糖尿病急性并发症的诊治.ppt

糖尿病急性糖尿病急性(jxng)(jxng)并发症并发症(临床经验交流临床经验交流)北京医院总培协袖偷驱诫饲求阂鲸停梭恫止找滞爷放棱沾评姨鼓胰执鼻亡昭佐周屯糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第一页，共九十二页。糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)的目的控制高血糖预防、减少糖尿病急性并发症的发生或进展纠正和控制慢性并发症和合并症的危险因素预防、减少或延缓糖尿病慢性并发症和合并症的发生或进展提高病人的生活质量(zhling)、工作质量(zhling)和生存质量(zhling)使糖尿病病人与同龄的健康人有同等的寿命坑谚伶搜誓撤谴侣谋宪夏箕采心烷捎榆绑韩清裤搽磐碾陵东凤贰猴恕战象糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第二页，共九十二页。糖尿病并发症和合并症微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病周围血管病变周围血管病变涵懂了昧联吼暗旅简本悯潍择响才婴我姨沼靳如路湃俘噎萤揉拿骏棺枢互糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第三页，共九十二页。各国、各组织(zzh)(zzh)的血糖控制目标 1 American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:S33S50.2 American Diabetes Association.Diabetes Care 2002;25:S35S49.3 American Association of Clinical Endocrinologists.Endocrine Pract 2002;8(Suppl.1):4082.4 European Diabetes Policy Group.Diabet Med 1999;16:716730.110150夜间(y jin)血浆血糖 140 180餐后血浆(xujing)血糖 11090130空腹/餐前血浆血糖生化指标 ACE3ADA1,2IDF4(Europe)mg/dlmg/dlmg/dl 6.5 6.5 7 7HbAHbA1c1c(%)(%)6.5 6.5 110CDS 6.5 6.5 144单位 110mg/dl付澄峻陵奴嚏佬莆熟狰庙俩蔽搀荤葫氯本姐沈双畔骤阵苗则吐破晓买哉秒糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第四页，共九十二页。糖尿病急性(jxng)(jxng)并发症糖尿病性低血糖症糖尿病合并各种(zhn)急性感染糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒亥榜杂复轮钳钠抖呻颊绘脑望贯客图篓察聊驴哥吞凶坑借槐疾酚磐代家玄糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五页，共九十二页。糖尿病性低血糖症(dxutnzhn)焉先长呀渗赫册汁投舶喳声坯酝姿矮围对敲钥淳即穗残酶纫二贵叙颖得集糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六页，共九十二页。糖尿病患者(hunzh)(hunzh)的低血糖症低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起(ynq)相应症状与体征的一种生理或病理状况区别几个概念：低血糖症=临床症状+生化指标低血糖=生化指标低血糖反应=临床症状墨臻讹绕汗贫羌裳宾磺退穷狈莱括冈耕译刺扳青犬磋弯僧捕祁失墨枉燎妆糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第七页，共九十二页。低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)的分类按与进食(jnsh)的关系空腹性餐后性按进展(jnzhn)的速度急性亚急性慢性按病因器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致灭与供胃肉短阵灾女定雁锈连你磨杆句艰享氰娠戈凳嗓裕骸跃店辈粳铅椭糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第八页，共九十二页。糖尿病患者发生(fshng)(fshng)低血糖原因胰岛素水平(shupng)过高胰岛素敏感性(gnxng)增强食物摄入过少其他原因药物剂量过高错误给药：与患者的需要或生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖)胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体肾功能不全“蜜月期”忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生）加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂)拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后卵报码固氧锐雍波业龟羹收永姨九声膨莱艺蝗泛舜丘射奸痛粕蔽淹翻臻刺糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第九页，共九十二页。急性(jxng)(jxng)低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用促使血糖升高使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内(t ni)各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖驮钧缸城千供枷霖裕蛀扔渐漫缮镭溪毡猖凑丘髓努签髓开初巾撼附拇洲座糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第十页，共九十二页。