学术讨论—糖尿病与冠心病.ppt

糖 尿 病与冠 心 病第一页，共三十三页。糖尿病糖尿病（DM）也称）也称糖脂病糖脂病，或称，或称代谢代谢(dixi)综合征综合征，和冠心病（，和冠心病（CHD）关系密切，备受）关系密切，备受关注，且关注，且2型糖尿病防治策略型糖尿病防治策略从降糖治疗变为全面防治心血管从降糖治疗变为全面防治心血管危险因素危险因素，否则冠心病发生率高，否则冠心病发生率高，病变重，进展快，死亡率高。病变重，进展快，死亡率高。第二页，共三十三页。流行病学流行病学(li xn bn xu)现状现状1.2型糖尿病和冠心病关系：型糖尿病和冠心病关系：一些大规模多中心随机双盲对照临一些大规模多中心随机双盲对照临床研究床研究(ynji)和大系列荟萃分析结果表明：和大系列荟萃分析结果表明：70702 2型型DMDM患者死于心血管病，而其患者死于心血管病，而其中一半死于中一半死于CHDCHD。2 2型型 DM DM 冠心病死亡危险性较非冠心病死亡危险性较非DMDM者高者高2 24 4倍。倍。2 2型型 DM DM 冠心病死亡危险性与非冠心病死亡危险性与非DMDM者者AMIAMI后后1 1年内死亡危险性相同。年内死亡危险性相同。第三页，共三十三页。流行病学流行病学(li xn bn xu)现状现状2.DM2.DM并发并发CHDCHD发生率：发生率：国外：国外：42424545 国内：国内：25.5-3825.5-38 我院：廖志红，我院：廖志红，17.217.2（810810例住院例住院CHDCHD患者有患者有DM 7.2DM 7.2）3.3.男女比例：男女比例：我国我国DMDM合并合并CHDCHD男女男女(nnn)(nnn)发生率分别为发生率分别为16.016.0、33.833.8。其其DMDM合并合并CHDCHD发生率同性别非发生率同性别非DMDM的的CHDCHD患者分别增高患者分别增高1.41.4倍、倍、2.52.5倍。倍。第四页，共三十三页。流行病学流行病学(li xn bn xu)现状现状DM合并合并CHD发生率随年龄发生率随年龄(ninlng)增长，病程延长而增高。增长，病程延长而增高。（1）国内普查）国内普查(p ch)，非糖尿病者，非糖尿病者40岁以前，岁以前，CHD发生率极低。发生率极低。（2）黄凤兰材料：）黄凤兰材料：DM合并合并CHD者：者：40岁，岁，发生率发生率5.56 4049岁岁 发生率发生率14.24 5059岁岁 发生率发生率21.21 6069岁岁 发生率发生率40.63 90岁岁 发生率发生率62.5%病程：小于病程：小于5年，发生率年，发生率17.14，510年者年者36.36，大于，大于10年者年者45。4.年龄与病程：年龄与病程：第五页，共三十三页。流行病学流行病学(li xn bn xu)现状现状（3）DM与与CHD诊断时间：诊断时间：廖志红：廖志红：1/2 DM 诊断于诊断于 CHD 之前之前(zhqin)，1/4 DM 诊断诊断于于 CHD 之后，之后，1/4是是DM与与CHD同时诊断，但同时诊断，但 CHD的严重的严重程度影响不显著。程度影响不显著。第六页，共三十三页。发病机制：发病机制：高血糖与大血管（高血糖与大血管（CACA等）关系尚未十分明确，但有等）关系尚未十分明确，但有几点已经明确几点已经明确：（1 1）2 2型型DMDM大血管病危险因素复杂，除高血糖大血管病危险因素复杂，除高血糖 外，尚有非外，尚有非DMDM者的者的ASAS、CHDCHD的传统危险因素的传统危险因素 （如高血压、吸烟等）；（如高血压、吸烟等）；（2 2）2 2型型DMDM的的ASAS发生年龄较非发生年龄较非DMDM者大大提前；者大大提前；（3 3）2 2型型DMDM大血管病在糖尿前期空腹血糖升高大血管病在糖尿前期空腹血糖升高 以前以前(yqin)(yqin)已出现（已出现（UKPDSUKPDS表明，新诊断表明，新诊断2 2型型DMDM 已已5050有血管并发症）。有血管并发症）。第七页，共三十三页。