糖尿病血管病变.ppt

蒋琳，女，医学博士，江苏省人民医院内分泌科副主任医师，研究生导师。主要从事2型糖尿病的防治、糖尿病足病的诊治以及甲状腺疾病的诊治。2006年2007年赴澳洲悉尼大学第一附属(fsh)医院暨阿尔弗莱德王子医院糖尿病中心访问学习一年。第一页，共三十三页。江苏省人民江苏省人民(rnmn)(rnmn)医院内分泌科医院内分泌科 蒋琳蒋琳 副主任医师副主任医师糖尿病血管病变糖尿病血管病变(bngbin)(bngbin)的发病机制的发病机制与临床处理原则与临床处理原则第二页，共三十三页。20132013年年IDFIDF第六版糖尿病地图第六版糖尿病地图(dt)(dt)第三页，共三十三页。治疗(zhlio)人群2940万诊断(zhndun)人群3440万患病(hun bn)人群1.139亿47.766.230.1%85.4%2013年9月最新流行病学研究发表在JAMA杂志：中国成人糖尿病患病率已增至11.6%，总人数已达到1.139亿，其中只有2940万接受降糖治疗Xu Y,Wang L,He J,et al.JAMA,2013,310(9):948-59N=98,658，年龄18岁中国糖尿病患病和诊疗现状严峻中国糖尿病患病和诊疗现状严峻第四页，共三十三页。糖尿病并发症明显增加患者糖尿病并发症明显增加患者(hunzh)(hunzh)的医疗费用的医疗费用 1.Williams et al 2002.Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009.Value in Health;12(6):923-9.花费(hufi)影响*Williams et al 2002欧洲欧洲(u zhu)亚洲Wang et al 2009*与无并发症患者的花费比较与无并发症患者的花费比较1.7x2.0 x3.5x1.7x1.5x2.1x无并发症微血管并发症大血管并发症微血管与大血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症微血管与大血管并发症中国中国第五页，共三十三页。工作年龄(ninlng)成人致盲的第一位原因1 终末期肾病(shn bn)的首要原因4 心血管死亡和中风(zhng fng)增加24倍2 非创伤性下肢截肢的第一位原因51.Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120.3.Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.4.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).糖尿病慢性并发症致死致残率高糖尿病慢性并发症致死致残率高眼眼心脏，冠脉循环心脏冠脉循环肾肾脑和脑循环脑和脑循环外周神经系统外周神经系统下肢（外周血管疾病）下肢（外周血管疾病）糖尿病足糖尿病足 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3第六页，共三十三页。Stratton IM et al.BMJ 2000;321:40512.平均 HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率N=4,585*p0.0001HbA1c每下降每下降1%风险降低风险降低*相对危险度N=3,642-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病-21%-14%-37%-43%(ns)早期且长期控制血糖达标早期且长期控制血糖达标(d bio)(d bio)，显著减少糖尿病并发症，显著减少糖尿病并发症lUKPDS研究：20年干预性试验(1977-1997)，5102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均(pngjn)随访10年第七页，共三十三页。尽早控制血糖达标尽早控制血糖达标(d bio)(d bio)，减少并发症相关费用，减少并发症相关费用Shetty S,et al.J Manag Care Pharm,2005,11(7):559-64.T2DM相关总费用（美元(miyun)/例患者）32%P7%N=3559HbA1C7%N=3121200015001000500011711540第八页，共三十三页。糖尿病慢性糖尿病慢性(mn xng)(mn xng)并发症的分类并发症的分类中国(zhn u)2 型糖尿病防治指南2010年版微血管微血管糖尿病视网膜病变(bngbin)糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管大血管心脑血管病 下肢血管病变糖尿病足糖尿病足第九页，共三十三页。危险危险(wixin)(wixin)因素和并发症因素和并发症微血管病变微血管病变眼睛眼睛(yn jing)肾脏肾脏神经神经大血管病变大血管病变(bngbin)缺血性心脏病缺血性心脏病周围血管病变周围血管病变中风中风足高血压高血压吸烟吸烟凝血功能凝血功能障碍障碍血脂异常血脂异常炎症炎症高血糖高血糖第十页，共三十三页。2 2 2 2型糖尿病的自然型糖尿病的自然(zrn)(zrn)(zrn)(zrn)病程与血管病变的发生病程与血管病变的发生遗传背景 比如(br):胰岛素敏感性胰岛素分泌并发症:环境因素营养肥胖(fipng)体力活动过少 年龄0-15+15-40+15-60+25-70+胰岛素抵抗高胰岛素血症 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯高血压动脉粥样硬化加速糖耐量受损餐后高血糖空腹血糖升高死亡假性正常胰岛素视网膜病变肾病神经病变低胰岛素血症失明肾衰截肢缺血性心脏病中风微血管并发症大血管病变致残致残第十一页，共三十三页。糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)的特点的特点 发生早，随病程进展而加剧发生早，随病程进展而加剧 临床症状不典型临床症状不典型 病变进展速度快病变进展速度快 病变严重病变严重(ynzhng)(ynzhng)且广泛，易合并多支，多处病变且广泛，易合并多支，多处病变 远端血管病变更重远端血管病变更重 介入治疗效果差，复发率高介入治疗效果差，复发率高 易伴发多种代谢异常易伴发多种代谢异常第十二页，共三十三页。糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)的特点的特点的特点的特点 慢性并发症发生率高、多种并发症同时慢性并发症发生率高、多种并发症同时(tngsh)(tngsh)存在存在 急性并发症易误诊，病死率高急性并发症易误诊，病死率高 老年人多脏器功能减退，使用药物明显受限老年人多脏器功能减退，使用药物明显受限 老年患者对治疗的顺应性差老年患者对治疗的顺应性差第十三页，共三十三页。2 2型糖尿病和冠心病型糖尿病和冠心病型糖尿病和冠心病型糖尿病和冠心病/等危症等危症7年年间心梗的心梗的发病率病率(%)糖尿病糖尿病(n=1059)非糖尿病非糖尿病(n=1373)01020304050无糖尿病，无心梗无糖尿病，心梗糖尿病，无心梗糖尿病，心梗5152535453.518.8*20.245Haffner SM et al.N Engl J Med 1998;339:229-34*p0.001 与无糖尿病无心梗相比(xin b)p0.001 与糖尿病无心梗相比第十四页，共三十三页。什么什么什么什么(shn me)(shn me)(shn me)(shn me)是心血管代谢风险是心血管代谢风险是心血管代谢风险是心血管代谢风险?一组提示患者总体(zngt)心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不会考虑到的指标患者有一个危险因素，就有可能有其他的危险因素;心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分注意并非所有的危险因素都有相似的权重美国(mi u)糖尿病学会.Understanding Cardiometabolic Risk:Broadening Risk Assessment and Management.有必要对糖尿病患者心血管的代谢风险进行评估第十五页，共三十三页。危险因素危险因素大血管病变大血管病变微血管病变微血管病变高血糖高血糖+糖化血红蛋白糖化血红蛋白+多元醇代谢亢进多元醇代谢亢进+血浆糖蛋白升高血浆糖蛋白升高+血小板凝集性增高血小板凝集性增高+血清胰岛素高值血清胰岛素高值+血清胰岛素低值血清胰岛素低值+血清胆固醇升高血清胆固醇升高+血清血清HDL-CHDL-C低值低值+糖尿病血管病变发病及进展(jnzhn)的危险因素第十六页，共三十三页。危险因素危险因素大血管病变大血管病变微血管病变微血管病变高血压高血压+肥胖肥胖+脂质摄入过多脂质摄入过多+吸烟吸烟+糖尿病病程糖尿病病程+年龄增长年龄增长+遗传因素遗传因素+糖尿病血管(xugun)病变发病及进展的危险因素-2第十七页，共三十三页。糖尿病心脑血管病防治糖尿病心脑血管病防治(fngzh)(fngzh)糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖(fipng)，心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗中华医学会糖尿病学分会.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.2010年版.第29-32页动脉粥样硬化动脉横断面动脉横断面第十八页，共三十三页。糖尿病下肢血管糖尿病下肢血管(xugun)(xugun)病变病变主要指下肢动脉病变，发生风险是非糖尿病患者的2倍发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉50岁以上(yshng)糖尿病患者，运动时出现下肢不适症状或运动功能下降，下肢血管检查异常，心血管危险因素评估异常控制高血糖控制高血压，改善血脂异常；阿司匹林，血管扩张剂间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒血管腔内微创治疗和外科手术中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.2010年版.第2,42-44页第十九页，共三十三页。糖尿病足病糖尿病足病中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.2010年版.第44-46页l是最痛苦的一种(y zhn)慢性并发症，是致残的主要原因l预防胜于治疗l有足溃疡或截肢病史(bn sh)、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等l有神经病变症状；血管状态不佳l足部皮肤异常；骨/关节畸形；不合适的鞋袜第二十页，共三十三页。糖尿病慢性糖尿病慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症-糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)白内障白内障青光眼青光眼糖尿病主要糖尿病主要(zhyo)眼部并发症眼部并发症21第二十一页，共三十三页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.2010年版.