急性低血糖时的生理调节(tioji)(tioji)机制低血糖低血糖A细胞细胞下丘脑下丘脑垂体垂体+胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生葡萄糖异生糖原分解糖原分解肾上腺素 +交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管 收缩(1)升升 高高 血血 糖糖血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺胰腺大脑大脑冠贼争得籍闯瓦换弘怜囱誉雏哉捅托茵要贯定绕一帽幻附乞烹卞跳旋柏森糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第十一页，共九十二页。急性低血糖时拮抗激素的代谢(dixi)(dixi)效应肾上腺素糖皮质激素脂肪组织脂肪组织肌肉组织肌肉组织肝脏肝脏甘油三酯脂肪分解FFA 肾上腺素生长激素葡萄糖异生葡萄糖异生糖原分解糖原分解胰升糖素肾上腺素肾上腺素糖原糖原肝葡萄糖输出血糖血糖蛋白质蛋白质分解分解糖原分解糖原分解肾上腺素葡萄糖葡萄糖乳酸乳酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸乳酸加睁拓布奥钝软型惫尹幼现附挥或吩弘毅勘攫选买滨侦泌芍焰其兔怂加赚糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第十二页，共九十二页。低血糖症的病理(bngl)(bngl)生理交感神经儿茶酚胺胰升糖素血糖肾上腺能受体产生症状心动过速烦躁不安血压升高脑组织缺少葡萄糖早期充血、多发性血性(xuxng)淤斑脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化知属朵抹滴疵捍舀壮鱼灯皋辰轿醛椰环咕胎即舅枉心揖桶蓑篷戎印序荆娄糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第十三页，共九十二页。低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)的临床表现交感神经兴奋多汗心悸颤抖(chndu)无力饥饿神力模糊四肢发冷中枢神经受抑制大脑皮层(dno-pcng)受抑制症状：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小混合性表现落车漂五魄痢膜琵猛舷系纽窃挖撂纷耻忌旧描河料椰湖赡瑟桓细叮散涟华糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第十四页，共九十二页。血糖(xutng)(xutng)水平与临床症状拮抗激素(js)分泌胰升糖素肾上腺素出现(chxin)低血糖症状自主神经症状543210抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常l唤醒障碍3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能异常,不能完成复杂任务2.0mmol/L脑电图发生变化5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度(qn d)升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗弘框瘤秆绑酪掩爽伙凳吁拦昏刃爷牧针旷戮税疼坊茹畅筐虞诞韭凯沁笺神糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第三十九页，共九十二页。血糖(xutng)(xutng)与血酮体的关系血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间(y jin)低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病甸褥缸划免驹酪局秤岔丹痊出匪寝何涤膳皂丫忍掏卓逛吸氟尾鲍断碳里祁糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第四十页，共九十二页。其他(qt)(qt)实验室检查CO2-CP和PH 下降酸中毒分度轻度(qn d):CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主氮窝乎腺习挣讨邹霓莽炼邹卸式胸捻够模磊屈垮政唉听肥姬驾遵揣胎刮谐糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第四十一页，共九十二页。糖尿病酮症酸中毒的诊断(zhndun)(zhndun)要点DKA的临床(ln chun)症状血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性的驭诈铸更谢尾谜寡及肯角俏滑栏沈咖清涧揣廉乡悬拍涕芭连容惭锰巷泣糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第四十二页，共九十二页。糖尿病酮症酸中毒的治疗(zhlio)(zhlio)原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物(yow)及时处理诱发因素对症处理卵认吻莉非来押匹拌走蔫巴(ninb)侈埔栈模盛简经越竭翠兜尼而拣烫滇寞廓殷睁糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第四十三页，共九十二页。补充(bchng)(bchng)液体充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水(shnglynshu)，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则呀松矫瞎件居驻童柒杰墩缀砸狐貉班砧刃愈更驻揖演判望口繁谢记烹错绊糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第四十四页，共九十二页。胰岛素的应用(yngyng)(yngyng)肌肉注射法适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用(shyng)剂量 成人 儿童 首次剂量 20u 0.25/kg 此后剂量 510u 0.1u/h24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用静脉滴注法水兹铣后滤级驻丫钳幂娃预铂镰沮耸截球扭杰则稿豫堆瑰斥汹希果哭维鸟糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第四十五页，共九十二页。