JCI第五版医院评审标准-中文版.doc

2021 年 4 月 1 日生效JointCommissionInternational医院评审标准Chinese含学术医疗中心医院标准第 5 版国际联合委员会JointCommissionResources,Inc. 的一个部门。国际联合委员会(JCI) 的使命是通过提供教育、出版、咨询和评估效劳来改善国际社区的平安和医疗效劳。但是，JointCommissionResources 的教育工程和出版支持与国际联合委员会的评审活动相互独立。JointCommissionResources 教育工程的成员以及JointCommissionResources 出版物的购置者在评审过程中不享有任何特殊照顾或待遇，不会得悉与评审相关的机密信息。2021JointCommissionInternational保存所有权利。未经出版商书面许可，不得以任何形式或方式复制该出版物的任何局部。美国印刷54321要获取复制该出版物任何局部的许可，请通过电子邮件发送请求至PermissionsEditorDepartmentofPublicationsJointCommissionResourcesOneRenaissanceBoulevardOakbrookTerrace,Illinois60181USISBN：978-1-59940-830-9有关JointCommissionResources 的详细信息，请访问。有关国际联合委员会的详细信息，请访问。目录序.标准参谋小组.引言.一般资格要求.第一局部：参与评审的要求.参与评审的要求(APR).vvii1579第二局部：以患者为中心的标准.17国际患者平安目标(IPSG).19医疗可及性与连续性(ACC).27患者及家属的权利(PFR).43患者评估(AOP).55患者治疗(COP).79麻醉及外科治疗(ASC).97药品管理及使用(MMU).109患者及家属教育(PFE).121第三局部：医疗机构管理标准.125质量改良及患者平安(QPS).127感染预防及控制(PCI).137治理、领导及管理(GLD).149设施管理及平安(FMS).175人员资质及教育(SQE).191信息管理(MOI).211第四局部：学术型医疗中心医院标准.221医学专业教育(MPE).223iiiJOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 医院评审标准, 第5 版人体受试者研究工程(HRP).229关键评审政策概述.词汇表.235246索引.253iv序国际联合委员会(JCI) 自豪地发布第5 版医院国际标准。我们的客户也屡次明确表示希望标准能够富有挑战、切实可行且专注于患者治疗的平安和质量。我们聆听了他们的心声，我们相信这些标准将超乎预期。与2002 年出版的第2 版标准相比，新版标准减少了标准和要求的数量。我们合并了相似的要求，删除了我们认为对改善医疗结果不重要的一些要求，并重新编排了多个章节的内容，以确保各要求更为连贯和流畅。我们提供了更多符合标准含义的实例，以确保清楚地阐释我们的要求。我们也纳入了两章有关学术型医疗中心医院标准的内容，将我们对医院客户的所有要求集中于一处。我们对标准参谋小组的投入和反响深怀感谢，这些意见和反响在我们制定这些标准的过程中起到了重要的审查、告知和某些方面的指导作用。我们非常感谢那些积极响应我们现场审查的客户，他们的热情参与确保我们朝着所提标准的正确方向开展，使我们能够更加长远、全面地考虑其他要求，所有这些最终推动我们更加出色地完成工作，并且更加坚决地贯彻以患者为中心的宗旨。我们希望我们为制定该版标准而付出的努力能够得到您的认可。我们一如既往地希望了解您的想法您的意见将与我们的意见同样重要。PaulaWilson总裁兼首席执行官国际联合委员会和JointCommissionResourcesvJOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 医院评审标准, 第5 版vi标准参谋小组成员DanaAlexander-RN，MBA，MSN，FHIMSS，FAAN美国科罗拉多州科罗拉多斯普林斯HelenoCostaJr.