多数人认为，多数人认为，DMDM易患易患CHDCHD可能：可能：（1 1）动脉硬化（）动脉硬化（ASAS）脂相（）脂相（“脂中毒脂中毒(zhng(zhng d)d)”）（2 2）胰岛素抵抗）胰岛素抵抗 （3 3）合并其他）合并其他CHDCHD多危险因素：包括肥多危险因素：包括肥 胖、高血压等胖、高血压等 （4 4）血流动力学异常）血流动力学异常 （5 5）非酶促糖基化反应异常）非酶促糖基化反应异常 （6 6）高凝状态，血栓倾向）高凝状态，血栓倾向第八页，共三十三页。2型型DM合并合并CHD发病机理发病机理(j l)研究进展快，简研究进展快，简单综述如下：单综述如下：1.AS脂相脂相 2型型DM脂质代谢紊乱十分常见，故称脂质代谢紊乱十分常见，故称“糖脂病糖脂病”，尤以，尤以TG、HDL 为突出。为突出。第九页，共三十三页。TG 致致AS形成可能原因：形成可能原因：（1）人及动脉实验证明：）人及动脉实验证明：TG ，特别是非脂肪细胞，特别是非脂肪细胞(xbo)内内TG过度积集可干扰肌肉、肝、胰岛过度积集可干扰肌肉、肝、胰岛 细胞细胞(xbo)/内皮内皮细胞细胞(xbo)等胰岛素及代谢的信号传导，引起胰岛素抵抗等胰岛素及代谢的信号传导，引起胰岛素抵抗（IR）促致细胞）促致细胞(xbo)凋亡，凋亡，IR致高胰岛素血症和交感神经致高胰岛素血症和交感神经兴奋、代谢紊乱致兴奋、代谢紊乱致AS。（2）DAIS（加拿大、芬兰（加拿大、芬兰AS干预研究）结果表明：调干预研究）结果表明：调/降脂治疗能显著减轻降脂治疗能显著减轻CA狭窄的进展。狭窄的进展。第十页，共三十三页。TG 致致AS形成可能原因：形成可能原因：（3）贝特类降低）贝特类降低TG对对2型型DM者减低者减低(jind)心血管病危险心血管病危险性。性。（4）TG 促进血凝，增加血小板聚集，促进血栓形促进血凝，增加血小板聚集，促进血栓形成，血管平滑肌细胞增殖。成，血管平滑肌细胞增殖。（5）TG 产生小而密产生小而密SLDL ，而，而HDL 致致AS和斑和斑块不稳定。块不稳定。第十一页，共三十三页。2.DM伴肥胖伴肥胖（1）肥胖和）肥胖和DM之间关系一直未弄清楚：之间关系一直未弄清楚：可能胰岛素抵抗物质（可能胰岛素抵抗物质（Resistin）和瘦素）和瘦素(Leptin)有关？有关？（2）肥胖增加机体耗氧量，激活交感）肥胖增加机体耗氧量，激活交感N和和RAS，致心脏结构，致心脏结构/功能广泛功能广泛(gungfn)改变，改变，致血管重塑引起致血管重塑引起AS。第十二页，共三十三页。3.DM伴高血压伴高血压（1）DM合并高血压至少合并高血压至少1/3；并肾损害高血压；并肾损害高血压患病率患病率7080。（2）DM伴高血压可致血管内皮功能障碍和管腔弹伴高血压可致血管内皮功能障碍和管腔弹性减退，糖基化蛋白性减退，糖基化蛋白(dnbi)积聚血管壁致多种细胞因积聚血管壁致多种细胞因子释放，子释放，RAS激活，激活，No减少，内皮素（减少，内皮素（ET1），使血管舒张能力，使血管舒张能力，增殖能力，增殖能力 致致AS。第十三页，共三十三页。4.糖基化与糖基化与LDL氧化氧化(ynghu)（1）糖基化）糖基化 定义定义：血糖通过与蛋白质氨基非酶促性可逆的链重排反应。：血糖通过与蛋白质氨基非酶促性可逆的链重排反应。结果结果：使使LDL在细胞内积聚，变为泡沫细胞。在细胞内积聚，变为泡沫细胞。使使LDL具有免具有免疫原性；疫原性；糖基化的糖基化的LDL刺激刺激TXA2释放和血小板聚集，血栓形释放和血小板聚集，血栓形成。成。（2）LDL氧化氧化定义定义：糖基化过程中产生自由基攻击：糖基化过程中产生自由基攻击LDL的未饱和脂肪酸残基，产生的未饱和脂肪酸残基，产生化学链的重排。化学链的重排。结果结果：氧化氧化LDL具有细胞毒性；具有细胞毒性；具有免疫原性；具有免疫原性；使使No 或扩或扩血管功能受损。血管功能受损。第十四页，共三十三页。总之，危险因子协同总之，危险因子协同(xitng)作用致作用致2型型DM合并合并CHD（见图）：（见图）：宫内及婴儿宫内及婴儿期营养不良期营养不良胰岛素胰岛素B细胞细胞(xbo)血血供不足供不足中心中心(zhngxn)性肥胖性肥胖 内脏内脏性肥胖性肥胖骨骼肌血供骨骼肌血供 肾脏血供肾脏血供 肝脏血供不足肝脏血供不足胰岛素原胰岛素原 胰岛素胰岛素 胰岛素抵抗胰岛素抵抗ACE血管紧张素原血管紧张素原微蛋白蛋白尿微蛋白蛋白尿APOE肝脂肪酶肝脂肪酶PAII 高高血血糖糖状状态态血压血压 纤维蛋白原纤维蛋白原 TC TG 2型型DMCHD氧氧化化加加剧剧糖糖基基化化或或遗传因子遗传因子第十五页，共三十三页。