第四章-7-上消化道大量出血.ppt

上消化道大量出血病人上消化道大量出血病人(bngrn)的护理的护理 洪学军洪学军第一页，共五十三页。教教 学学 目目 标标【掌握掌握】1 1上消化道大出血的概念；上消化道大出血的概念；2 2上消化道出血的护理评估、主要护理诊断上消化道出血的护理评估、主要护理诊断(zhndun)(zhndun)及护理措及护理措施。施。【熟悉熟悉】1 1上消化道出血的临床表现、实验室检查；上消化道出血的临床表现、实验室检查；2 2上消化道出血的诊断及治疗要点。上消化道出血的诊断及治疗要点。【了解了解】上消化道出血的病因。上消化道出血的病因。第二页，共五十三页。上消化道出血上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括(boku)食管、胃、十二指肠，或胃-空肠吻合术后的空肠等病变的出血。上消化道大量出血上消化道大量出血：是指屈氏韧带以上的消化道在短时间内（数小时）出血量1000ml或占循环血量的20%。主要表现主要表现为呕血（呕咖啡渣样物）、黑便(血便)。一、概一、概 述述第三页，共五十三页。第四页，共五十三页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)下消化道出血下消化道出血(ch xi)第五页，共五十三页。系指屈氏韧带系指屈氏韧带(rndi)以上的消化道以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)胃胃肝胆肝胆(gndn)(gndn)胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠第六页，共五十三页。出血部位出血部位(bwi)：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、肝胆食管、胃、十二指肠、肝胆(gndn)、胰腺、胰腺胃空肠胃空肠(kngchng)吻合术后空肠吻合术后空肠(kngchng)病变病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml或或循环血量的循环血量的20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪，急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。第七页，共五十三页。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)及发病机制及发病机制上消化道疾病(jbng)全身(qun shn)疾病 上消化道出血最常见三大病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。第八页，共五十三页。上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng)返返返返 回回回回胃十二指肠(sh rzhchng)疾病 食管(shgun)疾病 空肠疾病 胆管疾病 退退退退 出出出出应激相关胃黏膜损伤第九页，共五十三页。上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng)返返返返 回回回回 食管与胃底静脉曲张食管与胃底静脉曲张(j(j ngmngm i-i-qzhng)qzhng)破裂出血，食管炎破裂出血，食管炎(反流性反流性食管炎、食管憩室炎食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管癌，食管物理与化学损伤等。食管物理与化学损伤等。退退退退 出出出出胃十二指肠(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤第十页，共五十三页。上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng)消化性溃疡是本病最常见的消化性溃疡是本病最常见的病因，此外病因，此外(cw(cw i)i)见于胃泌素瘤见于胃泌素瘤(Zollinger-Ellison(Zollinger-Ellison综合征综合征)、急性、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常、胃黏膜脱垂、十二指肠憩室炎、常、胃黏膜脱垂、十二指肠憩室炎、胃手术后吻合口溃疡、残胃癌、重胃手术后吻合口溃疡、残胃癌、重度钩虫病等。度钩虫病等。退退退退 出出出出返返返返 回回回回胃十二指肠(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤第十一页，共五十三页。上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng)胃吻合胃吻合(wnh(wnh)手术后空肠溃疡、手术后空肠溃疡、空肠憩室炎。空肠憩室炎。退退退退 出出出出返返返返 回回回回胃十二指肠(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤第十二页，共五十三页。上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng)胆道蛔虫、结石、感染胆道蛔虫、结石、感染(gnrn)(gnrn)、肿瘤和创伤、出血坏死、肿瘤和创伤、出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤等性胰腺炎和胰腺肿瘤等退退退退 出出出出返返返返 回回回回胃十二指肠(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤第十三页，共五十三页。上消化道疾病上消化道疾病(jbng)(jbng)返返返返 回回回回退退退退 出出出出 各种严重疾病引起的应激状态各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性下产生的急性(j(j x x ng)ng)糜烂出血性胃糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，可发生出血，发生大出黏膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见。血以溃疡形成时多见。胃十二指肠(sh rzhchng)疾病 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤第十四页，共五十三页。全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病返返返返 回回回回血管性疾病(jbng)血液病急性(jxng)感染结缔组织病其 他退退退退 出出出出第十五页，共五十三页。全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病返返返返 回回回回 如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张管扩张(ku(ku zhng)zhng)(Rendu-Osier-WebeI(Rendu-Osier-WebeI病病)、弹性假黄瘤弹性假黄瘤(Gronblad-Strandberg(Gronblad-Strandberg syndrome)syndrome)、动脉粥样硬化等。、动脉粥样硬化等。退退退退 出出出出血管性疾病(jbng)血液病急性感染结缔组织病其 他第十六页，共五十三页。全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病 血友病、血小板减少性紫癜血友病、血小板减少性紫癜(z di(z di n)n)、白、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。碍。退退退退 出出出出返返返返 回回回回血管性疾病(jbng)血液病急性感染结缔组织病其 他第十七页，共五十三页。全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等退退退退 出出出出返返返返 回回回回血管性疾病(jbng)血液病急性(jxng)感染结缔组织病其 他第十八页，共五十三页。