-RN巴西里约热内卢BrigitDevolder-MS比利时鲁汶SamerEllahham-MD，FACP，FACC，FAHA，FCCP，ASHCSH阿联酋阿布扎比，BCh，MSc，MD，FRCOG，HMD沙特阿拉伯吉达PaulB.Hofmann-DrPH，FACHE美国加利福尼亚州莫拉加AnnetteJolly爱尔兰基尔肯尼StanleyS.Kent-MS，RPh，FASHP美国伊利诺伊州埃文斯顿TamraMinnier-RN，MSN，FACHE主席美国宾夕法尼亚州匹兹堡KimMontague-AIA，EDAC，LEEDBD+C，NCARB美国密歇根州诺维AngelaNorton-MA，PGCE，RHV，RM，RN英国英格兰柴郡VooYauOnn-MBBS，MMed(PH)，FAMS新加坡石崇良-MD，PhD中国台湾台北市PaulaVallejo-PhD西班牙马德里JorgeAugustoVascoVaranda葡萄牙里斯本同时，国际联合委员会还感谢AnaTerezaCavalcantideMiranda-MD，PhD，MBA巴西里约热内卢对标准参谋小组所做的奉献。vii引言第5 版国际联合委员会医院评审标准包含标准、含义、可衡量要素(ME)、此版国际联合委员会(JCI) 医院标准的关键变更汇总、关键评审政策和程序概述、关键术语以及一份索引。本引言旨在为您提供以下信息：这些标准的起源标准的编排方式这本标准手册的使用方法本版手册的新内容如果在读过本版内容后对标准或评审过程有任何疑问，请联系JCI：[phone]第5 版标准是如何制定和修订的？JCI 国际评审标准的制定和修订过程系在一支由13 名成员组成的标准参谋小组包括经验丰富的医生、护士、管理人员和公共政策专家指导下完成的。该小组的成员来自全球各大地区。他们通过以下措施圆满完成了这项工作：确保各专家团队由通过JCI 评审的机构领导和来自16 个国家/地区的其他医疗效劳专家组成集中注意力在国际范围开展标准的现场审查吸取具有特定领域知识的专家和其他人员的珍贵意见持续开展关于关键医疗实践的文献搜集标准是如何组织的？标准围绕所有医疗机构共有的重要职能而编写。这种按职能组织标准的方法是当今世界应用最广泛的方法，并且已通过科学研究、测试和应用的验证。标准按照与提供患者治疗相关的职能进行分类：与提供平安、有效且妥善管理的机构相关的职能；仅针对学术型医疗中心医院而言，与医学职业教育和人体受试者研究工程相关的职能。这些标准适用于整个机构以及机构内的每个部门、单元或效劳团队。调查过程收集整个机构的标准遵从性信息，评审将根据在整个机构中发现的总体合规性程度得出结论。什么是医学职业教育和人体受试者研究工程标准，它们是否适用于我的机构？学术型医疗中心医院的医学专业教育(MPE) 和人体受试者研究工程(HRP) 标准制定于2022 年并首次出版，用以确认此类中心在其社区和国家为医学专业教育和人体受试者研究提供的独特资源。这些标准还提供了关于将医学教育和人体受试者研究融入到学术型医疗中心医院的质量与患1JOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 医院评审标准, 第5 版者平安活动的框架。假设未特意包含在质量框架中，教育和研究活动通常容易在患者治疗质量监测与改良中被人无视。标准分为两章，因为在大多数情况下，学术型医疗中心会分开组织和管理医学教育和临床研究。针对所有符合资格标准的医院，符合这两章的要求以及第5 版手册中详述的其他要求，即说明该组织已通过关于学术型医疗中心医院JCI 标准的评审。对自身是否符合学术型医疗中心医院评审标准存在疑问的机构可联系JCI 评审中心办公室，电子邮件为：。标准是否可供国际社区使用？是的。