原发性骨质疏松症诊治指南.pptx

黑龙江省中医药科学院硕士研究生课程 张晓昀骨质疏松性骨折及治疗nNIH 定义定义:“骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病”1.Osteoporosis prevention,diagnosis,and therapy.JAMA.2001;285:785-795.正常骨组织骨质疏松骨组织骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松发病机理骨质疏松发病机理正常的骨改建过程正常的骨改建过程骨质疏松发病机理骨质疏松发病机理骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断n n临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折发生了脆性骨折 及及/或骨密度低下或骨密度低下n n日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，DXA(DXA(骨密度仪骨密度仪）测量值是日前国际学术界公认的骨）测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。质疏松症诊断的金标准。脆性骨折脆性骨折n n脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。n n非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。体现，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。n n发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。骨质疏松症皮质骨结构特点骨质疏松症皮质骨结构特点 n n骨皮质变薄,髓腔增大n n皮质骨表面空隙率增加n n皮质骨骨密度降低 结果抗剪切应力下降抗扭转应力下降骨质疏松症骨小梁结构特点骨质疏松症骨小梁结构特点 n n陈旧骨清除 新生骨形成n n骨膜下小梁骨骨吸收活跃n n骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度1/3)n n小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降n n小梁间连接结构破坏n n微骨折修复能力下降（断裂、缺损）骨质疏松性骨折的病因骨质疏松性骨折的病因n n骨质量及超过生理载荷的应力负荷量的丢失质的退化皮质变薄微结构破坏骨刚度弹 性 骨骨量的丢失质的退化骨的物理性脆性骨折躯体重力（脊椎）外伤、暴力（四肢）视力听力神经系统功能运动系统功能老年人跌倒机率明显欧洲统计资料：1次/年30%，2次/年15%骨质疏松性骨折的病因骨质疏松性骨折的病因 骨质疏松骨折后再次骨折风险高骨质疏松骨折后再次骨折风险高 既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5 5倍倍 既往有既往有2 2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加次以上骨折的患者再次骨折的风险增加1212倍倍 既往有既往有2 2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的 风险增加风险增加7575倍倍 Ann Intern Med.1991 Jun 1;114(11):919-23.n n骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果n n老年髋部骨折老年髋部骨折2020一年内死亡一年内死亡 2525恢复到伤前生活质量恢复到伤前生活质量 5555残留不同程度的功能障碍残留不同程度的功能障碍n n死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等性衰竭等n n外科手术只能让外科手术只能让少数人能少数人能完全恢复至骨折前水平完全恢复至骨折前水平骨质疏松性骨折的危害骨质疏松性骨折的危害骨质疏松性骨折治疗的难点骨质疏松性骨折治疗的难点n n患者高龄，全身状况衰退，并存症多n n免疫功能低下，并发症发生率较高n n机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢n n骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难n n骨折愈合时间长，负重时间延晚n n再骨折发生率高徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新概念.中华创伤骨科杂志.2005;7:1101.骨质疏松骨折存在恶性循环骨质疏松骨折存在恶性循环流行病学特点流行病学特点 高患病率 高增长率 高死亡率 高致残率临床表现临床表现 渐进 隐匿 骨折后发现脆性骨折脆性骨折 低能量 非暴力新关注（一）：危险因素与风险评估新关注（一）：危险因素与风险评估危险因素危险因素骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素骨折危险因素what?骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素n 人种n 老龄n 绝经n 母系家族史p 低体重p 药物（皮质激素等）p 疾病（影响骨代谢）p 吸烟，过度饮酒、咖啡等p 体力活动缺乏p 饮食中钙缺乏p 维生素D缺乏p 性腺功能低下固有因素固有因素非固有因素非固有因素骨质疏松性骨折临床危险因素骨质疏松性骨折临床危险因素n 当前吸烟n 应用糖皮质激素n 类风湿性关节炎n 继发性骨质疏松n 过度饮酒3单位/日n 低骨密度（BMD）n 年龄n 性别n 体重n 身高n 以往骨折史n 父母髋骨骨折新关注（一）：危险因素与风险评估新关注（一）：危险因素与风险评估危险因素危险因素骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素骨折危险因素what?