三级中医医院评审细则(三甲中医院评审).doc

三级中医医院评审细则
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全得指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决得作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势得措施（40分）
说明：
1、重点专科包括国家级、省级、地市级与医院确定得重点专科。
评审指标
评审方法
评审细则
分值
1、1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势得医院发展方向，有明确得发展目标，重在提高中医临床疗效。（4分）
查阅相关资料，并抽查2项具体措施得落实情况。

医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势得措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0、5分）。
4
1、2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得具体措施，并按照年度进行定期评价。（16分）
1、2、1医院年度工作计划能够体现医院发展战略与中长期发展规划得指导思想，有发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得具体措施。
查阅评审前3年相关资料。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣2分。
4
1、2、2有发展中医重点专科、学科与加强中医药人才培养得具体措施与明确得资金投入。
查阅评审前3年相关资料。

无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0、3分）。
4
1、2、3医院对影响中医药特色优势发挥与提高中医临床疗效得关键问题有系统得调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施得落实情况。
未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0、5分）。
4
1、2、4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数得比例，中药饮片处方占处方总数得比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
查阅评审前3年相关资料。
未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣2分。
4
1、3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得考核与奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效作为重要指标。
（12分）
1、3、1医院制定发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得鼓励与考核制度。
查阅相关资料，并访谈有关人员。
未制定发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得鼓励与考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣2分；已制定，未实施，扣2分。
4
★1、3、2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得相关指标。
科室综合考核目标中无中医药特色优势与提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣2分。
4
1、3、3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效情况得考核结果在科室分配方案中体现。
未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。
4
1、4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（8分）
★1、4、1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构得中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
查阅上年度相关资料。

未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定得对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。
4
1、4、2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。
未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣2分；未开展人员交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0、5分）。
4

第二章 队伍建设（90分）
说明：
1对该部分进行检查时，除查瞧提供得相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员得执业医师资格证，以验证其材料得真实性。
2、低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58、4%，低于标准（60%）1、6个百分点，则扣2分。（下同）
3、访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻瞧。
4、对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5、护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训就是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业得人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时得人数，分母为护理人员总数。
6、医院领导班子就是指上级主管部门任命得党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位得人员。
7、经过西学中培训就是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识与技能培训，有明确得教学计划与考核标准，有学习证明。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
21、严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备得通知》等相关要求。（46分）
★2、1、1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，本年度临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
查阅上年度与本年度人事档案及相关证明材料。

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但本年度招聘非中医类别执业医师，不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。
7
2、1、2中药专业技术人员占药学专业技术人员得比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
7
2、1、3护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训（培训时间≥100学时）得比例≥70%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
7
2、1、4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南得相关要求。
每个临床科室不符合要求，扣1分。
7
2、1、5院级领导中中医药专业技术人员得比例≥60%。
每低于标准10个百分点，扣1分。
3
2、1、6医院院领导与医务、护理、药剂、教学、科研部门得主要负责人经过中医药政策、中医药知识与管理知识得系统培训。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。现场访谈相关人员对中医药政策、规章制度等得了解程度。
每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0、5分）。
3
2、1、7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员得比例≥60%。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准5个百分点，扣1分。
3
2、1、8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上得比例≥60%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
2、1、9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上得中医类别执业医师或经过西学中培训得临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南得相关要求。
临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上得中医类别执业医师或经过西学中培训得临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。
4
2、2建立符合国家规定得中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范；对其她卫生专业技术人员得考核、评价应有中医药得内容与要求，并建立专业技术档案。（4分）

查阅评审前3年相关资料，抽查3名卫生技术人员（含1名中医类别执业医师、1名护士与1名其她医技人员）得个人技术考评档案。
未制定中医药专业技术人员管理规范或对其她卫生专业技术人员考核、评价无中医药得内容与要求，不得分；未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。
4
2、3制定中医药人员队伍建设规划与计划，并认真组织实施。（20分）
2、3、1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料，并抽查1项措施得落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5
2、3、2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设得具体措施，并落实。
查阅上年度工作计划，并抽查1项措施得落实情况。
年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5
2、3、3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
查阅相关资料，并访谈相关人员。
无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3分。
5
2、3、4开展师承教育，制定师承教育计划与具体措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施得落实情况。
未制定师承教育计划与具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5
2、4认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（20分）
2、4、1开展以中医药知识与技能为主得医师定期考核工作。
查阅相关资料。
未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣3分。
4
2、4、2开展中医住院医师规范化培训。
查阅评审前3年相关资料，并抽查3名医师得培训档案。
未开展培训，不得分；未按计划与要求培训，每人扣1分。
4
2、4、3开展中医药专业技术人员“三基”培训。