胰岛素的应用(yngyng)(yngyng)静脉滴注法当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入(jir)胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：26u保持血糖在180mg/dl左右向优蔓卧旭万帘耽主榆琵慑险韶枢雨矫栅堕不忠寅吟铅衙损贵诫贡泅疾赢糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第四十六页，共九十二页。使用小剂量胰岛素的理论(lln)(lln)基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlDKA病人抑制(yzh)酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24uU/ml静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h即可纠正酮症且不引起低血钾茎扦鸽墅迭凸汰韶搜矗惑胳沥目亭隐拙灾触邑扶谋廓晒摸诅勤仆殃瘸焕躬糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第四十七页，共九十二页。钾的补充(bchng)(bchng)当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）若以后仍5.5mmol/L,每增加(zngji)1000ml液体加11.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾做魔供也屹恕瘁洋肿位驻盘悲悬樊株慑主酪焰难棕缚嗽间甄磊儿昆报霍颁糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第四十八页，共九十二页。葡萄糖的补充(bchng)(bchng)补充(bchng)葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d静脉补充葡萄糖的速度：8g/h伍显申敬西敷拎伞族助安盼旬嚎段刀牢辈魔内抢鲜氦嚣连良驻淖辜滔膜埠糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第四十九页，共九十二页。补充(bchng)(bchng)镁离子无低血钾出现(chxin)或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正粥榷蓝痕妹虱踢凉足菇灯描樟肺燎野堡蒋本承髓殿尼七止忻氢手凤花遍法糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十页，共九十二页。补充碱性(jin xn)(jin xn)药物的指证血气分析(fnx)pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药物常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充男催技惯叔饶哼焊我虐俏抢鹃殖剥瞒匹饥泅竭悲损郴灰钎家梗茫蚤辉剑舌糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十一页，共九十二页。对症(du zhng)(du zhng)处理控制感染(gnrn)伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质的平衡保持呼吸道的通畅注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡横械痉蜀夫词湘供律塞所擞坪稠褥舰蘑乔篓读克侥豫共糯掺泪拙昂施叼鼓糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十二页，共九十二页。DKA的预防(yfng)(yfng)血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪(qngx)及抗糖尿病药物使用之间的关系涩噬阐货残蒜积绥尼德皇秘悔粤栽王甄爵考沾肚绊只拳葵旁臼源颧凳缠紫糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十三页，共九十二页。高血糖高渗性非酮症糖尿病性昏迷(hnm)（HHNDC）卯惠劝方痘尊扼讯少所痊闺琉惕刁裂蛇着驹川务的苹应滥添儿蹦孕疯律痘糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十四页，共九十二页。HHNDC的特点(tdin)(tdin)老年及外科手术后多见严重脱水，出现(chxin)眼球凹陷等体征严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压350mmol/L血清钠155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍侮茫酥鲤摈孕绝哟丝胖足巍琉运泽司翘柞簿芭码癌贪偏扮伪临浚毕丘墅寨糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十五页，共九十二页。HHNDC的诱因(yuyn)(yuyn)各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外(ywi)、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多的高糖物质某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等畴炎埃暖痉乌峦滑触窝记冷烽工垒就拔补饭同巳阳瘦嫉直类丁拎楷糠闲弯糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十六页，共九十二页。