缺血性卒中TIA患者的早期抗栓治0319.ppt

缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者的早期患者的早期(zoq)抗抗栓治疗栓治疗第一页，共五十二页。二级预防(yfng)的重点？小卒小卒(xioz)中中/TIA是卒中的是卒中的重要先兆！更是卒中重要先兆！更是卒中二级预防的最佳时机！二级预防的最佳时机！第二页，共五十二页。小卒(xioz)中/TIA病情(bngqng)进展卒中二级预防卒中二级预防(yfng)第三页，共五十二页。小卒中小卒中/TIA后后48h内发生内发生(fshng)卒卒中风险最高中风险最高!0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patients小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动(qdng)抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生(fshng)在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology 2005;64:817-20.第四页，共五十二页。小卒中/TIA应强调早期(zoq)(zoq)干预第五页，共五十二页。l前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案；l随访1个月，早期干预组更多使用积极抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患者(hunzh)使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治疗，延迟干预组该比例仅为10%；l与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险早期积极干预(gny)，较延迟干预(gny)显著降低90天卒中复发风险达80%！Rothwell PM,et al.Lancet.2007;370:1432-1442.第六页，共五十二页。早期(zoq)积极干预，显著减少住院天数、住院花费和6个月致残率Lancet Neurol 2009;8:235-43第七页，共五十二页。2010中国卒中指南指出：二级预防应该(ynggi)从急诊室开始实施！二级预防应该从急二级预防应该从急诊室开始诊室开始(kish)实施！实施！中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华(Zhnghu)神经科杂志.2010;43(2):154160第八页，共五十二页。小卒中/TIA早期抗栓治疗(zhlio)(zhlio)策略第九页，共五十二页。Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961969 90天内的卒中发生率天内的卒中发生率FASTER：尽早启动积极的氯吡格雷：尽早启动积极的氯吡格雷75mg+阿司匹林治疗阿司匹林治疗(zhlio)可以降低卒中复发风险可以降低卒中复发风险FASTER:Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期(zoq)复发复发组中复发率组中复发率（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.41.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015第十页，共五十二页。FASTER：早期联合使用氯吡格雷：早期联合使用氯吡格雷75mg与与ASA未显著未显著(xinzh)增加颅内出血风险增加颅内出血风险n(%)风险差异风险差异(95%)P*未用氯吡格雷未用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)颅内出血颅内出血021%(-0.4 to 2.4)0.5颅外出血颅外出血重度重度01(0.5%)0.5%(-0.5 to 1.5)1.0中度中度02(1.0%)1%(-0.4 to 2.4)0.5轻度轻度01(0.5%)0.5%(-0.5 to 1.5)1.0所有有症状出血所有有症状出血06(3.0%)3%(0.6 to 5.4)0.03所有无症状出血所有无症状出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8 to 25)0.0001Lancet Neurol.2007 Nov;6(11):961-9.第十一页，共五十二页。EARLY研究：卒中研究：卒中/TIA后后24h内早期内早期(zoq)使用使用ASA+缓缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966前瞻性、随机、开放前瞻性、随机、开放(kifng)研究研究：卒中卒中/TIA后后24h内给药内给药l Late initiation group（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天l Early initiation group（n=283）：ASA+双嘧达莫7天，继而ASA+双嘧达莫90天第十二页，共五十二页。联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内早期联合治疗(zhlio)显著优于ASA单药治疗Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966联合EARLY和FASTER研究分析(fnx)结果*结果主要来自结果主要来自FASTER研究数据研究数据(shj)的贡献的贡献第十三页，共五十二页。对颅内外大动脉狭窄(xizhi)伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著新近个月内有TIA或卒中合并症状(zhngzhung)性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应(xingyng)脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总总共治疗天共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案第十四页，共五十二页。5138374425200102030405060基线基线(jxin)第第1天天第第7天天CARESS:氯吡格雷联合氯吡格雷联合(linh)(linh)ASA治疗治疗7天显天显著降低著降低MES阳性率达阳性率达37.3%37.3%主要主要(zhyo)终点事件终点事件:在第在第2天和第天和第7天天MES+的病人数的病人数RRR 25.2%p=0.078RRR 37.3%p=0.011MES+（阳性）的病人数阳性）的病人数ASA 75 mg QDASA75mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg QD1.Markus H,et al.Circulation.2005;111(17):223340.对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者第十五页，共五十二页。治疗组联合治疗单药治疗 (氯吡格雷+ASA)(ASA)特征 (n=51)(n=56)任何出血2(3.9)1(1.8)致命性出血00大出血包括颅内出血00小出血2(3.9)1(1.8)任何再发血管(xugun)事件TIA/缺血性卒中5(9.8)12(21.4)狭窄同侧的TIA/缺血性卒中4(7.8)11(19.6)缺血性卒中缺血性卒中04(7.1)心肌梗死1(2.0)0值用 n(%)来表示.