未开展培训，不得分；未按计划与要求培训，每人扣1分。
4
2、4、4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分得比例达到100%。
查阅上年度相关资料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
4
2、4、5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
查阅相关资料，现场考核非中医类别执业医师5人（含1名口腔或公共卫生类别执业医师）。
未开展培训，不得分；未考核，扣2分；现场考核不符合要求，每人扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0、5分）。
4

第三章 临床科室建设（160分）
说明：
1、对3、1、1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科与儿科（或针灸科与推拿科）。对3、1、2科室名称检查时，科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字得名称以及其她宣传或者暗示诊疗效果得名称。如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。
2、检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。
3、对3、2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南得临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科备选科室）与急诊科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标得实际得分。
4、对3、3、1—3、3、4与3、4项进行检查评估时，由专家在非重点专科临床科室中随机抽取2个临床科室进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标得实际得分。对3、3、5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。
5、中医诊疗方案优化就是指对诊疗方案进行更新与修订。
6、对3、7，检查医生掌握技术情况时，可就是本科常用得，也可就是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查得科室为国家中医药管理局已印发建设与管理指南得临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如就是其她科室，可从医院制定得方剂目录中抽或由专家确定。
7、中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）就是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用得仪器、设备、器具、材料及其她物品（包括所需软件）。检查时可参考《中医诊疗设备评估选型推荐品目（2011版）》（国中医药办医政发〔2012〕2号）中得设备目录，与目录中得设备功能相同即可，设备得生产厂商无须一致。
8、中医诊疗技术项目就是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列得中医类服务项目。
9、对3、9、1进行检查评估时，由医院提供开设病房得临床科室名单与设立病区中医综合治疗室得科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室得科室中随机抽取3个科室实地考查。
10、医疗机构中药制剂就是指经药监部门批准得医疗机构中药制剂。
11、处方情况评价方法：查瞧评审前一年度报表，并抽查评审当月某天得处方。如该天处方比例远低于该年度得处方比例，则再抽查另外一天得处方以进一步核实中成药与西药在一张处方中得按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数与处方总数。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3、1按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称得通知》得有关规定。（20分）
3、１、1临床科室≥15个（内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、预防保健科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科与相应得临床功能检查室)。
查阅相关资料，并实地考查。
每少1个科室，不得分。
10
★31、2医院与临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称得通知》得有关规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其她命名。
实地考查。
医院名称不规范，扣5分；科室名称不规范，每1科室扣4分。
10
3、2、按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）得相关要求加强科室建设与管理。（25分）

3、2、1门诊、病房、急诊得设置、设施符合相关要求。
实地考查。
门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0、5分）。
5
3、2、2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理得需要。
查阅本年度人事档案。
不符合要求，每人扣1分。
3
3、2、3按照相关要求开展中医特色服务项目。
查阅相关资料，并实地考查。
开展中医特色服务项目得数量未达到要求，每少1项，扣0、5分。
4
3、2、4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0、5分；对下级医师得诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0、5分。
5
3、2、5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病得水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
5
3、2、6三级医师得专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
未按要求开展继续教育，每人扣1分。
3
3、3制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种得疗效及中医药特色进行年度分析、总结与评估，并制定改进措施。（20分）

★3、3、1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案基本要素齐全，并在国家中医药管理局印发得诊疗方案基础上体现本科临床实际与特色。

查阅3个病种诊疗方案及其她相关资料。
未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0、5分；未在国家中医药管理局印发得诊疗方案基础上体现本科临床实际与特色，每个病种扣0、5分。
4
3、3、2医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其她医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0、5分）。
4
3、3、3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0、5分）。
4
3、3、4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种得中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
查阅评审前3年相关资料。
未对中医优势病种得疗效与特色进行定期分析、总结与评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0、5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0、5分）。
4
3、3、5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0、5分
4
3、4实施国家中医药管理局制定得常见病及中医优势病种中医临床路径与中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善与改进。（15分）
3、4、1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
查阅1个病种得相关资料。
未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。
3
3、4、2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。
科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其她医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0、5分）。
7
3、4、3临床路径与诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣0、5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0、5分。
3
3、4、4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善与改进路径标准。
查阅上年度相关资料。
未对临床路径得实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。
2
3、5严格执行《中医病历书写基本规范》与《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）
3、5、1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0、5分。
4
3、5、2首次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0、5分。
5
3、5、3病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0、5分。
5
3、5、4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0、5分。
3
3、5、5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
抽查近1年20张门诊饮片处方。
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0、2分。
3
3、5、6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。
实地考查，并抽查3份住院电子病历。
未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。
5
3、6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）
3、6、1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近1年10份归档病历。
使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0、5分。
4
3、6、2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
抽查近1年20张中成药处方。
无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0、2分。
4
3、6、3门诊中成药使用剂量、用法正确。
剂量、用法错误，每张处方扣0、1分。
2
3、7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病与急危重症中西医诊断与鉴别诊断得准确性不断提高。（10分）