临床特点临床特点1、DM合并合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：无痛性：（1）心律失常发生率高且较为严重，）心律失常发生率高且较为严重，原因：原因：DM致代谢紊乱；致代谢紊乱；儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高肪升高(shn o)；心肌营养障碍。心肌营养障碍。（2）心力衰竭增多、程重严重，）心力衰竭增多、程重严重，原因：原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO。第十六页，共三十三页。临床特点临床特点1、DM合并合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：性、无痛性：（3）心绞痛不典型或不明显，易发生）心绞痛不典型或不明显，易发生(fshng)无痛性心肌梗死，无痛性心肌梗死，原因：原因：心脏痛觉传入神经受损；心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态、无足够代谢产物释处于低氧状态、无足够代谢产物释放放 （4）MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。第十七页，共三十三页。2、DM合并合并CHD者冠脉造影特点：者冠脉造影特点：（1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支）病变范围弥漫：累及多支血管或一支(y zh)血管多次血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样；受累；病变程度严重；病变类型多样；（2）PTCA或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高。率高。（3）易伴）易伴CHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等。多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等。3、年龄大、病程长、年龄大、病程长第十八页，共三十三页。糖尿病心脏病包括糖尿病心脏病包括(boku)四个主要情况：四个主要情况：DM DM并并CACA疾病；疾病；糖尿病自主神经性心脏病；糖尿病自主神经性心脏病；糖尿病心肌病；糖尿病心肌病；糖尿病心脏毛细血管病变。糖尿病心脏毛细血管病变。但主要是糖尿病合并但主要是糖尿病合并CHDCHD与糖尿病心肌病鉴别（见与糖尿病心肌病鉴别（见表）表）鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断第十九页，共三十三页。DM合并合并(hbng)CHD与糖尿病心肌病鉴别与糖尿病心肌病鉴别项目项目(xingm)DM合并合并CHD 糖尿病心肌病糖尿病心肌病病理特征病理特征 大大CA粥样硬化病变心肌粥样硬化病变心肌 微小血管变化，心肌细胞肥大，微小血管变化，心肌细胞肥大，缺血坏死缺血坏死 心肌纤维化心肌纤维化临床表现临床表现 心绞痛、心肌梗死、心律心绞痛、心肌梗死、心律 有充血性有充血性HF及限制性心肌病特征及限制性心肌病特征 失常、心力衰竭失常、心力衰竭 HF 左心室收缩功能性左心室收缩功能性HF 舒张功能性舒张功能性HF为主，后为混合性为主，后为混合性HF实验室检查实验室检查CAG：大血管多支，多位，多远大血管多支，多位，多远 中、小血管或微小管病变中、小血管或微小管病变 端粥样硬化病变或大及中端粥样硬化病变或大及中 小血管联合病变小血管联合病变高频高频ECG ：（）率低（）率低 （）率高（）率高心率变异性：心率变异性：治疗治疗 再通再通(药物或药物或PTCA支架等支架等)控制血糖、降压，保护心肌控制血糖、降压，保护心肌 抗凝，控制血糖，对症抗凝，控制血糖，对症(du zhng)、抗心衰等、抗心衰等 支持疗法等支持疗法等第二十页，共三十三页。