危重病患者周围动脉和中心静脉血气比较及其评价.docx

危重病患者周围动脉和中心静脉血气比较及其评价
【摘要】 目的 探讨危重病患者动脉和中心静脉血气酸碱平衡状态及其意义。方法 54例危重病患者，根据纽约心脏病学会心功能分级将患者分为三组，同时经中心静脉和桡动脉抽血样标本，进行血气分析，比较中心静脉和桡动脉血标本的检测结果。结果 正常心功能和轻度心力衰竭患者，动静脉血气酸碱平衡状态差异无统计学意义( )。重度心力衰竭和循环衰竭患者，动静脉血气酸碱平衡状态出现明显分离现象。动脉血示低碳酸血症，而静脉血则反之，二者差异有统计学意义( )。结论 重度心力衰竭和周围循环衰竭患者，单纯检测动脉血气，并不能反映组织内确切的酸碱状态，周围动脉血和中心静脉血必须同时进行检测。在严重低心排出量和低灌流患者，检测中心静脉血能较好地反映组织酸碱状态。
　　【关键词 心力衰竭；血气分析；酸碱平衡状态
　　血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。目前，血气分析多采用周围动脉(简称动脉)血，且已知在正常情况下周围动脉血的血气分析值接近于混合静脉。为了探讨危重病患者，特别存在有心力衰竭和呼吸衰竭患者的酸碱状态，笔者对 54 例患者动脉及中心静脉(简称静脉)血气酸碱平衡状态进行比较，并就有关问题进行分析讨论如下。
　　1 资料与方法
　　一般资料 54例患者均系2004年3月至2006年9月本院ICU住院患者，男32例，女19例，年龄19～81岁，平均(±)岁。根据纽约心脏病学会心功能分级将患者分为三组：A组：20例(包括脑血管疾病5例、急性胰腺炎5例、胆囊切除术后4例、风心病二尖瓣气囊扩张术后、冠心病、心律失常各2例)，心功能Ⅰ级。B组：心功能Ⅱ～Ⅲ级。17例(包括风心病二尖瓣病变3例、冠心病8例、急性心肌梗死4例、扩张型心肌病2例)。C组：重度心力衰竭(心功能Ⅳ级)和循环衰竭患者，7例(冠心病急性左心力衰竭6例，急性心肌梗死心源性休克5例，动脉导管未闭术后低排综合征1例，低血容量性休克5例)。
　　检测方法 所有患者均选用右侧颈内静脉或股静脉，经皮穿刺置入德国 Braunx 公司生产的中心静脉导管(颈内静脉导管长 45 cm )。以肝素生理盐水冲洗后接三通开关，连接中心静脉压测压管测定中心静脉压力，而后同时经中心静脉和桡动脉抽血样标本。25 例由 Swan-Ganz气囊漂浮导管同步抽取血样标本，采用美国 IL 公司产 1312 型全自动血气分析，自动吸取血标本 90 ul，电脑自动分析血气参数并自动打印结果。
　　统计学方法 所有数据用均数±标准差(x±s)表示。计数资料采用χ2检验，取α=。
　　2 结果
　　动静脉血气分析酸碱情况比较 本组危重病患者无论是心功能正常、轻中度心力衰竭或重度心脏循环衰竭患者，动脉血气 pH 值均在正常范围，B组PCO2 比正常略低，C组Ⅲ PCO2示低碳酸血症，但三组统计学处理差异有统计学意义(　)。血浆 HCO-3 仅组Ⅲ示轻度代谢性酸中毒。中心静脉血气则与动脉不同，A组、B组pH 值基本正常，C组pH低于正常(±)，示高碳酸血症(呼吸性酸中毒)。中心静脉血中 pH、PCO2 C组与A组、B组比较有明显差异()。C组患者动脉与静脉血气及酸碱状态明显不一致，动脉血示低碳酸血症、呼吸性碱中毒，而静脉血则示高碳酸血症、呼吸性酸中毒。动静脉血气出现酸碱分离现象。三组动脉氧分压基本正常，而静脉氧分压C组示低氧血症。动脉和静脉不一致可能与动脉氧分压明显受吸氧影响有关(见表1)。