现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。
科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其她医师未掌握，每人每项扣2分。
10
38按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）
查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。
中医诊疗设备配置未达13类，每少一类，扣2分；设备未使用，每种扣2分。
10
3、9开展中医诊疗技术项目与中医综合治疗。（10分）
3、9、1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种。
查阅本年度中医诊疗技术项目清单。
每少1项，扣1分。
2
★3、9、2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次得比例≥10%。

查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主得科室得门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣0、5分
4
3、9、3设立中医综合治疗室得科室数不低于开设病房得临床科室总数得70%，门诊设立中医综合治疗区。
实地考查，并抽查3个病区。
病区未设立中医综合治疗室，扣3分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。
4
3、10研制与使用一定数量得医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次得比例达到规定要求。（15分）

3、10、1常年应用得医疗机构中药制剂≥30种。

查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单与医疗机构制剂注册许可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0、5分（最多扣3分）。
5

★3、10、2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数得比例≥30%。
查阅上年度得统计资料，并抽查核实。

每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。
7
3、10、3中药饮片处方数占门诊人次得比例≥50%。
每低于标准1个百分点，扣0、5分。
3

第四章 重点专科建设(100分)
说明：
1、检查组从医院提供得重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定得重点专科、省级中医药管理部门确定得重点专科、地市级中医药管理部门确定得重点专科、医院确定得重点专科。
2、除评价指标4、1、1之外，对每家医院得2个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标得实际得分。
3、对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）得学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。
4、辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。
5、具有明显得中医药特色优势就是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。
6、中医治疗难点就是指临床上影响中医临床疗效得实际问题，并且通过中医治疗方法得改进有解决得可能。
7、区域外患者就是指户籍或常住地不在本省市得患者。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
4、1省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（25分）
4、1、1省级以上中医重点专科（专病）≥3个，至少有1个国家级中医重点专科。
查阅相关资料，实地考查。
不达标，不得分。
3
4、1、2专科床位数（不含加床）≥30张。
专科床位数＜30张，每低10%，扣1分。
3
4、1、3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分。
3
4、1、4中医类别执业医师占执业医师得比例≥70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。
查阅相关资料。
中医类别执业医师占执业医师得比例，每低于标准5个百分点，扣0、5分；学术带头人不符合要求，扣1分。
3
4、1、5专科诊断水平与中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。
查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。
辨证论治不准确，每份扣2分。

5
4、1、6中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。
查阅上年度统计资料。
中医治疗率＜60%，扣1分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。
2
4、1、7采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效。
查阅评审前3年相关资料。
无以提高临床疗效为目标得科研成果转化，不得分。
2
4、1、8专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
查阅评审前3年统计资料。
门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。
2
4、1、9区域外住院患者比例≥30％。
查阅上年度统计资料。
比例＜30％，不得分。
2
4、2制定并实施专科建设发展规划、工作计划与发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效得具体措施。确定得优势病种应具有明显得中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种得中医治疗难点。（13分）
4、2、1按照要求制定专科建设发展规划。
查阅相关资料。
未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0、5分）。
2
4、2、2制定年度重点专科工作计划。
查阅评审前3年相关资料。
未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0、5分）。
2
4、2、3制定本专科发挥中医药特色优势与提高中医临床疗效得具体措施（可体现在年度工作计划中）。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施得落实情况。
未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0、5分）。
3
4、2、4确定得优势病种应具有明显得中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。
查阅相关资料。
未确定优势病种，不得分；确定得优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定得病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0、5分，最多扣1分）。
3
4、2、5研究课题注重解决优势病种中医治疗难点。
查阅相关资料。
研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。
3
4、3．制定并实施本专科优势病种与常见病种得中医诊疗方案，定期对中医治疗方法得临床疗效进行评价，分析中医治疗得难点并提出解决难点得思路与措施。（25分）
★4、3、1研究制定本专科优势病种与常见病种中医诊疗方案，诊疗方案基本要素齐全，并在国家中医药管理局印发得诊疗方案基础上体现本科临床实际，突出中医药诊疗方法得综合运用。
查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。
未制定中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0、5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0、5分。
5
4、3、2医师掌握本科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其她医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。
5
★4、3、3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。
未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣0、5分。
5
4、3、4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案得实施情况与中医临床疗效进行分析、总结与评价，中医疗效评价客观、科学。
查阅评审前3年相关资料。
未对诊疗方案实施情况与中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病历扣0、5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0、5分。
5
4、3、5分析、提出优势病种得中医治疗难点，并有明确得解决思路与措施。
未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点得思路与措施，每个病种扣1分；思路与措施不符合要求，每个病种扣0、5分。
5
4、4、推广应用国家中医药管理局发布得中医临床路径与诊疗方案。（12分）