这些标准可供国际公共领域使用，无论单个医疗组织还是公共机构，均可将其用于提高医疗效劳质量。这些标准仅可从JCI 网站免费下载，并应考虑根据不同国家/地区的需要做出适当调整。关于翻译及使用JCI 所出版的标准必须获得其书面批准。如果存在与某条标准相关的国家或地方法律，应该适用哪种要求？当标准遵从性涉及法律法规时，应选用要求更高或更严格的政策。例如，如果有关患者记录存档效劳的某条JCI 标准比医院的国家标准更严格，那么选用该JCI 标准。我该如何使用这本标准手册？这本国际标准手册可用于指导您高效且有效地管理医疗机构；指导您组织和提供患者治疗效劳，并为改善这些效劳的质量和效率而作出努力；审查医疗机构的重要职能；了解所有机构要通过JCI 评审而必须符合的标准；审查此标准的合规预期及相关含义中的其他要求；了解评审政策和程序以及评审过程；熟悉手册中使用的术语。下文将详细介绍分类的JCI 要求。本手册还总结了JCI 的政策和程序。请注意，这些既非完整的政策列表，亦非各项政策的详细信息。JCI 的公共网站( jointcommissioninternational.org) 刊登了目前的JCI 政策。在标准章节之后，手册提供了重要术语的词汇表和详细的索引。JCI要求的类别JCI 的要求可描述为以下类别：参与评审的要求(APR)标准含义可衡量要素(ME)参与评审的要求(APR)参与评审的要求(APR) 局部是本版JCI 的新增内容，该局部包含参与评审流程和维持评审奖项的具体要求。医院在评审过程中必须始终符合该局部的要求。然而，在现场调查期间，参与评审的2引言要求的评定与标准的评定不同，医院可能符合或不符合参与评审的要求。当不符合特定的参与评审的要求时，医院需要努力使自身符合相应要求，否那么将承当失去评审资格的风险。标准JCI 标准定义了医院通过JCI 评审所必须实现的表现预期、结构或职能。JCI 的国际患者平安目标(page19)被视为标准，且作为现场调查中的标准进行评估。含义标准的含义可帮助解释该标准的全部意义。含义将描述该标准的目的和根本原理，阐述标准与整体工程的内在关系，为要求设定参数，并“勾勒要求和目标。可衡量要素(ME)标准的可衡量要素(ME) 说明现场调查过程中的审查和评定内容。每条标准的可衡量要素明确了完全符合该标准所需的要求。可衡量要素旨在说明各项标准，帮助组织机构全面了解要求，加深领导和医务人员对标准的理解，并指导组织机构完成评审的准备工作。第5 版手册有何新内容？第5 版医院手册的内容发生了许多变更。强烈建议通读全文。总体而言，所有的重大变更在JCI、帮助制定标准的专家和客户看来，能够让合规预期“更上一层楼的变更均列于标准所在章节开篇的一张表格中。除要求变更外，JCI 几乎编辑了第4 版中的所有文本以说明语意，所以使用者务必仔细比照第5版和第4 版的区别，以确保对新要求有全面的了解。作为对业内仅保存最重要评审要求的回应，JCI 在第5 版中将标准总数减少了10% 以上，可衡量要素减少了5% 以上。其他变更包括：每章开篇有一张表格，详细介绍本章在新版本中的主要变更与第4 版相比。如果某条标准未列在表中，那么说明该标准与第4 版相比未发生变更。变更分为四类：oooo非重大变更- 为说明语意而进行的字词变更，但标准中的要求未发生变更。重新编号- 标准在同一章节内或不同章节间发生了位置改变，因而重新编号。要求变更- 一个或多个可衡量要素的变更，将改变机构的评估方式。新标准- 第4 版标准中未出现的新要求业内认定较难到达的新标准和既定标准将提供循证参考的支持。凭借这项新功能，JCI 正在着手为其标准建立证据库，不仅可以引用重要的临床实证，还可以提供合规帮助。标准含义中会引用不同类型的参考从临床研究到实践指南，并将其列于适用标准章节的末尾处。新增“参与评审的要求(APR) 局部。参见JCI 要求之类别以获取更多信息。某些标准要求医院对于具体流程要有书面政策或程序。这些标准在标准文本后以图标表示。在之前的版本中，每一条要求的政策或程序都是在其各自的可衡量要素中进行说明。