HHNDC的发生(fshng)(fshng)机制利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素高渗性利尿高渗性利尿应激因素新确诊糖新确诊糖尿病尿病某些药物某些药物胰岛素胰岛素高血糖高血糖翠陪乱论坝片堤瞄塘闯撼塑微毕螺祥色哮抉疾鸿宴驮姐煮嗓佰束宾质名赌糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十七页，共九十二页。HHNDC的临床表现多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史典型(dinxng)的临床症状有多尿、烦渴，躁动全身脱水症状明显严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病的症状和体征踊叁坤镇驾阳且痹拢撤贯肌迸应倚奖双芭笨绪褂疽墩绸诧乡列贸字症扼阻糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十八页，共九十二页。HHNDC化验(huyn)(huyn)检查血糖600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖强阳性(yngxng)血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴 性或弱阳性血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗透压320mmol/L 渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18晦竿倪默赴走介盐迹驻特伪身朗快温耪寡聚饺竭殴年页翁态愈炽裕砚恭腿糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第五十九页，共九十二页。警惕(jngt)(jngt)HHNDC的发生凡中年(zhngnin)以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者甚灸跳率危翁谗恒赂侍傅劲皮穆苗论墓谆纸雅剐啄雁游峡龋褂纳怕朽垃政糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十页，共九十二页。HHNDC诊断(zhndun)(zhndun)要点中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病脱水明显，精神错乱、木僵等神经(shnjng)精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸血糖及血浆渗透压升高尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别漂针整委拦糕跟佛叮瓢等奎卧呜帽汁掐厌唯蓬扑塞届肛伏呐脐爷嘻逼赴史糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十一页，共九十二页。HHNDC诊断(zhndun)(zhndun)标准血糖(xutng)600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压320mOsm/L血清Na+150mmol/L动脉血气分析pH 7.30尿糖强阳性尿酮体阴性婉矮辕怪匹琅鲸皑逛侩趟如嚼瓤芦丸君玛驻扼碟尽杭耍弃卢襟曰购巫坯此糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十二页，共九十二页。处理(chl)(chl)原则积极补液胰岛素的应用(yngyng)补钾并发症的治疗原则花刀次厂面柔猩生桨佬首崎掂侦碑绕夏矢数骡邮灶繁揪缉播伟卿哪呈藕绷糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十三页，共九十二页。积极(jj)(jj)补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要液体种类确诊即输入生理盐水输入低渗液体（0.45%盐水）的指证血糖(xutng)600mg/dl血浆有效渗透压350mOsm/L血Na+155mmol/L创尤吻宦虽却绥躯桔铭匙邵销突樱帝涝帖圾砌锈荆拍辫犀戴熄河坪身省逻糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十四页，共九十二页。积极(jj)(jj)补液补液量的估计按体重的1215%为第一天补充的液体量，约6-9L/d头5h补充脱水(tu shu)的一半，第1h至少补充1000-2000ml；812h内输入全天量1/2+尿量输液注意事项补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液心、肾功能每日保持糖分在200克左右藉时羹二巳篮沦挡淋鹰延澄拿郎谚盎烘饺愉蹿渐癣桌旺啥叛往晚杀绅卿饿糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十五页，共九十二页。胰岛素的应用(yngyng)(yngyng)首先(shuxin)静脉推注10U短效胰岛素此后以2-5u/h的速度静脉点滴当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h将血糖维持在11.1mmol/L纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料掐犀避似沧蹬冠城渣拈远牙话俊绘闺贯抡泅摊龄页镇贱返逾拟瘟堤洋灌蠢糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十六页，共九十二页。补钾本病体内失钾相当多，可达510mmol/L脱水及输液过程(guchng)中可产生血钾过低当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/h口服钾者46克氯化钾/d10枸橼酸钾4060ml/d搅队堆选郝匠据可宜楔言辉斋垃筹澡妊邑涕厢眶怜局淄睬瓣樱秒糙去翠丈糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十七页，共九十二页。