　　动静脉血pH、PCO2、HCO-3 与PO2差数比较 A组的动、静脉差数(pH、 PCO2、HCO-3 与 PO2)与正常人相似。同A组比较，B组pH、PCO2、HCO-3 与PO2动、静脉差数不大。说明轻中度心功不全患者与心功能正常的危重病患者pH、PCO2、HCO-3 与 PO2无明显差异。严重心脏与循环衰竭患者(C组)动静血pH、PCO2、 HCO-3 与PO2差数明显加大，该现象可能由于动静脉酸碱分离，选择性中心静脉高碳酸血症所致(见表 2 )。
　　3 讨论
　　血气酸碱分析是近年来发展较快的医学检验技术之一，是利用血气酸碱分析仪直接测定血液的pH，PCO2和PO2等指标，然后由电脑按有关公式计算出相应的参数，从而对人体的呼吸功能和血液酸碱平衡状态作出评估的 分析方法。由于它在对休克、大面积烧伤或外科手术等造成的酸碱平衡紊乱，慢性阻塞性肺部疾患所致的呼吸衰竭以及内、外、妇产、儿科等危重患者的抢救中有十分重要的作用，故日益为临床各科重视及愈来愈广泛的应用[1-4]。
　　本研究结果表明，危重病患者若无明显心搏出量减少，动静脉血气、酸碱状态无明显差异。若存在严重心脏和循环衰竭，单纯监测动脉血气有一定局限性，往往不能正确反映组织内酸碱状态。本组资料中，严重心脏和循环衰竭患者的周围动脉和中心静脉，pH值、 PCO2 出现不一致结果。动脉血示低碳酸血症和呼吸性碱中毒，静脉血则示高碳酸血症和呼吸性酸中毒。这种严重动静脉血气酸碱分离现象实验和临床研究表明[1]，只有同时进行动脉和混合静脉血气分析，才能及时发现重症患者严重的，甚至危及生命的组织酸中毒。越来越多的实验发现A-VpH及A-VPCO2随心输出量(Q)降低而增大，能客观反映血液通过组织时得到的CO2和H+量，提示组织正在缺血、缺氧，且病因纠正后A-VpH及A-VPCO2迅速恢复。研究证实混合静脉血气可用中心静脉血气代替。本研究的资料中，轻中度心力衰竭患者动静脉血气酸碱分离现象不明显，可能与该组患者心搏出量减少不显着有关。这一现象的发生机制尚不完全清楚，可能在心搏出量明显减少时，通过肺泡的血流量减少，致使 CO2在肺内排出时间延长，产生中心静脉血的高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
　　中心静脉血气不仅能反映组织酸碱状态，且能反映组织氧合和耗氧状况。笔者资料中，动脉氧分压无论A组、B组、C组均显示正常，且三组无显着差异。这可能与患者入院后均予以吸入不同浓度氧气，而中心静脉受吸氧因素影响小，故在严重心力衰竭、循环衰竭患者，中心静脉所反映缺氧状况比动脉血要灵敏。
　　在危重病患者，特别合并严重心脏和循环衰竭时，进行血气监测，最好动脉和中心静脉血同时监测。条件允许情况下，还可监测混合静脉血。当有明显心搏出量减少的患者，中心静脉血比周围动脉血能较好地反映组织酸碱状况。
　　参 考 文 献
　　[1] Adrogue HJ，et　acid-base status in circulatory failure，difference between arterial and central venous　Engl J Med，1989，320(20)：1312.
　　严越秀，蔡定邦，梁星群.允许性高碳酸血症对机械通气所致并发症的预防作用.广东医学，2002，23(2)：165-166.
　　牛天平，陈天铎，李培杰.气道压力限制和容许性高碳酸血症策略机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征疗效观察.中国危重病急救医学，2000，12：36-38.
　　王俊娥，等.动脉侧压管中采血与动脉采血血气分析的对比观察.中华护理杂志，1999，34(1)：45.