缺血性脑血管病-脑梗塞.ppt

脑血管病脑血管病 第一页，共四十二页。概述概述(i sh)脑血管病：脑血管病：是由脑部血液循环是由脑部血液循环(xu y xn hun)(xu y xn hun)障碍，导障碍，导致以脑神致以脑神 经功能缺失为特征的一组疾病经功能缺失为特征的一组疾病第二页，共四十二页。脑血管病的基本病理脑血管病的基本病理(bngl)生理生理 血管因素血管因素血液流变学血液流变学因素因素血流动力学血流动力学因素因素缺血（血管缺血（血管闭塞）闭塞）出血（血管出血（血管破裂）破裂）混合性中风混合性中风TIA脑梗塞脑梗塞动脉硬化动脉硬化动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形高血压高血压低血压低血压血液病血液病血粘度改变血粘度改变RBC变形性变形性蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血脑出血脑出血第三页，共四十二页。脑部血液脑部血液(xuy)供应供应第四页，共四十二页。主主要要供供应应大大脑脑半半球球后后2 2/5 5部部分分，脑脑干干和和小小脑脑(x xi i o on n o o)的的血血液液第五页，共四十二页。主主要要供供应应(g g n ng gy y n ng g)大大脑脑半半球球后后2 2/5 5部部分分，脑脑干干和和小小脑脑的的血血液液第六页，共四十二页。脑底动脉环脑底动脉环(Willis)：由前交通动脉，大脑前动脉起始由前交通动脉，大脑前动脉起始(q sh)段，颈内段，颈内动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始(q sh)段段第七页，共四十二页。我国脑血管疾病我国脑血管疾病(jbng)(jbng)分类分类一一 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（435435）（一）颈动脉系统一）颈动脉系统(xtng)(xtng)（二）椎（二）椎-基底动脉系统基底动脉系统 二二 脑卒中脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血（430430）1.1.动脉瘤破裂引起动脉瘤破裂引起 2.2.血管畸形血管畸形 3.3.颅内异常血管网症颅内异常血管网症 第八页，共四十二页。（二）脑出血（二）脑出血（431431）1.1.高血压脑出血高血压脑出血 2.2.继发于梗死的出血继发于梗死的出血 3.3.肿瘤性出血肿瘤性出血 4.4.血液病血液病 5.5.淀粉淀粉(dinfn)(dinfn)样脑血管病样脑血管病 6.6.动脉炎动脉炎 7.7.药物药物 8.8.脑血管畸形或动脉瘤脑血管畸形或动脉瘤 （三）脑梗死（三）脑梗死 1.1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 2.2.脑栓塞脑栓塞3.3.腔隙性腔隙性梗死梗死 4.4.出血性梗死出血性梗死 5.5.无症状性梗死无症状性梗死 我国脑血管疾病我国脑血管疾病(jbng)(jbng)分类分类 第九页，共四十二页。脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)Cerebral Thrombosisv发病率最高，约占全部中风的发病率最高，约占全部中风的 70-80%70-80%v常见病因：常见病因：v动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见v脑动脉炎（梅毒脑动脉炎（梅毒(mid)、钩端螺旋体）次之、钩端螺旋体）次之v结缔组织病、真性红细胞增多症少见结缔组织病、真性红细胞增多症少见v发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处处第十页，共四十二页。病理病理(bngl)生理生理中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑细中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑细胞在胞在5-85-8分钟内发生不可逆性的坏死。分钟内发生不可逆性的坏死。缺血半暗带：缺血半暗带：周边周边(zhu bin)(zhu bin)区即为缺血区即为缺血“半暗区半暗区”包含了大量休眠的脑细胞，包含了大量休眠的脑细胞，它们既可发展它们既可发展为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该脑组为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑的功能。织形态学的完整性，并且有可能恢复脑的功能。第十一页，共四十二页。治疗治疗(zhlio)目标目标缺血半暗带缺血半暗带 Penumbra第十二页，共四十二页。缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带第十三页，共四十二页。临床临床(ln chun)特征特征v发病率为：发病率为：110/10110/10万万v发病年龄：发病年龄：6060岁以上，岁以上，v起病状态：多安静状态下或睡眠中发病起病状态：多安静状态下或睡眠中发病v进展情况：数小时进展情况：数小时2-32-3日日v前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIATIA的表现的表现(bioxin)(bioxin)v多数无意识障碍和颅内高压症状多数无意识障碍和颅内高压症状第十四页，共四十二页。临床表现临床表现 取决于病变动脉供应的区域取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统颈内动脉系统(xtng)一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）语（优势半球病变）椎椎-基动脉系统基动脉系统 脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调颅神经麻痹、共济失调第十五页，共四十二页。1 1 颈内动脉：颈内动脉：三偏征和精神症状三偏征和精神症状(zhngzhung)(zhngzhung)为多见，为多见，有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等颅内主要动脉闭塞颅内主要动脉闭塞(bs)的表现的表现2 2 大脑中动脉：大脑中动脉：最常见。