糖尿病酮症酸中毒的教学查房.ppt

糖尿病酮症酸中毒的教学糖尿病酮症酸中毒的教学(jio xu)(jio xu)查房查房蚌医二附院内分泌科蚌医二附院内分泌科蚌医二附院内分泌科蚌医二附院内分泌科施彩虹施彩虹(c(cihng)ihng)E-mail:E-mail:第一页，共五十二页。前言(qin yn)(qin yn)n n2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主,我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康(jinkng)(jinkng)的世界公共卫生问题.第二页，共五十二页。n n1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向(qngxing)(qngxing),而且经常以首诊.n n西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例第三页，共五十二页。糖尿病的急性(jxng)(jxng)并发症n n酮症酸中毒（DKA）n n糖尿病高渗综合症n n乳酸(r(r sun)sun)酸中毒第四页，共五十二页。糖尿病酮症酸中毒n n定义n n 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪(zhfng)(zhfng)，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。第五页，共五十二页。流行(lixng)(lixng)资料n n每年1-DM的DKA发病率约3-4%n n大于64岁的患者，死亡率达20%n n发达国家(f d(f d u ji)u ji)总体死亡率约2-10%n n年轻人的死亡率约2-4%第六页，共五十二页。DKA的严重(ynzhng)(ynzhng)程度n n酮症n n酸中毒n n昏迷(hnm)(hnm)第七页，共五十二页。DKA的诱因(yuyn)(yuyn)n n急性感染n n胃肠疾病（呕吐，腹泻等）n n创伤，手术n n胰岛素不适当的减量或者突然(trn)(trn)中断治疗n nCSII使用不当或发生故障n n精神应激n n有时可无明显诱因第八页，共五十二页。DKA的发病(f bng)(f bng)机理激素异常胰岛素水平降低（绝对或者相对(xingdu)）拮抗激素增加（绝对或者相对）代谢紊乱严重(ynzhng)脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变第九页，共五十二页。临床表现：临床表现：第十页，共五十二页。临床(ln chun)(ln chun)症状三多一少症状加重糖尿病症状加重糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦烦渴、尿量增多、疲倦(pjun)(pjun)乏力等。乏力等。第十一页，共五十二页。消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)n n消化系统症状消化系统症状(zhngzhung)(zhngzhung)食欲不振、恶心、呕食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。吐、饮水后也可出现呕吐。第十二页，共五十二页。呼吸(hx)(hx)改变n n呼吸系统症状呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃桃(yng to)(yng to)红色。呼出气体中可能有丙酮味红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。（烂苹果味）。第十三页，共五十二页。神志(shnzh)(shnzh)改变n n神志状态神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现头疼、精神萎糜。渐出现(chxin)(chxin)嗜睡、烦燥、嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。第十四页，共五十二页。n n其他其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现(chxin)(chxin)屈光不正。屈光不正。第十五页，共五十二页。脱水症状脱水症状 脱水量超过体重脱水量超过体重5时，尿量减时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到达到(d do)(d do)体重体重15以上，由于血容量减少，以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。冷。第十六页，共五十二页。特殊(tsh)(tsh)表现n n腹痛（特别(tbi)(tbi)是儿童）n n低热n n白细胞升高第十七页，共五十二页。实验室检查(jinch)(jinch)n n血糖明显升高（多在血糖明显升高（多在16.7mmol/L16.7mmol/L以上）以上）n n血象升高n nHCO3 3 下降下降n n血血PHPH值下降值下降n n尿糖强阳性尿糖强阳性n n尿酮体阳性尿酮体阳性n n血酮体定性强阳性，定量5mmol/Ln n电解质紊乱电解质紊乱n n血钾或血钠：正常血钾或血钠：正常(zhngchng)(zhngchng)、升高或降低、升高或降低第十八页，共五十二页。DKA的诊断(zhndun)(zhndun)标准n n高血糖(xutng)(xutng)（血糖(xutng)(xutng)13.9mmol/L）n n酮症n n酸中毒（PH7.3，HCO3 3 15mEq/L）第十九页，共五十二页。DKA治疗(zhlio)(zhlio)原则n n及时(jsh)(jsh)n n合理n n个体化第二十页，共五十二页。