而在此版中，所有政策和程序都将在MOI.9 和 中进行评定。大多数标准含义提供了可更好阐释合规性的实例。为了让实例对使用者更明显，例如一词将在文中采用粗体表示。新版总结了JCI 的政策和程序，并将其从手册的前方移至当前位置。该变更是对客户反响的反映：这些政策和程序虽然重要，但其重要性次于JCI 标准、含义和可衡量要素。从2022 年 末 开 始 ，JCI 政 策 将 发 布 在JCI 的 公 共 网 站 上 ， 网 址 ：。3JOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 医院评审标准, 第5 版这本手册如今涵盖了适用于学术型医疗中心医院的医学职业教育(MPE) 和人体受试者研究工程(HRP) 标准。除医学职业教育和人体受试者研究工程标准外，学术型医疗中心医院还将接受关于所有JCI 医院要求的评估。未接受学术型医疗中心医院评审的医院不必到达医学职业教育和人体受试者研究工程要求。之前版本的“沟通与信息的管理(MCI) 章节变更为“信息管理(MOI)。许多与沟通相关的要求与“医疗可及性与连续性(ACC)、“治理、领导及管理(GLD) 以及“质量改 进及患 者 安全(QPS) 章节中的类似要求进行了合并。手册创立或更新了通篇所用的一些关键术语的定义，重新评估和修订了包含这些术语的文本，以确保术语的正确、明了。许多术语在特定含义范围进行了定义；请注意这些以斜体表示的关键术语例如，领导。本版手册后的词汇表定义了所有关键术语。章节概述出现于之前版本的所有章节中现只在必要时列出- 具体而言，出现于本版的“参与评审的要求局部和“治理、领导及管理章节。为明晰语意而出现的大量字词变更，包括频繁使用工程以替代方案或流程。在旧版中，JCI要求医院为多个临床问题和事项制定方案或流程。而在标准执行过程中，客户反响表示容易混淆方案和流程的定义，而工程的定义却更为具体和清楚。标准更新的频率如何？我们将持续收集与标准相关的信息和体验。如果某条标准不再反映当前的医疗实践、常见技术和质量管理实践等，我们会对其进行修订或删除。现行的实践方案是大约每3 年修订和发布一次标准。第5 版标准手册封面上的“生效日期是什么意思？封面上的“生效日期的含义分两种情况：对于已通过第4 版标准评审的医院，该日期是它们必须完全遵从第5 版所有标准的截至期限。标准的发布时间将至少比生效日期提前6 个月，以留下充足的时间，使医疗机构能够在标准生效之前完全符合修订后的标准。对于首次寻求通过评审的医院，生效日期表示，在此之后，所有调查和评审结论将会以第5 版标准为基准。生效日期前的所有调查和评审结论将以第4 版标准为基准。4一般资格要求任何符合所有以下标准的医院均可申请接受国际联合委员会(JCI) 的评审：医院位于美国及其领土之外。医院正以医疗效劳提供者的身份在当地开展业务，具有以医院名义提供护理和治疗的许可假设需要，并且至少符合以下要求：ooo提供全套急诊临床效劳，即诊断、治疗和恢复。假设是专科医院，那么需提供相应的专科效劳，例如儿科、眼科、牙科、精神科等。不管什么类型的医院，都必须全年365 天提供患者治疗效劳；确保所有直接医疗效劳每周7 天、每天24 小时正常运转；每周7 天、每天24 小时，针对突发、紧急情况和/或患者的紧急需求提供辅助和支持效劳例如诊断检测、实验室和手术室，视急诊医院类型而定。医院在JCI 第5 版医院评审标准的指导下提供效劳。医院承当或愿意承当改善其医疗和效劳质量的责任。医院处于正常开业和全面运营的状态，*每天有大量患者入院和出院，以便对其实施和持续遵守所有JCI 第5 版医院评审标准的情况进行全面评估。医院符合JCI 第5 版医院评审标准“参与评审的要求(APR) 局部规定的条件。提出申请的学术型医疗中心医院必须符合上述标准和以下三条标准：1) 提出申请的医院在组织上或管理上与医学院校相结合。2) 提出申请的医院是对标准1 中注明医学院的医科学生本科生和研究生医学专业实习研究生例如，住院医生或实习医师进行教育的主要场所。