风险评估风险评估骨质疏松风险评估骨质疏松风险评估骨折风险评估骨折风险评估who?亚洲人骨质疏松自测工具（亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2李女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58-65）0.2=-1.4OSTA指数判定风险级别指数判定风险级别风险级别风险级别OSTA指数指数低低-1中中-1 -4高高-4李女士李女士-1.4-1.4年龄、体重与风险级别年龄、体重与风险级别40-4440-44 45-4945-49 50-5450-54 55-5955-59 60-6460-64 65-6965-69 70-7470-74 75-7975-79 80-8480-84 85-8985-89 90-9490-9440-4440-4445-4945-4950-5450-5455-5955-5960-6460-6465-6965-6970-7470-7475-7975-7980-8480-8485-8985-8990-9490-9495-9995-99年年龄龄体重（体重（kg）她会发生骨她会发生骨折吗？折吗？低风险低风险中风险中风险高风险高风险李女士李女士-1.4WHO骨折风险评估方法：骨折风险评估方法：FRAXn 年龄、性别n 体重、身高n 以往骨折史n 父母髋骨骨折n 吸烟n 应用糖皮质激素n 风湿性关节炎n 继发性骨质疏松n 过量饮酒3单位/日n 低骨密度（BMD）n 低体重指数19kg/m2FRAX适用人群适用人群n 年龄：4090，不分性别。n 骨密度：低骨量，无骨折。FRAX评估风险治疗阈值评估风险治疗阈值u 髋部骨折3%u 任何骨折20%u 髋部骨折5%美国：欧洲：n 暂借用国外标准跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素 环境因素 神经肌肉因素 健康因素 心理因素（恐惧）骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断n 有脆性骨折n 骨密度测定非暴力、轻微外力非暴力、轻微外力发生骨折发生骨折WHO推荐标准推荐标准T -2.5骨密度测量工具骨密度测量工具u 双能X线吸收测定法（DXA）u 外周双能X线吸收测定术（pDXA）u 定量计算机断层照相术（QCT）诊诊 断断标准标准 贫血：Hb110g/L 高血压：Bp140/90mmHg 骨质疏松：脆性骨折 BMDT-2.5测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征女性65岁以上男性70岁以上女性65岁以下男性70岁以下无危险因素无危险因素年龄：年龄：有危险因素有危险因素测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征u 脆性骨折史u 脆性骨折家族史成人、不分性别成人、不分性别测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征u 性激素低下，成年人、不分性别u X片显示骨疏松u 接受骨疏松治疗，进行疗效监测者测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征u 有影响骨代谢疾病或药物史u IOF测试阳性u OSTA结果-1鉴别诊断鉴别诊断内分泌疾病内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症1型糖尿病免疫性疾病免疫性疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎鉴别诊断鉴别诊断恶性肿瘤恶性肿瘤多发性骨髓瘤白血病药物相关药物相关糖皮质激素过量左旋甲状腺素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等鉴别诊断鉴别诊断胃肠道疾病胃肠道疾病慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）炎性肠病（尤其是克罗恩氏病）胃大部切除术肾脏疾病肾脏疾病肾功能不全或衰竭遗传性疾病遗传性疾病成骨不全马凡氏综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病鉴别诊断鉴别诊断其它原因其它原因任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化获得性免疫缺陷综合征鉴别诊断鉴别诊断n 基本实验室检查：基本实验室检查：骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系 血、尿常规，肝、肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶提提 示示 p 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围p 在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高p 以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n 进一步检查：进一步检查：p 血沉、血气p 尿钙、磷p 25(OH)D、1,25(OH)2D3p 甲状旁腺激素p 