全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病 结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮(l(l ngchung)ngchung)或其他血管炎。或其他血管炎。退退退退 出出出出返返返返 回回回回血管性疾病(jbng)血液病急性感染结缔组织病其 他第十九页，共五十三页。全身全身(qun shn)(qun shn)疾病疾病 如尿毒症。如尿毒症。退退退退 出出出出返返返返 回回回回血管性疾病(jbng)血液病急性(jxng)感染结缔组织病其 他第二十页，共五十三页。三、临床表现三、临床表现 临床表现临床表现主要取决于出血的速度主要取决于出血的速度(sd)和量和量。1、呕血与黑粪、呕血与黑粪2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭3、氮质血症、氮质血症4、发热、发热5、血象变化、血象变化第二十一页，共五十三页。1、呕血、呕血(u xu)与黑粪：特征性表现与黑粪：特征性表现一般一般(ybn)为：恶心为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管食管(shgun)、胃出血：多为呕血和黑粪。、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大速速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。第二十二页，共五十三页。呕血呕血(u xu)多呈咖啡色多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸(wi sun)正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油黑粪呈柏油(biyu)样，粘稠而发亮样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁第二十三页，共五十三页。2 2、失血性周围循环、失血性周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭表现衰竭表现头晕、乏力、出汗头晕、乏力、出汗(ch hn)、口渴、口渴、心率增快、心率增快、血压血压(xuy)偏低、晕厥等偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、口唇发绀口唇发绀呼吸急促、血压下降（呼吸急促、血压下降（80mmHg）、）、脉搏细速（脉搏细速（120/分）、尿少等。分）、尿少等。第二十四页，共五十三页。3 3、发热、发热(f r)(f r)：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭5 5、血象变化、血象变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数第二十五页，共五十三页。1、胃镜检查、胃镜检查:出血出血(ch xi)后后2448h内急诊内镜检查内急诊内镜检查四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查(jinch)第二十六页，共五十三页。2、化验(huyn)：血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。第二十七页，共五十三页。五、诊断五、诊断(zhndun)要点要点1、UGH诊断的确立2、出血量的估计3、出血是否停止的判断(pndun)4、出血的病因诊断第二十八页，共五十三页。1、UGH诊断(zhndun)的确立1）诊断依据：呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血(ynxu)试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据第二十九页，共五十三页。2）UGH的早期识别 休克早于呕血、黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。3）消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物(shw)药物等。第三十页，共五十三页。2、出血量的估计、出血量的估计(gj)最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现。粪便隐血试验阳性5-10ml/d黑粪50-100ml/d呕血胃内潴留250-300ml出现症状400-500ml周围循环衰竭1000ml休克状态(zhungti)：收缩压120次/分紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。第三十一页，共五十三页。3、出血是否停止、出血是否停止(tngzh)的判断的判断黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）。下列情况考虑继续出血或再出血：1.呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；2.积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化(hu)；3.经快速补液输血中心静脉压不稳；4.Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；5.在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次第三十二页，共五十三页。4、出血的病因、出血的病因(bngyn)诊断诊断病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械。1.常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌；2.常规实验室检查 胃镜检查（首选(shu xun)，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行。3.X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验第三十三页，共五十三页。六、治疗六、治疗(zhlio)要点要点 抗休克、迅速补充血容量放在首位。1、一般紧急措施2、积极(jj)补充血容量3、止血措施第三十四页，共五十三页。1 1、一般、一般(ybn)(ybn)紧急措施紧急措施1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.血交叉3.严密监测(jin c)生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定4.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮5.活动性出血期间禁食第三十五页，共五十三页。2、积极补充、积极补充(bchng)血容量血容量 改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血.尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水。输液输血要注意心脏功能，肝硬化要用新鲜血。紧急输血指征：改变体位出现晕厥(ynju)、血压下降、心率加快；收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb70g/L或比容6，有利于提高血小板和血浆的凝血功能；如果pH5-10ml/d。呕血(u xu)胃内潴留250-300ml。出现症状400-500ml。周围循环衰竭1000ml。紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行。E.血尿素氮持续下降第五十三页，共五十三页。