人感染H7N9禽流感2017版(李燕平).ppt

人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗禽流感诊疗(zhnlio)(zhnlio)方案方案 （20172017年版）年版）唐华四棉医院唐华四棉医院(yyun)(yyun)内科内科 谈亚君谈亚君 2017-05-10 2017-05-10 第一页，共四十四页。人感染H7N9禽流感 由甲型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病 重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、脓毒性休克、多脏器功能障碍综合症（MODS）、甚至导致死亡。禽流感病毒或通过接触病毒污染的环境传播(chunb)至人，不排除有限的非持续的人传人。第二页，共四十四页。人感染(gnrn)H7N9禽流感人感染H7N9禽流感由H7N9禽流感病毒引起(ynq)的急性呼吸道感染性疾病2013年2月底，首次报告。37月病例130，45例死亡12月H7N9卷土重来-江苏浙江等东南沿海-新发病例2014年1-2月，达到(d do)180多例，死亡47人第三页，共四十四页。第四页，共四十四页。第五页，共四十四页。第六页，共四十四页。第七页，共四十四页。v陕西第一例患者(hunzh)影像第八页，共四十四页。病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白(dnbi)抗原性不同目前分16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）9第九页，共四十四页。正粘病毒科甲型流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA第十页，共四十四页。人感染人感染(gnrn)(gnrn)H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒人感染H7N9禽流感病毒：新型重配病毒。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3（已报道）依据(yj)其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1-H18），11个N亚型（N1-N11.）禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度中可存活1周，在4水中可存活1个月，在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 第十一页，共四十四页。l禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场(shchng)环境l可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类传染源l呼吸道l接触禽类分泌物或排泄物l接触病毒污染的环境l不排除(pich)有限的非持续的人传人传播(chunb)途径l从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者l发病前1周内接触过禽类者或者到过活禽市场者，特别是老年人l接触人感染H7N9禽流感的患者的家属及医务 工作者高危人群流行病学流行病学第十二页，共四十四页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制H7N9禽流感病毒可同时(tngsh)结合 唾液酸a-2,3型受体（禽流感病毒受体）唾液酸a-2,6型受体（人流感病毒受体）第十三页，共四十四页。H7N9禽流感病毒a-2,6型型受体受体a-2,3型受体型受体vH7N9H7N9禽流感病毒感染人体禽流感病毒感染人体(rnt)(rnt)后，可以诱发细胞因子风暴后，可以诱发细胞因子风暴-全身全身炎症反应炎症反应-可出现可出现ARDSARDS、休克及多脏器功能衰竭、休克及多脏器功能衰竭。季节性季节性流感流感(li n)发病(f bng)机制H5N1第十四页，共四十四页。第十五页，共四十四页。第十六页，共四十四页。第十七页，共四十四页。第十八页，共四十四页。第十九页，共四十四页。第二十页，共四十四页。第二十一页，共四十四页。第二十二页，共四十四页。第二十三页，共四十四页。第二十四页，共四十四页。第二十五页，共四十四页。临床表现临床表现潜伏期 多为7天以内，也可长达10天一般(ybn)患者：流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者：重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 脓毒症 感染性休克 多脏器功能衰竭第二十六页，共四十四页。多有肌酸激酶、乳酸脱氢多有肌酸激酶、乳酸脱氢 酶、天门冬氨酸氨基转移酶、酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白、肌反应蛋白、肌 红蛋白可升高红蛋白可升高观察患者观察患者PH值，值，Po2，PCo2情况，判断酸碱平衡等情况判断酸碱平衡等一般患者白细胞总数不高或降低一般患者白细胞总数不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，血小板降低重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，血小板降低核酸检测：呼吸道标本采用呼吸道标本采用real timePCR（RT-PCR）（鼻咽分泌物口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）（鼻咽分泌物口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）甲型流感病毒抗原检测：仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验病毒分离：从患者呼吸道标本中分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒禽流感病毒动态检测：急性期和恢复期双份血清急性期和恢复期双份血清 H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高倍或以上升高实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)病原学病原学血气分析血气分析血常规血常规血生化血生化第二十七页，共四十四页。第二十八页，共四十四页。第二十九页，共四十四页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断v人感染(gnrn)高致病性H5N1禽流感v季节性流感（含甲型H1N1流感）v细菌性肺炎v传染性非典型肺炎（SARS）v新型冠状病毒肺炎v腺病毒肺炎v衣原体肺炎v支原体肺炎 鉴别诊断主要依靠：病原学检查第三十页，共四十四页。