卒中的进展.pptx

脑卒中 2002新进展 缺血半暗带环绕在脑缺血核心周围的发生功能障碍的缺血组织即缺血半暗带膜电位衰减的不同阈值决定了缺血半暗带的范围缺血半暗带可以进展成梗塞灶现代脑卒中治疗法的目标是挽救缺血半暗带组织脑卒中的流行病学在美国脑卒中在致残率中占首位在致死率中占第三位.每年发生脑卒中的总人数 700,000每年脑卒中复发的人数达到100,000有超过四百万脑卒中患者幸存下来.90%的幸存者存在神经功能缺损.危险因素和死亡率随年龄升高.缺血性脑卒中的类型血栓型大脑内部血管形成的血栓栓塞型来自心脏或大血管的血栓嵌顿在脑内血管中（心源型或动脉动脉源型）腔隙型大脑内部的微小血管进行性变窄直到完全闭塞病因不明发病机理不明的脑卒中脑卒中的类型 动脉瘤破裂脑卒中大动脉分类大脑前动脉大脑中动脉优势半球非优势半球大脑后动脉椎基底动脉系统腔隙综合征（终末小血管梗塞）纯运动 纯感觉 感觉运动 共济失调偏瘫构音障碍手笨综合征最初医疗评估生命体征ABCs呼吸道呼吸循环系统评估快速血糖测定（指血法）排除了非卒中源性神经系统疾患急诊室的心电监测静脉通路实验室：血常规，化学全套，PT,PTT,毒物筛查最初神经学评估精神状态颅神经功能运动：肌力和肌张力感觉：偏侧忽视征深部腱反射共济运动 步态如果病人处于昏迷状态：瞳孔大小及瞳孔光反射角膜反射和咽反射眼球在静止状态时的位置和头眼反射(排除了颈椎骨折或头外伤)吞咽，咳嗽，呼吸?体位影像急诊 CT:在梗塞发生的早期CT是正常的(距发病时间短于6小时)CT 对于急性脑出血非常敏感MRI:对于脑卒中弥散加权成像具有高度敏感特异性MRA 可描述颈部血管和大脑Willis 环的循环状况颈部彩超EKG/超声心动图血管造影紧急的一般支持治疗呼吸道和辅助通气低氧血症时的充足氧气供应循环支持心律失常的治疗防治低血压高热的治疗感染的治疗血糖的控制高血糖时神经缺损的预后可能会更坏卒中后控制高血糖是一项急症处理卒中后控制血糖在正常水平的疗效还不明确低血糖是出现神经症状的一个原因血糖应 250 mg/dL(理想水平 185mmHG,舒张压 110mmHG，或血压需持续监测的患者国际脑卒中试验阿司匹林降低死亡或任何一种早期复发脑卒中的比例 11/1000肝素不对脑卒中患者或其亚型有效 分子肝素降低早期死亡和卒中的比例 12/1000国际脑卒中试验 中心中国急性脑中风研究；n=40,090早期应用阿司匹林降低卒中和死亡的比例早期应用阿司匹林降低卒中和死亡的比例9/1000抗凝未能 回答的问题给药时间和剂量给药途径调整药物剂量的时机体重计量单反应曲线疗效 血管内血栓溶解 *发病六小时内脑卒中确立的危险因素不可变不可变因素因素 年龄年龄55岁后每十年危险因素增加一倍岁后每十年危险因素增加一倍 性别性别男性男性:174/100,000女性女性:122/100,000种族种族 非洲裔美国人非洲裔美国人:233/100,000西班牙西班牙裔美国人裔美国人:196/100,000白人白人:93/100,000 遗传遗传 父亲父亲有脑卒中病史，危险性是常人的有脑卒中病史，危险性是常人的2.4倍倍母亲有脑卒中病史，危险性是常人的母亲有脑卒中病史，危险性是常人的1.4倍倍年龄和脑卒中的关系确立的脑卒中危险因素可变性危险可变性危险因素因素高血压高血压 RR 4.0 糖尿病糖尿病 RR 1.8 吸烟吸烟 RR 1.7 冠心病冠心病 RR 2.2 TIA RR 3.9 房颤房颤 RR 2.6-4.5 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 60%RR 2.0高脂血症高脂血症 RR 1.8-2.6通过通过控制危险因素预防脑卒中发生的数量（美国）控制危险因素预防脑卒中发生的数量（美国）HTN:治疗指南 项目项目 建议建议血压控制血压控制 140/90 mm Hg 120/80 mm Hg for 尿血管病尿血管病的预防的预防 130/85 mm Hg（糖尿病患者）糖尿病患者）钠钠 2.4g生活方式生活方式 减肥减肥改正改正 控制饮酒量控制饮酒量 有氧有氧运动运动房颤:心房的心房的无效搏动无效搏动在美国有两在美国有两百万人患有房颤百万人患有房颤年龄年龄大于大于65岁患有房颤的老年人占岁患有房颤的老年人占9%。常见常见的症状：的症状：心悸心悸心律失常心律失常心乱如麻心乱如麻有时有时可以无任何症状可以无任何症状治疗治疗 即使即使心律失常间段发生，抗凝也是必须的。心律失常间段发生，抗凝也是必须的。华法令华法令是一种很有效的抗凝药。是一种很有效的抗凝药。恰当的恰当的治疗可以阻止脑卒中的发生。治疗可以阻止脑卒中的发生。TIA传统的观念 30%无卒中事件再发 30%继续以 TIA形式发作30%五年内演变为卒中新近的观点10%TIA患者复诊于急诊室，其中半数患者为两天内复诊。Johnston SC,JAMA 2000高胆固醇血症(高脂血症)与心脏病和颈动脉狭窄相关。近期研究表明积极控制血胆固醇水平可降低脑卒中的发生机率。控制总胆固醇水平 200控制 LDL 100 降胆固醇药物的使用（如他汀类）可减少卒中危险。未确立的脑卒中危险因素缺乏缺乏体育锻炼体育锻炼肥胖肥胖口服口服避孕药避孕药 酗酒酗酒药物滥用药物滥用高凝状态高凝状态饮食因素饮食因素 感染和炎症感染和炎症高高同型半胱氨酸同型半胱氨酸生活方式生活方式的改变的改变 生活生活因素因素 建议建议吸烟吸烟 咨询咨询尼古丁尼古丁替代疗法替代疗法饮酒饮酒 不超过不超过2杯杯/天天 体育锻炼体育锻炼 快步行走快步行走(30-45分分/天）天）饮食饮食5种水果和蔬菜种水果和蔬菜限制限制饱和脂肪酸的摄入饱和脂肪酸的摄入(30%)限制钠盐限制钠盐摄入摄入华法令-阿司匹林预防卒中复发的对比研究(WARSS)华法令(INR 1.4-2.8)Aspirin(325 mg/day)初级终点:缺血性卒中的复发或死亡入选标准:缺血性卒中(非心源性卒中,未外科干预的动脉硬化)发病 或 2.0两组间的病人无明显差异。对于非大血管性心源性栓塞的卒中患者而言，华法令未能显著改善病人的预后。缺血性脑卒中:总结治疗 现今肯定的急性期治疗证据。通过预防继发的并发症可以降低致残率。预防关键是积极控制血压。抗血小板聚集治疗是主要措施。