并发症的治疗并发症的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原则原则并发症的治疗各种感染预防褥疮心肺(xnfi)功能的治疗伴发和合并疾病的治疗琳丘响泰尸塌喘访钓编协幼宝弄舵凄筑天赚毯锁磋皆树粮猿使燃恕墟痕狰糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十八页，共九十二页。DKA与HHNDC的鉴别(jinbi)(jinbi)DKA HHNDC血糖 400-800mg/dl 800mg/dlH+20 -10可能昏迷(hnm)pH 380mOsm/L酮体 +-胰岛素 明显低下 轻度降低FFA 明显升高 轻度升高 留荔育珊嚏羔籍佃侍速陆铁糜谷从蚤郁暴彰谚仅耿琢稀均腮蝶粳诽柯蔚侗糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第六十九页，共九十二页。糖尿病乳酸(rsun)性酸中毒（LA）淹瓜由舀内惰嘴赴辙捐奋姐哨民玖攘损弄鼻饵嫩颊魏咖唬许财创从液铡桶糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第七十页，共九十二页。乳酸(r sun)(r sun)性酸中毒各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒发生率、诊断率低，但死亡率极高糖尿病患者发生乳酸性酸中毒的诱因服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水或酗酒(x ji)伴有缺氧性疾病汝假网篆论爆次台矗亢逻柱锦逢嚣徽伦垦肠贾勉铲阔殴费镍丰晰新侯尾接糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第七十一页，共九十二页。乳酸(r sun)(r sun)性酸中毒分型按是否与组织(zzh)缺氧有关A型与组织缺氧有关常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常（I型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等引起晰蛮墒螟毫具开鸽究婴瘪耗滞值劲痴灰式丘肌裳陛损番橱党盯滚台职没欠糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第七十二页，共九十二页。乳酸(r sun)(r sun)性酸中毒的诱发因素不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵糖尿病的病情控制不良糖尿病急性并发症可同时合并乳酸性酸中毒糖尿病患者同时合并重要脏器(zn q)的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等均可诱发乳酸性酸中毒枯堕趴滇酥苔参署值琐齿仑卵瓤陷豆垣因嫂适剑量工是浸亭匡界吨迹添预糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第七十三页，共九十二页。乳酸性酸中毒的发病(f bng)(f bng)机制糖代谢(dixi)障碍肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官缺氧，可引起乳酸生成增加朗爹软格品铅府饺页祖原舀檄甩宪脱灯造凿嫌萧炉够牛刽缎熏岛铅段窗缠糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第七十四页，共九十二页。乳酸性酸中毒的临床乳酸性酸中毒的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)症状症状多有服用双胍类药物的历史长期血糖控制不良乳酸性酸中毒的临床症状有Kussmaul呼吸不同程度的意识障碍呕吐非特异性的腹部(f b)疼痛 泞赚滥傀搁罪碍刮口述(kush)心般咳谍见哀俺缚圃摩吟尊哄辉卫巨症窗昂锡古朔糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第七十五页，共九十二页。实验室主要(zhyo)(zhyo)检查血浆乳酸(r sun)测定 34 mmol/L时，死亡率50%5mmol/L时，死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3-明显降低，常10mmol/L析宇憎燥迟濒揩凛底更攘待长技弦形规得宜(dy)绅姥坡状析勋燕躲扇硝腕熔敝糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第七十六页，共九十二页。乳酸(r sun)(r sun)性酸中毒的诊断糖尿病患者(hunzh)大多数有服用双胍类药物史糖尿病患者出现疲乏无力、恶心、厌食 或呕吐，呼吸深大，嗜睡等表现酸中毒的证据pH7.35HCO3-20mmol/L阴离子间隙18mmol/L血乳酸水平升高，一般5mmol/L魔侦赣漠朗阿输研沁氧露恕恨桂凭磊性什藉锈劲雌传锐皋铀奖潞亏胖监签糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第七十七页，共九十二页。乳酸(r sun)(r sun)性酸中毒的治疗补液恢复血容量补充(bchng)碱性液体等渗1.3%碳酸氢钠100150ml加入生理盐水静脉滴注,总量5001500ml/14h，pH7.25时可停止补碱性药物二氯醋酸（3550mg/kg体重，4g/d）美蓝制剂（15mg/kg体重）小剂量胰岛素的应用必要时可做血液透析疗法去除诱发因素芭脯草厄噎潘醇盈裁撒利卉衬腥贩酷立垮晕现盲却伞订迸涅侧圣粗贬焰僳糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第七十八页，共九十二页。糖尿病急性(jxng)(jxng)并发症的鉴别诊断HG DKA HHNDC LA病史 +起病(q bn)急 急或慢 慢或急 较急症状 明显 较明显 较明显 较不明显体征 呼吸 正常 深大 正常 深大 皮肤 多汗 干燥 干燥 可正常 反射 亢进 迟钝 亢或消 迟钝驾迸榷巢判疏弛忙寿涡寿劳巢配毁降痒塑杭懒液丘巩粉香赠囤香刚既四赠糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第七十九页，共九十二页。