性激素p 皮质醇p 血尿轻链、肿瘤标志物p 其它：放射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检新关注（二）：骨质疏松症的诊断新关注（二）：骨质疏松症的诊断原版（原版（2006年）年）新版（新版（2011年）年）脆性骨折脆性骨折脆性骨折脆性骨折骨密度测定骨密度测定骨密度测定骨密度测定鉴别诊断鉴别诊断新关注新关注“二二”原发性骨质疏松的诊断流程原发性骨质疏松的诊断流程危险因素T-2.5-2.5T-1T-1治疗FRAX基础措施高风险中风险低风险治疗酌情治疗基础措施BMD无骨折治疗BMD有骨折排除其它化验指标正常基本检查化验指标异常骨质疏松的防治策略骨质疏松的防治策略n 基础措施基础措施p 调整生活方式（营养、运动、阳光等）p 骨健康基本补充剂（钙、维生素D）p 预防跌倒n 药物治疗药物治疗钙钙 剂剂每日补充500-600mg日摄入量成人800mg绝经后妇女、老年人：1000mg实际摄入：400mg普通维生素普通维生素D推荐剂量推荐剂量n 成人：200单位（5g/d）n 老人：400-800单位（10-20g/d）普通维生素普通维生素D治疗骨疏松治疗骨疏松800 1200 IU/d活性维生素活性维生素D（骨化三醇、罗钙全）（骨化三醇、罗钙全）u 促进骨形成u 抑制骨吸收u 增加骨密度u 增加肌力和平衡能力u 降低骨折风险骨化三醇（罗钙全）骨化三醇（罗钙全）u 用法、用量：0.250.5g/日u 监测：血钙、尿钙1羟基维生素羟基维生素D3（-骨化醇）骨化醇）0.5 1.0 g/日 血中维生素血中维生素D合适水平合适水平25(OH)D 30ng/ml (75nmol/L)新关注（三）：药物治疗新关注（三）：药物治疗n 新药n 药物应用：适应证、疗效、用法、注意n 每类药物安全性关注n 临床关注问题：n 关于联合用药n 关于疗效监测药物干预适应症药物干预适应症u 骨密度T-2.5u 骨密度-2.5 T -1.0，有危险因素u 脆性骨折史u OSTA：高风险u FRAX：髋部骨折概率3%u 任何部位骨折20%中国中国SFDA批准批准 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药按英文字母顺序排列按英文字母顺序排列 阿仑膦酸钠 依替膦酸钠 伊斑膦酸钠 利噻膦酸钠 唑来膦酸药药 物物 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药 鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素中国中国SFDA批准批准按英文字母顺序排列按英文字母顺序排列药药 物物 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药 1,25(OH)2D3 (骨化三醇)1-(OH)-D3 (-骨化醇)中国中国SFDA批准批准按英文字母顺序排列按英文字母顺序排列双膦酸盐临床关注问题双膦酸盐临床关注问题n 上消化道反应n 一过性流感样症状n 肾功能n 下颌骨坏死n 非典型性骨折n 治疗多久n 心房纤颤 规范服用，很少发生 薄膜衣片、静脉 对症处理，一过性（3天）禁用：肌酐清除率5年，有效、安全 非典型骨折：2年，5/10,000 25年后“停药休假期”罕见 2年，5/10,000雌激素适应证雌激素适应证n 60岁以前的围绝经和绝经期妇女尤其是有绝经期症状及泌尿生殖道萎缩者雌激素注意事项雌激素注意事项n 最低有效剂量n 安全性监测：乳腺、子宫、心血管关于雌激素治疗安全性关注关于雌激素治疗安全性关注 有子宫加孕激素，不增加风险 不确定，可能的绝对风险很小 禁忌 绝经早期开始用有益 老年人不用于心血管病预防 不增加体重 更年期发福，需全面管理 禁忌 非口服更好n 子宫内膜癌n 乳腺癌n 心血管病n 血栓n 体重雷洛昔芬雷洛昔芬n 加重潮热症状n 加重血栓风险降钙素降钙素n 更适用于有疼痛者n 按药品说明书要求确定是否做过敏试验n 鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日甲状旁腺素甲状旁腺素rhPTH(1-34)n 20g/dn 疗程2年n 防止高血钙n 注意骨肉瘤风险锶盐（雷奈酸锶）锶盐（雷奈酸锶）n 2g/日，进食2小时后，睡前n 注意观察超敏反应n 高静脉血栓(VTE)风险者，慎用维生素维生素K2（甲烯甲萘醌）（甲烯甲萘醌）羟化酶羟基谷氨酸骨钙素K2辅酶植物雌激素植物雌激素中中 药药联合用药联合用药同时联合方案同时联合方案序贯联合方案序贯联合方案康复治疗康复治疗运动为核心运动为核心指南更新指南更新循证医学符合国情，便于操作与时俱进，不断更新n 科学性n 实用性n 先进性更新知识、规范技能做高水平的医生IOF骨质疏松症一分钟测试题骨质疏松症一分钟测试题1.您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨髂？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4.您的身高是否降低了三厘米（或者超过1英寸）5.您经常过度饮酒吗？（超过安全限度）6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常患痢疾腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起？）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？-您曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？9.男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？其中一题回答结果为“是”者即为阳性。