医源性胆管损伤.pptx

医源性胆管损伤医源性胆管损伤医源性胆管损伤的发生率开腹胆囊切除术：开腹胆囊切除术：0.1-0.2%(本院本院0.05%)经腹腔镜胆囊切除术：经腹腔镜胆囊切除术：0.2-0.59%(本院本院0.39%)OC与与LC所致胆管损伤特点的差异所致胆管损伤特点的差异 OC LC POC LC P值值值值例数例数例数例数 83(67%)41(33%)83(67%)41(33%)术中发现者术中发现者术中发现者术中发现者 21(25%)14(34%)21(25%)14(34%)P0.05P0.05术后平均术后平均术后平均术后平均 240 240天天天天 37 37天天天天 P0.001P0.001出现症状的时间出现症状的时间出现症状的时间出现症状的时间胆漏自行愈合者胆漏自行愈合者胆漏自行愈合者胆漏自行愈合者 70%36%70%36%按按按按BismuthBismuth分型分型分型分型 I-III-II占占占占69%69%III-IVIII-IV型占型占型占型占61%61%P0.01P0.01胆管损伤的原因胆管损伤的原因胆道手术胆道手术胆道手术胆道手术l l胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石/慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎(胆囊萎缩胆囊萎缩胆囊萎缩胆囊萎缩)l l急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎l lMirizziMirizzi综合征综合征综合征综合征l l胆总管探查引流术胆总管探查引流术胆总管探查引流术胆总管探查引流术l l胆道肿瘤胆道肿瘤胆道肿瘤胆道肿瘤非胆道手术非胆道手术非胆道手术非胆道手术l l胃切除术胃切除术胃切除术胃切除术(尤其是十二指肠尤其是十二指肠尤其是十二指肠尤其是十二指肠穿透性溃疡和胃癌根治切除术穿透性溃疡和胃癌根治切除术穿透性溃疡和胃癌根治切除术穿透性溃疡和胃癌根治切除术)l l肝段或肝叶切除术肝段或肝叶切除术肝段或肝叶切除术肝段或肝叶切除术l l肝囊肿手术肝囊肿手术肝囊肿手术肝囊肿手术l l胰十二指肠切除或胰胰十二指肠切除或胰胰十二指肠切除或胰胰十二指肠切除或胰头部肿瘤切除术头部肿瘤切除术头部肿瘤切除术头部肿瘤切除术l l肝胆胰疾病介入操作肝胆胰疾病介入操作肝胆胰疾病介入操作肝胆胰疾病介入操作胆囊切除术中胆管损伤的原因胆囊切除术中胆管损伤的原因显露不清显露不清牵引过度牵引过度疏忽大意，过分自信疏忽大意，过分自信(尤其尤其LC初学者初学者)Calot三角出血盲目止血三角出血盲目止血解剖变异解剖变异胆囊管残端处理不当胆囊管残端处理不当副肝管损伤副肝管损伤胆囊切除术中胆管损伤的病理危险因素胆囊切除术中胆管损伤的病理危险因素Calot三角纤维化，剥离困难三角纤维化，剥离困难胆囊萎缩，胆囊颈嵌顿结石胆囊萎缩，胆囊颈嵌顿结石解剖变异解剖变异Mirizzi综合征综合征肝硬变凝血机能障碍，局部出血，盲目肝硬变凝血机能障碍，局部出血，盲目止血止血胆管损伤的胆管损伤的Bismuth分型分型胆管损伤的诊断胆管损伤的诊断病史：诊治过程，术后症状病史：诊治过程，术后症状 (胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻)体检：体温，有无黄疸，腹膜炎体征体检：体温，有无黄疸，腹膜炎体征实验室检查：血象，肝功能实验室检查：血象，肝功能(ALP,GGT)胆管损伤的影象学检查胆管损伤的影象学检查B型超声型超声CTMRI/MRCPERCPTC/PTCD术中胆道造影，术中胆道镜术中胆道造影，术中胆道镜早期胆管损伤的处理早期胆管损伤的处理强调早期发现，及时正确地处理强调早期发现，及时正确地处理尽早恢复胆道解剖和生理功能尽早恢复胆道解剖和生理功能减少或避免发生胆管损伤性狭窄减少或避免发生胆管损伤性狭窄手术方式选择手术方式选择l l胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流l l胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，T T管引流术管引流术管引流术管引流术l l胆管横断损伤：胆管对端吻合，胆管横断损伤：胆管对端吻合，胆管横断损伤：胆管对端吻合，胆管横断损伤：胆管对端吻合，T