n n体检：神清体检：神清(shn qn(shn qn)，精神差，营养发育正常，面颊潮红，精神差，营养发育正常，面颊潮红，皮肤弹性差，呼吸深快，脉搏细速，皮肤弹性差，呼吸深快，脉搏细速，T37.5T37.5、P108P108次次/分、分、R26R26次次/分、分、BP130/80mmHg,BP130/80mmHg,血糖血糖19.15mmol/L19.15mmol/L、血钾、血钾3.2mmol/L,3.2mmol/L,血钠血钠132mmol/L,ALT 21U/L132mmol/L,ALT 21U/L、AST 23U/LAST 23U/L，总蛋白，总蛋白 82g/L,82g/L,白蛋白白蛋白48.1g/L,48.1g/L,n nScr41mmol/L,Scr41mmol/L,尿常规示尿糖尿常规示尿糖+，尿酮体，尿酮体n n+，血，血PHPH值值7.27.2，HCO HCO3 3 18mmol/L第二十一页，共五十二页。DKA的治疗(zhlio)(zhlio)n n大量补液n n小剂量（速效）胰岛素n n适度补碱（PH7.1）n n高度重视电解质紊乱n n积极防治感染n n注重(zhzhng)(zhzhng)诱发病和并发症的处理第二十二页，共五十二页。诱发(yuf)(yuf)病和并发症的处理n n休克n n严重感染(g(gnrnrn)n)n n心力衰竭、心律失常n n肾衰竭n n脑水肿n n胃肠道第二十三页，共五十二页。四、护理四、护理(hl)(hl)：1、基础护理：基础护理：立即协助患者绝对立即协助患者绝对(judu)(judu)卧床卧床（昏迷者取平卧位，头偏于一侧，维持呼吸（昏迷者取平卧位，头偏于一侧，维持呼吸道通畅），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮道通畅），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮肤、会阴部清洁卫生，积极预防肺部、泌尿肤、会阴部清洁卫生，积极预防肺部、泌尿系感染及压疮。系感染及压疮。第二十四页，共五十二页。2、快速建立两条静脉快速建立两条静脉(jngmi)(jngmi)通路：通路：一条用于一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱失衡。，纠正电解质及酸碱失衡。n n3、合理安排补液量、速度和顺序：合理安排补液量、速度和顺序：通常通常首先使用首先使用NS，补液总量按原体重，补液总量按原体重10%估估计，开始时补液速度应较快。对年老、有心计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用左右时改用5%GS。第二十五页，共五十二页。n n4、及时正确使用胰岛素：及时正确使用胰岛素：采用小剂量采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/kg），），以血糖下降速度一般每小时降低以血糖下降速度一般每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。根据为宜。根据(gnj)(gnj)血糖情况随时血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。调整胰岛素剂量和滴速。第二十六页，共五十二页。n n5、纠正电解质和酸碱平衡紊乱：纠正电解质和酸碱平衡紊乱：根据血根据血钾、心电图、尿量（钾、心电图、尿量（40ml/h）等，掌）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度度不宜过快，浓度(nngd)(nngd)不得大于不得大于3，切忌，切忌静推，不得渗出血管外；轻症者经补液及胰静推，不得渗出血管外；轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血必补碱，当血pH低至低至7.17.0时才给适时才给适量碳酸氢钠。量碳酸氢钠。第二十七页，共五十二页。n n6、鼓励患者饮水：鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可不能主动饮水者，可通过胃管补充通过胃管补充(b(bchng)chng)温开水，以后根据血液温开水，以后根据血液电解质检查结果，补充电解质检查结果，补充(b(bchng)chng)电解质溶液。电解质溶液。n n7、密切监测病情：密切监测病情：注意观察患者神志、注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记出呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记出入量；每入量；每12小时观察血糖、电解质、尿小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。第二十八页，共五十二页。n n8、心理护理：心理护理：建立融洽和谐的护患关系，建立融洽和谐的护患关系，关心体贴患者关心体贴患者(hunzh)(hunzh)，予心理支持，帮助其，予心理支持，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病信心。正确认识疾病，树立战胜疾病信心。n n9、健康教育：健康教育：教育患者及家属认识糖尿教育患者及家属认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。第二十九页，共五十二页。治疗(zhlio)(zhlio)n n一 输液n n先快后慢，先盐后糖n n小剂量速效胰岛素治疗，n n当血糖降至13.9mmol/L时改5%GS加胰岛素静滴治疗n n纠正(jizhng)(jizhng)电解质及酸碱平衡失调第三十页，共五十二页。n n二 监测n n监测血糖(xutng)(xutng)，尿糖，血酮，尿酮，血钾，血钠，二氧化碳结合力等第三十一页，共五十二页。护理(hl)(hl)一.有体液不足的危险与血糖升高.尿渗透增高有关1.立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入;2.鼓励病人主动(zh(zhdng)dng)饮水,特别是发生呕吐.严重感染.腹泻时应保证足够的水分;3.准确记录24小时出入量预期目标:口渴缓解.皮肤弹性正常第三十二页，共五十二页。二.活动无耐力与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有关1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱;2.