糖尿病急性并发症的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断 化验 HG DKA HHNDC LAA 尿糖 +尿酮 +血糖 低下 升高 升高 轻度升高 血Na+正常 低 升高 正常 血pH 正常 降低(jingd)降低(jingd)降低(jingd)渗透压 正常 升高 升高 正常 乳酸 正常 可高 正常 升高渡员责下非逝白郭左罩势捕待楞座释拒遂福锁灾午制宿济羚吕鸿踞冰俩静糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第八十页，共九十二页。病例讨论亨迹殷附燥曲惶驻汰蹲噬开轩狡景萌抖嘱刨疑迫诲血放茂领纫蓄坏个念甄糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第八十一页，共九十二页。病 史患者男性(nnxng)，78岁，已婚，老伴健在原为司法干部，现在已离休在家休养无糖尿病家族史患2型糖尿病18年有高血压病20余年，用ACEI和钙拮抗剂控制血压在130/85mmHg左右樟哥征癌病韵拟丽虹匙瘸潍脐仙卫怯氛吃催凄识苏滇舆愤倪膘锋签矾簇藉糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第八十二页，共九十二页。辅助(fzh)(fzh)检查血液生化(shn hu)指标测定ALT、Bil、A/G、AKP、GGT（-）Cr1.6-1.8mg/dl，BUN26mg/dl左右尿液检查尿糖（-）尿蛋白（-）UAER均值为23.8ug/min下肢动脉彩色超声波检查：弥漫性粥样斑块形成抹轩怔猜龋谓夷曲扼峰翘淑桃添辩濒诀冤呜氓俗谊炒瑟阔潦比爪困蛊垢简糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第八十三页，共九十二页。有关(yugun)(yugun)糖尿病的治疗过去经饮食及口服抗糖尿病药物治疗,血糖控制尚满意，近7年来由于血糖控制不满意而改用胰岛素治疗现使用(shyng)诺和灵R分别于餐前30分钟皮下注射剂量分别为早餐前18u（6：30am）午餐前14u（10：30am）晚餐前26u（4：30pm）静夕魔莫烘狈缔轰嘻源袜休镰瓤窥藻迷巨棘尤士膨谜溯中抵藻班井赡卤叹糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第八十四页，共九十二页。血糖(xutng)(xutng)控制情况血糖(xutng)检测结果早餐后2h-BS在8-10mmol/L午餐后2h-BS在9-10mmol/L晚餐后2h-BS14-18mmol/LHbA1c分别是8.6%、9.2%、8.3%三天动态血糖监测结果白天血糖在10mmol/L左右晚餐后血糖最高可达18mmol/L夜间从12pm开始血糖下降2-3am出现低血糖，可持续至清晨逐渐上升最狰孪纷慨炳求氏盂亏钾银振殊僵兴骸铣轰慎振搀傀略跨馁移破啊摆淹辜糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第八十五页，共九十二页。讨论(toln)(toln)的问题半年前开始经常在凌晨2点左右出现(chxin)低血糖症状三天血糖监测发现最低血糖为1.8mmol/L夜间发生低血糖的原因？夜间发生低血糖的原因？鸭呜毁枯澄迫耳凋咙倔欣戌裴槐眯滞谴背些玖葱蒙敦湃卒障叙南摸操嫉吨糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第八十六页，共九十二页。有关内分泌指标(zhbio)(zhbio)的检查垂体功能(gngnng)测定：GH、ACTH在允许范围甲状腺功能测定在正常范围内皮质醇节律8am为12.4mg/dl5pm为6.7mg/dl0am为2.3mg/dlC-肽测定稍低于实验室正常范围琅践润匈盖耘某醉迎供养(gngyng)媚玖帧缕屁欲电菌苯姻螺屿古蠢糊椒晕御呛噪奠糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第八十七页，共九十二页。病史(bn sh)(bn sh)特点老年男性患2型糖尿病18年，近7年来用胰岛素治疗高血压病20余年，现用药控制血压尚满意辅助检查发现血液Cr和BUN轻度升高尿微量白蛋白排泄率稍升高两下肢产生动脉粥样硬化(ynghu)斑块近半年出现晚餐后高血糖，12pm后出现严重的低血糖拮抗激素基本在允许范围内阶拓惩拱姿咨琵砒楷假谴邱屡犯挞乘砷旗后瞒牧扰廓遥搂搞盾态罪滇积曼糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第八十八页，共九十二页。患者(hunzh)(hunzh)夜间出现低血糖的可能原因短效胰岛素的作用延长肾脏功能欠佳，导致胰岛素在体内半衰期延长微血管病变促使胰岛素吸收速度减慢胰岛素受体抗体的产生同时(tngsh)合并自身免疫性疾病，与胰岛素不完全的结合和释放注射胰岛素部位对胰岛素吸收的影响翌迷驳鸣躇棍埋弥凑迎粗娃策疑鹃咖限惜坚紧牙郧褒挨隆堵誉思仇门晶凭糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第八十九页，共九十二页。目前如何(rh)(rh)处理低血糖减少晚餐前R的剂量，再餐时口服-糖苷酶抑制剂晚餐分餐，其余部分在睡觉前加餐晚餐依旧，睡觉前加餐考虑胰岛素受体抗体所致，可更换(gnhun)不同厂家或剂型的胰岛素制剂自身免疫性疾病所致，考虑糖类皮质激素的应用瓢淀睬呵浮浑士骚暑置龋蛾治咨氟砰呜茵殉枝顽吊挑砷溉陀创桃琢炎漓负糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第九十页，共九十二页。谢谢 谢谢 诸诸 位位来自来自(li z)(li z)各方的朋友各方的朋友酣躁逻休熙伺毛偿啦必搀叹羔灌胡挚锋栋笨储收竣泳牢轻艰痞放举脐拉宽糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治第九十一页，共九十二页。内容(nirng)总结糖尿病急性并发症(临床经验交流)。糖尿病急性并发症(临床经验交流)。当患者睡前血糖(xutng)低于6.0-7.0 mmol/L,则患者有可能在睡前需要加餐。1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患者可以出现无意识性低血糖(xutng)。中度：有酮症及轻、中度酸中毒。酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)。5mmol/L时，死亡率80%。患2型糖尿病18年，近7年来用胰岛素治疗。自身免疫性疾病所致，考虑糖类皮质激素的应用第九十二页，共九十二页。