T管引流术管引流术管引流术管引流术l l胆管切除伤：胆胆管切除伤：胆胆管切除伤：胆胆管切除伤：胆(肝肝肝肝)管空肠吻合术管空肠吻合术管空肠吻合术管空肠吻合术胆管对端吻合术的要求胆管对端吻合术的要求确保胆管良好的血供确保胆管良好的血供粘膜对粘膜精细吻合粘膜对粘膜精细吻合避免吻合口有任何张力避免吻合口有任何张力合适的合适的T形管支撑吻合口形管支撑吻合口支撑管放置半年至一年支撑管放置半年至一年肝管空肠吻合的要求肝管空肠吻合的要求高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并留置支撑管留置支撑管留置支撑管留置支撑管肝总管直径大于肝总管直径大于肝总管直径大于肝总管直径大于1.5cm1.5cm者不必留置支撑管者不必留置支撑管者不必留置支撑管者不必留置支撑管选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻合以防返流合以防返流合以防返流合以防返流胆管对端吻合、胆管对端吻合、T管引流术管引流术肝管空肠吻合术肝管空肠吻合术肝门胆管成形、肝管空肠吻合术肝门胆管成形、肝管空肠吻合术 左右肝管空肠双吻合术左右肝管空肠双吻合术各种肝管空肠吻合的支撑引流各种肝管空肠吻合的支撑引流胆肠吻合、空肠粘膜植入手术胆肠吻合、空肠粘膜植入手术后期胆管损伤的处理后期胆管损伤的处理确认有无严重的并发症确认有无严重的并发症确认有无严重的并发症确认有无严重的并发症对病人的全身情况以及手术难度作出评估对病人的全身情况以及手术难度作出评估对病人的全身情况以及手术难度作出评估对病人的全身情况以及手术难度作出评估手术时机的选择手术时机的选择手术时机的选择手术时机的选择(再次手术至少在半年以上再次手术至少在半年以上再次手术至少在半年以上再次手术至少在半年以上)重视围手术期的处理重视围手术期的处理重视围手术期的处理重视围手术期的处理l l营养支持，纠正贫血营养支持，纠正贫血营养支持，纠正贫血营养支持，纠正贫血/低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症l l尽可能恢复肠肝循环尽可能恢复肠肝循环尽可能恢复肠肝循环尽可能恢复肠肝循环(PTCD(PTCD内引流内引流内引流内引流)l l控制感染控制感染控制感染控制感染(PTCD(PTCD，必要时使用抗菌素，必要时使用抗菌素，必要时使用抗菌素，必要时使用抗菌素)l l改善凝血机能改善凝血机能改善凝血机能改善凝血机能手术细节的考虑手术细节的考虑手术细节的考虑手术细节的考虑术后处理和随诊术后处理和随诊术后处理和随诊术后处理和随诊胆管损伤的介入诊断和处理胆管损伤的介入诊断和处理PTC/PTCD经皮胆道导管成形术经皮胆道导管成形术对胆肠吻合术后吻合口狭窄者留置导管对胆肠吻合术后吻合口狭窄者留置导管成形成形影响医源性胆管损伤预后的因素影响医源性胆管损伤预后的因素是否早期发现，及时正确地处理是否早期发现，及时正确地处理是否早期发现，及时正确地处理是否早期发现，及时正确地处理胆管损伤的部位，程度和范围胆管损伤的部位，程度和范围胆管损伤的部位，程度和范围胆管损伤的部位，程度和范围有无严重的并发症有无严重的并发症有无严重的并发症有无严重的并发症l l腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业医师施行医师施行医师施行医师施行是否经过多次胆道手术仍未成功是否经过多次胆道手术仍未成功是否经过多次胆道手术仍未成功是否经过多次胆道手术仍未成功医源性胆管损伤的预防医源性胆管损伤的预防手术视野充分显露，无论是手术视野充分显露，无论是手术视野充分显露，无论是手术视野充分显露，无论是OCOC或或或或LCLC熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异规范胆囊切除术的操作程序规范胆囊切除术的操作程序规范胆囊切除术的操作程序规范胆囊切除术的操作程序LCLC术中术中术中术中CalotCalot三角解剖不清者及时中转开腹三角解剖不清者及时中转开腹三角解剖不清者及时中转开腹三角解剖不清者及时中转开腹熟悉熟悉熟悉熟悉MirizziMirizzi综合征的诊断和处理综合征的诊断和处理综合征的诊断和处理综合征的诊断和处理避免盲目止血避免盲目止血避免盲目止血避免盲目止血