把病人(bngrn)(bngrn)经常使用的物品放在其伸手可及处;3.必要时协助病人自理;4.给予心理支持和鼓励.预期目标:病人表示活动时能够耐受第三十三页，共五十二页。三.有低血糖的危险与应用胰岛素有关(y(yugun)ugun)1.1.开始时以每小时每公斤体重开始时以每小时每公斤体重0.1u0.1u的速度静滴的速度静滴;2.2.注意监测血糖变化注意监测血糖变化,当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L,13.9mmol/L,改用改用5%GS,5%GS,按时按量吃完所分配的食物按时按量吃完所分配的食物;3.告知低血糖的相关表现;4.4.注意倾听患者主诉注意倾听患者主诉,当有心悸出汗不适时当有心悸出汗不适时,立即监测血糖立即监测血糖,给予对症处理给予对症处理.及时调整胰岛素剂量及时调整胰岛素剂量.预期目标:患者无低血糖表现第三十四页，共五十二页。四四.个人应对能力低下与新发生的疾病，而且是慢性疾病个人应对能力低下与新发生的疾病，而且是慢性疾病有关；有关；1.鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是说出感受就感觉好些；2.2.向病人解释这些感觉是应对的正常表现；向病人解释这些感觉是应对的正常表现；3.3.鼓励病人制定更切合实际的目标，以免产生失望或失败感，鼓励病人制定更切合实际的目标，以免产生失望或失败感，将自我注射胰岛素的目标分解成小目标来完成；将自我注射胰岛素的目标分解成小目标来完成；4.4.对病人取得的成功对病人取得的成功(chnggng)(chnggng)给予赞扬和鼓励。给予赞扬和鼓励。预期目标：病人表示有能力应对预期目标：病人表示有能力应对第三十五页，共五十二页。五五.营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量.相关因素相关因素a.a.胰岛细胞数量减少或功能胰岛细胞数量减少或功能(gngnng)(gngnng)下降下降b.b.血糖水平升高血糖水平升高c.c.由于肾小管容量超过负荷出现尿糖由于肾小管容量超过负荷出现尿糖1.1.遵医嘱给予胰岛素遵医嘱给予胰岛素,经常变换注射部位经常变换注射部位,以促进胰岛素吸收以促进胰岛素吸收;2.2.遵医嘱给予低糖饮食遵医嘱给予低糖饮食,按照身高按照身高.年龄计算每日热卡年龄计算每日热卡=1000+100*(=1000+100*(年龄年龄-1)-1)千卡千卡.热量略低于正常儿童热量略低于正常儿童,不要限制太不要限制太严严;3.3.蛋白质基本和正常儿童一样蛋白质基本和正常儿童一样,不必控制太严不必控制太严,避免影响儿童生长避免影响儿童生长发育发育;4.4.热卡的分配：热卡的分配：5 50-55%0-55%0-55%0-55%碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物.30%.30%.30%.30%的脂肪的脂肪的脂肪的脂肪.15-20%.15-20%.15-20%.15-20%蛋白质；蛋白质；蛋白质；蛋白质；5.5.5.5.按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入。按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入。按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入。按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入。预期目标：病人多饮预期目标：病人多饮.多尿多尿.多食症状缓解多食症状缓解.血糖水平正常血糖水平正常第三十六页，共五十二页。六六.知识缺乏与慢性疾病知识缺乏与慢性疾病.缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关复杂有关1.1.解释糖尿病的定义解释糖尿病的定义,临床表现及其并发症临床表现及其并发症;2.2.讲明糖尿病是一种慢性疾病讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食能通过饮食.胰岛素胰岛素.锻炼得锻炼得以控制以控制;3.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射;4.4.示范正确示范正确(zhngqu)(zhngqu)抽吸和注射胰岛素的方法抽吸和注射胰岛素的方法.说明需要经常变说明需要经常变换注射部位换注射部位;5.5.识别低血糖和高血糖症状及处理方法识别低血糖和高血糖症状及处理方法;6.6.提供有关糖尿病知识的书面材料提供有关糖尿病知识的书面材料;7.讨论酮症酸中毒的诱因.临床表现.预期目标:病人和家属了解糖尿病知识.治疗方案.有学习相关知识的强烈愿望第三十七页，共五十二页。第三十八页，共五十二页。第三十九页，共五十二页。第四十页，共五十二页。第四十一页，共五十二页。第四十二页，共五十二页。第四十三页，共五十二页。第四十四页，共五十二页。第四十五页，共五十二页。第四十六页，共五十二页。第四十七页，共五十二页。第四十八页，共五十二页。第四十九页，共五十二页。共同进步共同进步!共共 同同 进进 步步!第五十页，共五十二页。第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结糖尿病酮症酸中毒的教学查房。2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。每年1-DM的DKA发病率约3-4%。血钾或血钠：正常、升高或降低。1.立即开放两条静脉(jngmi)通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入。四.个人应对能力低下与新发生的疾病，而且是慢性疾病有关。1.鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是说出感受就感觉好些。5.按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入第五十二页，共五十二页。