所有比较的P0.05.CARESSCARESS：ASA单药治疗组有单药治疗组有4例卒中复发例卒中复发氯吡格雷联合氯吡格雷联合ASA组未发现组未发现(fxin)大出血大出血/致命性出致命性出血血第十六页，共五十二页。氯吡格雷氯吡格雷75mg联合联合ASA治疗治疗(zhlio)(zhlio)第第2天，天，MES的阳性率显著降低达的阳性率显著降低达42%基线Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA 75mg联合治疗氯吡格雷75mg+ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治疗分析RR 42%,p=0.025MES阳性患者比例Published Online March 23,2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性(yngxng)患者第十七页，共五十二页。联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内早期(zoq)联合治疗显著优于ASA单药治疗Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966联合EARLY和FASTER研究分析(fnx)结果*结果主要来自结果主要来自FASTER研究研究(ynji)数据的贡献数据的贡献第十八页，共五十二页。Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIRMeta-analysis of number of patients with at least one microembolic signal in CARESS and CLAIR结合 CARESS&CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发(f f)多于氯吡格雷联合阿司匹林Lancet Neurol 2010;9:48997第十九页，共五十二页。MATCH亚组分析提示起病亚组分析提示起病7天内给予氯吡天内给予氯吡格雷格雷+ASA联合联合(linh)治疗有获益趋势治疗有获益趋势Diener H,Lancet 2004;364:331-3375945ASA+氯吡格雷氯吡格雷更优更优安慰剂安慰剂+氯吡氯吡格雷更优格雷更优安慰剂和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4 Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷联合治疗联合治疗3个月内的出血风险个月内的出血风险(fngxin)未增加未增加 第二十页，共五十二页。1.Bath PMW,et al.Stroke.2010;41（4）:732-8 2.Sacco RL,et al.N Engl J Med.2008;359:1238-1251急性期使用急性期使用ASA+缓释双嘧达莫联合治疗缓释双嘧达莫联合治疗(zhlio)疗效和疗效和氯吡格雷相当，但头痛发生率显著高于氯吡格雷氯吡格雷相当，但头痛发生率显著高于氯吡格雷l PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例卒中发生卒中发生60 岁 111血压SBP 140 或 DBP90mmHg 111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间60 min22210-59 min 111糖尿病有111双重双重TIATIA（7d7d）有有-2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%-2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号-2 2总分0-70-90-13 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具(gngj)，主要用于预测短期内卒中风险；若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。Lancet Neurol.2010;9:1060-1069第四十二页，共五十二页。ABCD2与卒中复发与卒中复发(f f)风险风险Lancet.2007;369:283-292第四十三页，共五十二页。长期长期(chngq)风险评估风险评估-ESSEN评分评分ESSEN评分主要针对评分主要针对(zhndu)血管危险因素，血管危险因素，无无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估的长期危险评估TIA就诊(ji zhn)门急诊接诊影像检查、风险评估(ABCD评分评分)入院治疗出院出院前出院前ESSEN评分评分第四十六页，共五十二页。4种评分预测(yc)卒中复发的ROC曲线l第一次前瞻性研究，对来自10家德国卒中中心2381例卒中/TIA患者评价4种评分的预测价值，随访1年l结果显示4种评分均具有有效的预测价值，并优先推荐简单易算的Essen评分Weimar C,et al.Stroke 2010;41(3):487-93最新前瞻性研究评价了多种危险分层工具，并优先(yuxin)推荐简单易算的Essen评分第四十七页，共五十二页。Essen 3分分的高危的高危(o wi)患者年卒中复发患者年卒中复发率显著高于率显著高于Essen3分的低危患者分的低危患者卒中年(zhngnin)复发率4.2%（95%CI，3.0%-5.5%）卒中年卒中年(zhngnin)复发率复发率7.4%（95%CI，4.9%-9.8%）P=0.001Weimar C,et al.Stroke 2010;41(3):487-93第四十八页，共五十二页。ESSEN危险评分工具也适用中国(zhn u)人群年复发率年复发率4%年复发率年复发率1717%ESSEN-REACH注册(zhc)研究ESSEN-CNSRChristian Weimar,et al.Stroke,2009,40:350-354.ESSEN-REACHESSEN-CNSR卒中复发卒中复发0.56(95%CI,0.53 to 0.58)0.57(95%CI,0.56-0.58)联合血管事件联合血管事件0.60(95%CI,0.58 to 0.62)0.58(95%CI,0.56-0.59)第四十九页，共五十二页。TAKE HOME MESSAGE小小卒卒中中/TIA是是卒卒中中预预防防的的黄黄金金时时机机，尽尽早早采采取取积积极极的的二二级级预预防防措措施施，将有助于避免随后将有助于避免随后(suhu)(suhu)发生无可挽回的卒中事件发生无可挽回的卒中事件;尽尽早早启启动动短短期期的的双双联联抗抗血血小小板板治治疗疗，已已成成为为早早期期卒卒中中二二级级预预防的新策略和新方向；防的新策略和新方向；对对于于非非心心源源性性缺缺血血性性卒卒中中/TIA的的长长期期二二级级预预防防，仍仍以以单单药药治治疗疗为为主主，各各国国权权威威指指南南A类类推推荐荐氯氯吡吡格格雷雷75mg，高高危危患患者者(ESSEN3分分)使用氯吡格雷优于使用氯吡格雷优于ASA。第五十页，共五十二页。THANKSTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结缺血性卒中/TIA患者的早期抗栓治疗。前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案。早期积极干预，较延迟干预显著降低90天卒中复发风险达80%。前瞻性、随机、开放研究：卒中/TIA后24h内给药。主要终点事件:在第2天和第7天MES+的病人数。CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发氯吡格雷联合ASA组未发现(fxin)大出血/致命性出血。THANKS第五十二页，共五十二页。