3) 提出申请时，医院正在根据多项涉及医院患者的获批协议，开展学术和/或商业人体受试者研究。*全面运营的定义：在提出申请时，医院在其电子申请(E-App) 中准确指出了以下内容：oo当前提供给住院患者和门诊患者的所有临床效劳。已安排方案而并未在电子申请中指出，并将在日后开始运营的临床效劳，将需要单独的延伸调查，以接受评估。临床效劳的使用数据，这些数据应说明住院患者和门诊患者的一致活动水平和在提交电子申请前至少4 个月或更长时间所提供的效劳类型。电子申请中指出的所有门诊和住院患者临床效劳、单元和部门均可按照针对机构规模和类型的JCI 常规调查流程例如，参见JCI 第5 版医院调查流程指南，接受所有相关JCI医院标准的综合评估，例如ooooo患者追踪活动，包括单个患者追踪和系统追踪；公开和封闭的医疗记录审查；患者治疗过程的直接观察；患者访谈；以及与医科学生/实习生的访谈。注意：请在提交电子申请前联系JCI 评审，以讨论标准，并在提交电子申请和接受首次调查前至少4 个月或更长时间确认医院是否符合上述“全面运营标准。JCI 可能会在接受电子申请或开展5JOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 医院评审标准, 第5 版现场调查前要求医院提交使用数据记录。此外，如果确定医院未“全面运营，JCI 将不会开展现场调查，可能中断现场调查或取消已经安排的调查。主要场所是指医院为研究患者及家属的权利医疗实习生例如，住院医生或实习医师提供大局部医疗专业课程，且不只包含如专科医院例如，眼科医院、口腔医院或骨科医院中的单一专业。注意：如果JCI 经合理判断，确定提出申请的医院不符合发布的资格标准，JCI 将不接受其申请或不会提交其申请以获得评审，并会将自己的决定告知该医院。6第一局部：参与评审的要求JOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 医院评审标准, 第5 版参与评审的要求(APR)概述作为此评审手册的新增内容，此局部包含参与国际联合委员会评审流程和维持认证资格的具体要求。对于一家首次寻求评审的医院，首次调查将评估其对大多数APR 的符合程度。对于已通过评审的医院，JCI 将在评审周期内，通过现场调查、战略改良方案(SIP) 以及医院特定数据和信息的定期更新来评估其是否符合参与评审的要求。各机构要么符合，要么不符合APR。如果某家医院不符合特定参与评审的要求，医院可能需要提交一份战略改良方案，否那么可能导致评审未通过的风险，或可能因拒绝允许进行评估而丧失认证。每条APR 要求都注明了评估方法以及不符合要求的后果。请注意，APR 要求的评分与标准的章节并不相似，其评估不会直接影响首次现场调查或每三年一次的评审检查的结果。另请注意下表：“各项要求的历史，其列于此的原因是此手册之前的版本中已有大多数的要求，但方式有别于此局部。各项要求的开展9要求首版出处解释APR.1政策和程序第4版从“在检查间隔之间的报告要求局部调整到此局部APR.2政策和程序第4版从“信息的准确性和真实性政策局部调整到此局部APR.3政策和程序第4版从“信息的准确性和真实性政策局部调整到此局部APR.4政策和程序第4版从JCI 评审手册第4 版中“JCI 专项调查政策局部调整到此局部APR.5评审检查过程因审核由JCI 直接向其他机构索取的报告而延长评审流程APR.6政策和程序第4版从“现场调查过程局部调整到此局部JOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 医院评审标准, 第5 版要求、根本原理、评估方法和不合规的后果要求：APR.1医院应符合所有及时将数据和信息提交给国际联合委员会(JCI) 的要求。APR.1 的根本原理评审过程中将会多处需要使用数据和信息。例如填写电子申请(E-App)、提交战略改良方案(SIP)、提交国际联合委员会指标库的指标数据、医院行政领导的任何变更例如所有权变更、质量与安全监控办公室请求信息、JCI 评审工程申请验证来自管理部门或其他权威机构的信息或及时通知要求给予评审结论的意向。