糖尿病性心肌病诊断糖尿病性心肌病诊断(zhndun)1.有明确的有明确的DM史或标准史或标准（1）糖尿病：）糖尿病：空腹血糖（空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dL)或者或者OGTT（葡萄糖耐量试验）（葡萄糖耐量试验）2h血糖或随机血糖或随机(su j)血糖血糖（2）空腹血糖损害（）空腹血糖损害（IFG）FPG 6.1mmol/L（110mg/dL）且）且7.0mmol/L（126mg/dL）2h的的PG7.8mmol/L（140mg/dL）（3）糖耐量减退（）糖耐量减退（IGT）FPG7.0mmol/L（126mg/dL）OGTT 2h PG 7.8mmol/L（140mg/dL）且）且11.1mmol/L （200mg/dL）11.1mmol/L（200mg/dL）第二十一页，共三十三页。糖尿病性心肌病诊断糖尿病性心肌病诊断(zhndun)2.2.有心脏病的三个期临床表现：有心脏病的三个期临床表现：（1 1）无症状期：）无症状期：有糖尿病有糖尿病IIII型者多见，型者多见，“三多三多”症状不明显症状不明显(mngxin)(mngxin)，仅有餐后，仅有餐后2 2小时血糖小时血糖异常或糖耐量异常，无创心功能检查异常或糖耐量异常，无创心功能检查E/AE/A、EFEF、ECTECT；心肌病变特征，眼底检；心肌病变特征，眼底检查；增殖性视网膜病变，心肌活检：心内膜下微小血管病变，查；增殖性视网膜病变，心肌活检：心内膜下微小血管病变，CAGCAG（一）。（一）。第二十二页，共三十三页。糖尿病性心肌病诊断糖尿病性心肌病诊断(zhndun)2.2.有心脏病的三个期临床表现：有心脏病的三个期临床表现：（2 2）有症状）有症状(zhngzhung)(zhngzhung)期：期：心肌病变症状有心悸、气急、心肌病变症状有心悸、气急、APAP、心律失常等，、心律失常等，ECGECG、胸片、胸片、LVHLVH、心肌缺、心肌缺血、心脏扩大、早搏等，无创心功检查：舒张功能或收缩功能低下。血、心脏扩大、早搏等，无创心功检查：舒张功能或收缩功能低下。（3 3）心力衰竭期：）心力衰竭期：LVHF LVHF为主或全心衰竭等。为主或全心衰竭等。3.CAG3.CAG（一）（一）4.4.排除排除CHDCHD，高心，扩张型心肌病等。，高心，扩张型心肌病等。第二十三页，共三十三页。治治 疗疗（一）按（一）按CHD的处理原则及治疗：的处理原则及治疗：主要为主要为“三三 抗抗”：抗缺血、抗凝、抗脂：抗缺血、抗凝、抗脂1.抗缺血抗缺血 硝硝 酸酸 酯：酯：1879年首次用年首次用NG治疗治疗AP，现已，现已140多年。多年。作用作用：小剂量，扩张静脉；中剂量：扩张传输动脉小剂量，扩张静脉；中剂量：扩张传输动脉(心外膜下的心外膜下的CA)；大；大 剂量：扩张阻力小动脉降压。剂量：扩张阻力小动脉降压。临床指征临床指征：CAD：（：（ACS、AP、CA痉挛，无痛性心肌缺血、痉挛，无痛性心肌缺血、AMI）CHF 控制控制(kngzh)血压（高血压急症）血压（高血压急症）第二十四页，共三十三页。硝酸脂可能有益硝酸脂可能有益(yuy)作用：作用：（1）扩张）扩张CA；（2）降低心脏前后负荷；）降低心脏前后负荷；（3）使血流向心内膜损区重新分布；）使血流向心内膜损区重新分布；（4）高血压急症）高血压急症/危象；危象；（5）成人呼吸窘迫综合征；）成人呼吸窘迫综合征；（6）改善心室重构；）改善心室重构；（7）抑制血小板聚集；）抑制血小板聚集；（8）抑制白细胞粘附；）抑制白细胞粘附；（9）保护内皮细胞；）保护内皮细胞；（10）抑制）抑制LDL过氧化。过氧化。第二十五页，共三十三页。