第38-41页l是导致成年人群失明的主要原因(yunyn)l可出现视网膜出血，视网膜微血管异常，黄斑水肿等l主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血压及血脂紊乱l其他：妊娠，糖尿病肾病l1型糖尿病：发病3年后首诊，每年1次随诊l2型糖尿病：确诊时首诊，每年1次随诊l妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初3月首诊；随诊：NPDR中度：每312个月，NPDR重度：每13个月第二十二页，共三十三页。糖尿病性视网膜病变的国际临床分级糖尿病性视网膜病变的国际临床分级(fn j)(fn j)标准（标准（20022002年）年）病变严重程度病变严重程度散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增殖期（NPDR）仅有微动脉瘤中度非增殖期（NPDR）微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期（NPDR）出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期（PDR）出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血中华医学会糖尿病学分会.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.2010年版.第39页第二十三页，共三十三页。背景背景(bijng)(bijng)性视网膜病变性视网膜病变早期的非增殖型糖尿病视网膜病变(bngbin)I期 微血管瘤、出血、II期 硬性渗出、III期 棉絮状软性渗出、I期II期III期第二十四页，共三十三页。增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变(bngbin)(bngbin)晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变 IV 新生(xnshng)的异常血管、V 玻璃体出血 VI 纤维状瘢痕IV期 V期VI期第二十五页，共三十三页。治治 疗疗治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致(dozh)(dozh)的失明的失明和视力损伤和视力损伤制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划 第二十六页，共三十三页。治治 疗疗光凝固治疗光凝固治疗主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义(yy)(yy)的黄斑水肿的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿是临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹发生在黄斑中心凹1 1个视盘直径范围内的视网膜增厚个视盘直径范围内的视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围硬性渗出出现在中心凹周围500500 范围范围视网膜水肿出现在中心凹视网膜水肿出现在中心凹500500 范围范围治治 疗疗第二十七页，共三十三页。治治 疗疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术糖尿病视网膜病变的玻璃体手术(shush)(shush)治疗治疗不吸收的玻璃体积血不吸收的玻璃体积血牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引孔源混合性视网膜脱离牵引孔源混合性视网膜脱离进行性纤维血管增殖进行性纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖红血球诱导的青光眼红血球诱导的青光眼黄斑前致密的出血等黄斑前致密的出血等治治 疗疗第二十八页，共三十三页。采用严格的血糖、血压、血脂（甘油三酯）控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展糖尿病视网膜病变的药物治疗目前尚未证实(zhngsh)有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物治治 疗疗第二十九页，共三十三页。治治 疗疗糖尿病患者的白内障手术糖尿病患者的白内障手术白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿(shuzhng)、严重背景性、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜光凝治疗光凝治疗治治 疗疗第三十页，共三十三页。糖尿病肾病终末期肾病的首要原因心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因糖尿病眼病成年人致盲的首要原因糖尿病患者确诊时50%的患者已存在并发症31微血管并发症大血管(xugun)并发症第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结蒋琳，女，医学博士，江苏省人民(rnmn)医院内分泌科副主任医师，研究生导师。2006年2007年赴澳洲悉尼大学第一附属医院暨阿尔弗莱德王子医院糖尿病中心访问学习一年。心血管死亡和中风增加24倍2。比较血糖达标与不达标患者年治疗费用差别。p0.001 与糖尿病无心梗相比。一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合。心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分。IV期 V期第三十三页，共三十三页。