就相关的评审政策和程序会向医院通知所需的数据和/或信息、提交的时间期限。APR.1 的评估所需提交内容的评估贯穿于整个评审周期。不符合APR.1 的后果如果医院未能到达及时将数据和信息提交给JCI 的要求，医院将面临评审未通过的风险，且可能需要进行专项调查。未能及时或未能在进行专项调查时解决该问题可能导致无法通过评审。这些后果仅会影响要求自身的合规性，而不影响医院提交给JCI 的内容。例如，如果某医院电子申请中的信息导致调查的时长出现误差而需延长，医院将承当延长调查的额外费用。此外，如果有证据说明医院伪造、隐瞒或有意删除提交给JCI 的信息，那么将适用APR.2 的要求及其后果。要求：APR.2医院在评审过程的各个阶段向JCI 提供准确且完整的信息。10要求首版出处解释APR.7QPS.3 至的含义第4 版从“质量改良及患者平安章节调整到此局部；此外，指标库的选择与使用已纳入本手册的“治理、领导及管理章节中APR.8政策和程序第4版从“对公众公布的评审状态的信息局部调整到此局部APR.9政策和程序第4版从“关于通过评审的机构的投诉管理政策局部调整到此局部APR.10评审合同纳入对翻译人员资质的JCI 审查以扩展对评审合同语言效劳的监控APR.11PFR.3第4 版从“患者及家属的权利章节调整到此局部APR.12政策和程序第4版从“应对威胁健康与平安情况的政策局部调整到此局部参与评审的要求(APR)APR.2 的根本原理JCI 要求寻求评审或已通过评审的医院在参与评审的过程中坚持老实、正直和透明原那么。这种参与评审过程的方式表达为，在三年期评审过程的各个阶段提供完整且准确的信息。医院可采取以下任一方式向JCI 提交信息：口述JCI 雇员的直接观察，或是其进行的采访，或是与其进行任何其他形式的交流由第三方例如媒体或政府报告获得的电子或纸质文件就此要求的目的而言，伪造信息是指申请机构或已通过评审的机构向JCI 提交的全部或局部信息为虚构内容。伪造包括改写、改换格式、删除文件内容或提交虚假信息、报告、数据或其他材料。APR.2 的评估此项APR 的评估开始于申请过程，一直持续到医院通过JCI 评审或寻求JCI 评审。不符合APR.2 的后果如果JCI 有理由相信医院向JCI 提交或向调查者出示了错误或伪造的信息，医院将面临评审未通过的风险，且可能需要接受专项调查。未能及时或未能在进行专项调查时解决该问题可能导致无法通过评审。要求：APR.3医院需在调查前或调查间隔期间的15 天内，通过电子申请，报告其提供给JCI 的医院档案电子数据库或信息的任何变更。APR.3 的根本原理JCI 将收集各医院电子申请中的核心档案信息，以了解其所有者、许可、患者效劳的范围和数量、患者治疗设备的类型以及其他因素。假设任意因素发生变更，JCI 必须慎重考虑，决定该变更是否在已经方案的首次调查或当前评审奖项的范围内。因此，医院应在此类医院档案核心信息发生变更之前或变更后15 天内通知JCI，此类变更包括但不限于：医院所有者和/或名称的变更经营许可证的撤消或限制，患者治疗效劳的任何限制或终止，专业人员或其他人员的任何制裁，或由相关医疗机构根据法律法规给予的其他裁定改变或变更用途的医院建筑，新建或扩建医院建筑，或占用社区内新场所的建筑，以扩展医疗效劳的类型和数量，扩展幅度到达25% 或超过医院档案中所述，或未作为医疗场所在电子申请中进行报告，或未纳入之前的评审检查范围内有意在缺乏新建设备、翻新设备或扩充设备的情况下扩展医院的效劳能力，扩展幅度到达25% 或更多以患者数量、效劳范围或其他相关指标来测定增添或删除某种或多种医疗效劳，如增添透析单元或停止创伤治疗医院与具有适用JCI 标准却未经评审的网站、效劳或工程进行了合并或收购。假设发生重大变更，JCI 可再次或首次对新增设备或效劳的医院的整体或局部进行专项调查。JCI 评审不会在未经现场评估的情况下自动延长对新效劳和设备的评审。