隔离隔离隔离隔离(gl)(gl)(gl)(gl)治疗治疗治疗治疗疑似病例确诊(quzhn)病例重症患者治疗重症患者治疗重症患者治疗重症患者治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗尽早用抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦离子通道M2阻滞剂 (耐药)对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗吸氧高热者咳嗽咳痰治疗治疗(zhlio)(zhlio)中医药治疗中医药治疗中医药治疗中医药治疗疫毒犯肺，肺失宣降证疫毒壅肺，内闭外脱证入院治疗呼吸功能支持第三十一页，共四十四页。抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)v抗病毒药物使用原则：（1）在使用抗病毒之前应留取呼吸道标本 （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例 即使(jsh)发病超过48小时也应使用第三十二页，共四十四页。重点在以下人员中使用：（1）人感染H7N9禽流感病例（2）甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例（3）甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测 的流感样病例,具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物 与疑似或诊断病例有密切接触史者（包括医护人员）聚集性流感样病例 1周内接触过禽流感的流感样病例 有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况(qngkung)的流感样病例 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 其他不明原因肺炎病例抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)第三十三页，共四十四页。抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)v神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir）奥司他韦:成人剂量:75mg，每日两次，疗程5-7天 重症者剂量可加倍，疗程可延长 儿童(r tng)计量：体重 15Kg，30mg；每日两次 体重15-23Kg，45mg，每日两次 体重23-40Kg，60mg，每日两次 体重 40Kg，75mg，每日两次，口服 扎那米韦:成人及7岁以上青少年，剂量10mg，每日两次吸入离子通道M2阻滞剂：实验室资料显示：所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用第三十四页，共四十四页。隔离隔离隔离隔离(gl)(gl)(gl)(gl)治疗治疗治疗治疗疑似病例确诊(quzhn)病例重症患者治疗重症患者治疗重症患者治疗重症患者治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗尽早用抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦离子通道M2阻滞剂 (耐药)对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗吸氧高热者咳嗽咳痰治疗治疗(zhlio)(zhlio)中医药治疗中医药治疗中医药治疗中医药治疗疫毒犯肺，肺失宣降证疫毒壅肺，内闭外脱证入院治疗呼吸功能支持第三十五页，共四十四页。重症患者重症患者(hunzh)(hunzh)的治疗的治疗 1.呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照(cnzho)ARDS机械通气的原则进行 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用 ECMO（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)第三十六页，共四十四页。重症患者重症患者(hunzh)(hunzh)的治疗的治疗 1.呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早(jzo)考虑实施有创通气 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用 ECMO（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)第三十七页，共四十四页。俯卧俯卧(f w)(f w)位通气位通气+ECMO+ECMO第三十八页，共四十四页。重症患者重症患者(hunzh)(hunzh)的治疗的治疗 2.其他治疗(zhlio)在呼吸功能支持治疗的同时应当重视其他器官功能状态的监测及治疗预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染肾功能衰竭时可行CRRT治疗 第三十九页，共四十四页。v转院或出院标准1.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检间隔24小时测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。2.体温正常，临床症状(zhngzhung)基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测间隔24小时连续2次阴性，可以出院第四十页，共四十四页。第四十一页，共四十四页。ICU病房(bngfng)第四十二页，共四十四页。第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2017年版）。禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。发病前1周内接触过禽类者或者到过活(guhu)禽市场者，。唾液酸a-2,3型受体（禽流感病毒受体）。唾液酸a-2,6型受体（人流感病毒受体）。丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白、肌 红蛋白可升高。季节性流感（含甲型H1N1流感）。（3）甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测。Thank You第四十四页，共四十四页。