阻滞剂阻断剂、钙阻滞剂抗栓治疗：抗血小板抗栓治疗：抗血小板抗栓治疗：抗血小板抗栓治疗：抗血小板-阿司匹林、氯吡格雷；抗凝阿司匹林、氯吡格雷；抗凝阿司匹林、氯吡格雷；抗凝阿司匹林、氯吡格雷；抗凝-低低低低分子肝素；溶栓分子肝素；溶栓分子肝素；溶栓分子肝素；溶栓-尿激酶。介入尿激酶。介入尿激酶。介入尿激酶。介入-血流好，成功率高血流好，成功率高血流好，成功率高血流好，成功率高心梗心梗心梗心梗:ECG:ECG：STST、QQ波、波、波、波、T T倒置并演变。肌钙蛋白、倒置并演变。肌钙蛋白、倒置并演变。肌钙蛋白、倒置并演变。肌钙蛋白、CK-MBCK-MB心梗心梗心梗心梗6-126-12h h内溶栓，内溶栓，内溶栓，内溶栓，UK150UK150万万万万u u，并抗凝、抗血小板。，并抗凝、抗血小板。，并抗凝、抗血小板。，并抗凝、抗血小板。无无无无效者考虑介入效者考虑介入效者考虑介入效者考虑介入非非非非STST抬高心梗及心绞痛：抗血小板、抗凝；不溶栓抬高心梗及心绞痛：抗血小板、抗凝；不溶栓抬高心梗及心绞痛：抗血小板、抗凝；不溶栓抬高心梗及心绞痛：抗血小板、抗凝；不溶栓谢谢 谢！谢！