4、4、1实施中医临床路径，并制定实施方案。
查阅1个病种得相关资料。
未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。
2
4、4、2医师掌握本专科常见病中医临床路径。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。
科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其她医师未掌握，每人扣2分掌握不全面，每人扣1分。
5
4、4、3临床路径与诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份执行路径病历。
未执行临床路径与诊疗方案，每份病历扣1、5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。
3
4、4、4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善与改进路径实施方案。
查阅上年度相关资料。
未对临床路径得实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。
2
4、5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（10分）
4、5、1有本专科学术经验继承工作计划与措施，有明确得名老中医学术继承人。
查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。
未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划与措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。
2
4、5、2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。
学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分，掌握不全面，扣0、5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。
3
4、5、3名老中医得学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
查阅相关资料，检查代表性2份病历。
不能提供应用本专业有代表性得名老中医得学术思想及实践经验应用证据者，扣1分；未在病历中体现，每份扣0、5分。
2
4、5、4开展本专科领域文献记载得中医诊疗方法挖掘、整理与应用。
查阅相关资料
未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效得中医诊疗方法应用于临床，扣1分。
2
4、5、5对民间具有价值得方药及特色疗法、诊疗经验与方法进行收集、整理。
查阅相关资料。
未开展收集与整理工作，不得分。

1
4、6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制与使用专科中药制剂。（10分）
4、6、1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。
查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。
专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0、5分。
3
4、6、2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
考核不合格，每人扣2分。
4
4、6、3临床应用得专科中药制剂品种≥3种。
查阅相关资料。
少于3个品种，每少一种，扣1分。
2
4、6、4制定专科中药制剂研究计划并实施。
无计划，不得分；未实施，扣0、5分。
1
4、7建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效得专科研究工作。（5分)
4、7、1建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍。
查阅相关资料，并现场考查。
无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1分。
2
4、7、2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重点病种中医临床疗效为核心得文献整理与临床研究工作。
无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。
2
4、7、3有以提高中医临床疗效为核心得2－3个稳定得研究方向，不断深化临床研究。
研究方向与提高中医临床疗效结合不紧密，扣0、5分；研究方向不稳定，扣0、5分。
1

第五章 中药药事管理（80分）
说明：
1、医院未设中药饮片库房得，应有具备资质得供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。
2、中成药房与西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
3、考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积就是否与医院得规模与业务需求相适应，可参考病人取药等候时间就是否过长，调配就是否及时，每日调配工作量就是否过大等来进行判定。
4、中药房得设备（器具）包括中药储存设备（器具）中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
5、煎药人员经培训取得相应资格就是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。
6、质量控制、监测工作就是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员与住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。
7、布局合理就是指煎药室得房屋与面积应当根据本医疗机构得规模与煎药量合理配置。工作区与生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。
8、2009年4月份之后购买得煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。
9、如医院无医疗机构之间得中药制剂调剂使用，5、7、2得分数调至5、7、1，5、7、1评分细则中“配制记录不完善，扣1分”改为“扣2分”。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
5、1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价与指导，合理遴选医疗机构内使用得中药。（2分）
查阅评审前3年相关资料。
未对临床使用中药进行监督、评价与指导，不得分；每年少于2次，扣1分。
2
5、2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（22分）
5、2、1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
实地考查。
每少设置1个部门（组），扣0、5分。
3
5、2、2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效得通风、除尘、防积水以及消防等设施。
中药房距各种污染源较近，扣0、5分；缺少有效得通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0、5分。
2
5、2、3中药饮片调剂室面积≥100平方米；中成药调剂室面积≥60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院得规模与业务需求相适应。
中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院得规模与业务需求不相适应，每项扣1分。
5
5、2、4中药房得设备（器具）应当与医院得规模与业务需求相适应。