种类及用药途径种类及用药途径种类种类：（三种）（三种）NGNG、二硝酸异山梨醇酯（消心痛、二硝酸异山梨醇酯（消心痛ISDNISDN），单硝异山梨醇酯），单硝异山梨醇酯 （ISMNISMN）（）（ISDNISDN代谢产物）代谢产物）用药途径用药途径：舌下（舌下（NGNG、ISDNISDN）口腔喷雾（口腔喷雾（NGNG、ISDNISDN）口服（口服（ISDNISDN、ZSMNZSMN、NGNG）静脉（静脉（NGNG、ISDNISDN）皮肤（皮肤（NGNG、ISDNISDN）耐药性耐药性：SHSH基耗竭基耗竭(hoji)(hoji)；RAASRAAS反向调节；反向调节；NoNo被氧自由基灭；被氧自由基灭；预防预防/治疗耐药性方法：治疗耐药性方法：小剂量小剂量/减少次数；减少次数；留空白期；留空白期；含含SHSH基基ACEIACEI、沙坦、沙坦、甲硫氨酸、甲硫氨酸、N N乙酰半胱氨酸、卡维地洛（托氧化）乙酰半胱氨酸、卡维地洛（托氧化）第二十六页，共三十三页。ABetaloc（片剂（片剂(pin j)/胶囊）胶囊）比索洛尔（康可、博苏）比索洛尔（康可、博苏）卡维地洛（达利全、洛德、金洛）卡维地洛（达利全、洛德、金洛）Ca+A异搏定异搏定硝苯地平：（控释、缓释、长效）硝苯地平：（控释、缓释、长效）氨氯地平（络活喜、施慧达）氨氯地平（络活喜、施慧达）非洛地平（波依定）非洛地平（波依定）拉西地平（乐息平）拉西地平（乐息平）拜心同拜心同地尔硫卓（硫氨卓酮、恬尔心、合心爽）地尔硫卓（硫氨卓酮、恬尔心、合心爽）第二十七页，共三十三页。2.2.抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗血小板：抗血小板：ASAASA力抗栓力抗栓氯吡格雷（波立维、泰嘉）氯吡格雷（波立维、泰嘉）静脉静脉(jngmi)(jngmi)GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抗凝血酶：抗凝血酶：肝素肝素低分子肝素（速避凝、克赛、法要明）水蛀素低分子肝素（速避凝、克赛、法要明）水蛀素第二十八页，共三十三页。3.抗抗/降脂药物降脂药物他汀类：他汀类：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀氟伐他汀、阿托伐他汀贝特类：贝特类：非诺贝特（力平之）非诺贝特（力平之）第二十九页，共三十三页。（二）控制（二）控制(kngzh)血糖血糖要求：要求：1）降糖达标正常，包括空腹血糖）降糖达标正常，包括空腹血糖(xutng)、餐、餐后血后血 糖、糖、HbA1c76.5%2）IR（胰岛素抵抗）防治（胰岛素抵抗）防治药物：药物：口服：磺脲类和口服：磺脲类和/或二甲双胍或二甲双胍 辅助治疗：阿卡波糖（拜糖平）辅助治疗：阿卡波糖（拜糖平）胰岛素增敏剂（格列酮类）胰岛素增敏剂（格列酮类）罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮 胰岛素胰岛素第三十页，共三十三页。（三）防治（三）防治(fngzh)危险因素危险因素1.戒烟或戒烟药物（烟碱戒烟或戒烟药物（烟碱(yn jin)替代法）替代法）2.控制体重或肥胖治疗控制体重或肥胖治疗要求：要求：BMI（kg/m2）24为超重，为超重，28为肥胖）为肥胖）腰围：男腰围：男 85 cm 女女 80cm3.积极降压积极降压ACEI、ARS、小剂量利尿剂，选择性小剂量利尿剂，选择性 A、长、长效效Ca+A、不用、不用 A第三十一页，共三十三页。谢 谢！Thank you!第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结糖 尿 病。我院：廖志红，17.2（810例住院(zh yun)CHD患者有DM 7.2）。我国DM合并CHD男女发生率分别为16.0、33.8。外，尚有非DM者的AS、CHD的传统危险因素。结果：使LDL在细胞内积聚，变为泡沫细胞。定义：糖基化过程中产生自由基攻击LDL的未饱和脂肪酸残基，产生化学链的重排。（1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累。但主要是糖尿病合并CHD与糖尿病心肌病鉴别（见表）第三十三页，共三十三页。