急诊科发热的诊疗规范.doc

急诊科发热旳诊断规范【临床体现】(一）基本体现1. 体温升高(1) 口腔内舌下温度C。(2) 直肠内温度（肛温)37. 6C。(3) 腋温 37C。2. 发热临床分度（口腔内舌下温度）(1) 低热： ?38C。(2) 中等度热:38. 1?39C。(3) 高热: ?41C。(4) 超高热3. 热型(1) 稽留热:体温持续于39?40C达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。(2) 弛张热：体温24小时内波动达2C，甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。(3) 间歇热:隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。(4) 波状热:见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。(5) 再发热:髙热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。(6) 不规则热:见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。(二）伴随症状1. 畏寒，寒战，出汗，盗汗。2. 食欲减退。3. 全身不适，疲乏。4. 头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。5. 易怒，意识状态变化。(三）体格检查要点1. 生命体征体温(最佳测直肠温度）、呼吸、脉搏、血压。2. 头颅及五官颅脑外伤证据,瞳孔。3. 颈部甲状腺，脑膜刺激征。4. 肺部呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。5. 心脏心率，奔马律，心脏杂音。6. 腹部腹肌，腹胀，压痛，肠鸣音，肛门指检。7. 皮肤及四肢淋巴结，皮温，出汗，瘀点疲斑，肌肉震颤。8. 神经系统意识状态，局灶体征。(四）问诊要点1. 发热旳热塑，伴随症状。2. 发作前周围环境温度和湿度。3. 服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和影响体温调整旳药物。4. 问询系统疾病史。【病因和重要病理生理变化】(_)病因1. 感染性疾病(1) 上呼吸道感染，肺炎。(2) 泌尿系统感染。(3) 肠道感染如菌痢、伤寒等。(4) 急性病毒性肝炎。(5) 感染性心内膜炎。(6) 败血症。(7) 结核病。(8) 疟疾。(9) 局部脓肿，蜂窝织炎。()所有感染性疾病均可引起发热。2. 结缔组织和过敏反应性疾病(1) 系统性红斑狼疮。(2) 风湿热，风湿性关节炎。(3) 类风湿关节炎。(4) 急性皮肌炎5) 结节性多动脉炎。(6) 血清病。(7) 药物热。3. 血液病，恶性肿瘤(1) 急性白血病。(2) 淋巴瘤。(3) 恶性组织细胞疾病。(4) 其他肿瘤(如转移癌）。4. 组织坏死(1) 急性心肌梗死。(2) 急性胰腺炎。(3) 脏器出血，栓塞或血栓形成。(4) 大面积烧伤。(5) 急性溶血。5. 其他(1) 重度脱水。(2) 甲亢危象。(3) 痛风发作。(4) 恶性高热。(5) 中枢性高热。(6) 中暑。(二）病理生理1. 致热原引起体温调控点升高(1) 内源性致热原:如白介素、肿瘤坏死因子。(2) 外源性致热原:细菌脂多糖。2. 外周散热和产热调控机制障碍。【院前处理】1. 注意患者生命体征。2. 酌情予以建立静脉通路，心电图。3. 为防止掩盖病情，一般发热无需特殊处理。4. 高热和超髙热患者：(1) 离开过热环境。(2) 物理降温(酒精、冰袋）。【急诊检查】(一）基本检查1. 精确，多次测量体温。2. 血常规(全血细胞计数）。3. 尿常规。4. 胸片(如发热原因不能通过查体明确时）。(二）备选检查1. 电解质，肝肾功能，血糖。2. 血培养。3. 血沉，C反应蛋白。4. 腹部B超。5. 头颅CT和(或)腰椎穿刺(1) 发热合并意识、精神状态变化。(2) 发热合并头痛。【诊断和鉴别诊断】(一）病因分析1. 急诊重点(1) 在急性感染性疾病最多见。(2) 仍有许多患者发热诊断未明。(3) 急诊重点是尽量明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患:1) 败血症。2) 脑膜炎，脑炎。3) 急性脑血管意外?4) 头部创伤。5) 急性心肌梗死。6) 恶性髙热。7) 药物戒断。8) 甲亢危象。9) 环境有关发热性疾病。2. 急性感染性疾病(1) 急性起病，伴或不伴寒战。(2) 全身不适，伴肌痛、关节痛。(3) 感染器官系统体现如咳嗽、咳痰、腹泻、尿频。(4) 急性淋巴结或脾脏肿大。(5) 血象 WBC10 OOO/mm3 或4 000/mm3。3. 药物热(1) 任何药物均可产生药物热。(2) 发热开始于药物治疗后7?10天。(3) 停药后24?72小时缓和。(4) 部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。(5) 常见药物1) 青霉素和其他(3内酰胺类药物。2) 磺胺类药物。3) 抗结核药物。4) 抗肿瘤药物。5) 传马西平，苯妥英钠。6) 降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼屈嗪等。7) 非留体类抗炎药物。8) 可卡因，安非他明。4. 不明原因发热(FUO)(1) 发热3周以上，体温超过38. 3C。(2) 在院外检查1周后仍未明确诊断。(3) 一般不能在急诊室诊断FUO。(4) 最常见原由于感染和恶性肿瘤，另一方面为结缔组织疾病。5. 环境有关发热性疾病(1) 热痉挛1) 高温下强体力劳动时或稍后发生。2) 大肌肉群痛性收缩。3) 体内缺盐，肌肉低钠血症所致。(2) 热衰竭1) 高热导致血容量耗竭，脱水。2) 中枢神经系统紊乱，如头痛、头昏、兴奋。3) 胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻。4) 体温 40C，多半无汗。3) 中枢神经系统:意识障碍，抽搐。4) 心血管系统:肺水肿，休克，心律失常。5) 肝脏系统:肝坏死。(二）鉴别诊断1. 体温假性升高(1) 医源性。(2) 人为导致发热假象。2. 生理性体温波动(1) 妇女排卵期，妊娠期。(2) 剧烈运动，饮食，情绪激动原因。(3) 忽然进人髙温环境。急诊发热病人处理流程 病人来自传染病疫区夺近期(近期(40C。2. 亲密观测生命体征变化。3. 气道呼吸循环支持。4. 建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。5. 心电监护(1) 生命征不稳定。(2) 严重脱水。(3) 中枢神经系统症状。(二）发热处理1. 物理降温(1) 散热:低温环境，解开衣服。(2) 对流:患者置于通风环境。(3) 传导:冰袋。(4) 蒸发:喷射冷雾。(5) 特殊措施:冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，体外循环。2. 药物降温指征(1) 高热惊厥患者。(2) 超高热患者。(3) 基础心肺疾病患者。3. 备选药物(1) 非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚、阿司匹林。(2) 糖皮质激素。(三）支持治疗1. 抗感染治疗(1) 有感染病学证据。(2) 生命体征不稳定，意识障碍。(3) 免疫功能克制者。2. 环境有关发热(1) 脱离高热环境。(2) 口服或静脉补液。(3) 物理降温，如降温过程中出现寒战，可应用地西泮。【留观指征】1. 高热或超高热患者。2. 热抽搐，热衰竭患者。3. 下列状况之一者：(1) 高龄患者。(2) 心肌缺血，癫痫发作史患者。(3) 孕妇。【住院指征】1. 生命体征不稳定患者。2. 不明原因发热患者。3. 热休克患者。4. 怀疑药物热患者。5. 发热基础疾病需要住院。【出院指征】1. 生命体征稳定。2. 发热原因诊断明确。3. 发热病因容许门诊随诊。