主干闭塞时有三偏最常见。主干闭塞时有三偏征，主侧受累征，主侧受累(shu li)(shu li)时可有失语和失用时可有失语和失用3 3 大脑前动脉：大脑前动脉：周围支受累时，瘫痪以下肢为周围支受累时，瘫痪以下肢为重，可排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，重，可排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫第十六页，共四十二页。2 2 小脑前下动脉小脑前下动脉(dngmi)(dngmi)：与上基本相同，无球麻痹，与上基本相同，无球麻痹，有病灶侧耳鸣、耳聋。有病灶侧耳鸣、耳聋。椎一基底动脉系统椎一基底动脉系统1 1 小脑后下动脉（小脑后下动脉（WallenbergWallenberg）综合征：）综合征：延髓背外侧部梗塞，眩晕延髓背外侧部梗塞，眩晕(xunyn)(xunyn)、眼震，病、眼震，病灶侧球麻痹，共济失调及灶侧球麻痹，共济失调及HronerHroner征，病灶侧面征，病灶侧面部对侧躯体感觉减退或消失。部对侧躯体感觉减退或消失。颅内主要动脉颅内主要动脉(dngmi)闭塞的表闭塞的表现现第十七页，共四十二页。颅内主要动脉闭塞颅内主要动脉闭塞(bs)的表现的表现4 4 大脑后动脉：大脑后动脉：枕顶叶综合征枕顶叶综合征:以偏盲和一过性视力障碍如以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用 丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障碍及感丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障碍及感觉异常觉异常(ychng)(ychng)以及锥体外系症状以及锥体外系症状3 3 基底动脉：基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫(run(run tn)tn)及延髓麻痹。迅速危及病人生命，个别为及延髓麻痹。迅速危及病人生命，个别为闭闭锁综合征锁综合征。第十八页，共四十二页。颅内主要颅内主要(zhyo)动脉闭塞的表现动脉闭塞的表现5 5 基底动脉基底动脉(dngmi)(dngmi)桥脑分支桥脑分支：桥脑旁正中综合征桥脑旁正中综合征(Foville(Foville综合征综合征)：病灶侧外展不能，眼球向病灶对侧凝视，对病灶侧外展不能，眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。侧偏瘫。桥脑腹外综合征桥脑腹外综合征（Millard-GublerMillard-Gubler综合征）综合征）病灶侧周围性面瘫病灶侧周围性面瘫(min tn)(min tn)及外直肌麻痹，病及外直肌麻痹，病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。第十九页，共四十二页。脑脊液多正常脑脊液多正常DSADSA可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度CTCT早期可等密度，早期可等密度，24h24h后可见到低密度区后可见到低密度区MRIMRI检查则可在早期发现梗塞部位检查则可在早期发现梗塞部位PETPET，测定，测定(cdng)(cdng)脑血流量，葡萄糖代谢及氧代谢，脑血流量，葡萄糖代谢及氧代谢，若减低或停止、提示存在梗塞若减低或停止、提示存在梗塞实验室检查实验室检查(jinch)第二十页，共四十二页。神经神经(shnjng)影像检查时间的重要影像检查时间的重要性性发病在发病在6小时小时(xiosh)内急诊内急诊MRI（），（），MRA（）（）第二十一页，共四十二页。神经神经(shnjng)(shnjng)影像检查新技术的应用影像检查新技术的应用:超早期（超早期（3-6220/120mmHg220/120mmHg缓慢降血压缓慢降血压,避免降避免降 压过速、过低压过速、过低v溶栓治疗前后，如收缩压溶栓治疗前后，如收缩压180mmHg180mmHg或舒或舒 张压张压105mmHg105mmHg应及时降血压治疗应及时降血压治疗第三十一页，共四十二页。一般情况一般情况(qngkung)的控制的控制v血糖血糖(xutng)控制控制v急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产 生乳酸，会加重脑水肿）生乳酸，会加重脑水肿）v有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份v急性卒中血糖增高将血糖控制在急性卒中血糖增高将血糖控制在 8.3mmol/L8.3mmol/L第三十二页，共四十二页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)v药物选择：药物选择：v组织型纤溶酶原组织型纤溶酶原(mi yun)激活物激活物（t-PAt-PA）v尿激酶尿激酶(UK)(UK)v治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓v选择标准：选择标准：“时间窗时间窗”（挽救缺血半暗区）（挽救缺血半暗区）v发病后发病后3 3小时以内、小时以内、CTCT阴性阴性v掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症v防治颅内出血的并发症防治颅内出血的并发症第三十四页，共四十二页。1 1 适应证适应证 3h3h以内；以内；体征持续存在超过体征持续存在超过1 1小时；小时；CTCT排除颅内出血排除颅内出血 无早期无早期(zoq)(zoq)脑梗死低密度改变脑梗死低密度改变 2 2 禁忌证禁忌证 溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)第三十五页，共四十二页。3 3 溶栓药物治疗方法：溶栓药物治疗方法：首选首选rt-PArt-PA rt-PArt-PA：0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大最大90mg)90mg)，先先静脉推注静脉推注10%(1min)10%(1min)，其余，其余(qy)(qy)剂量连续静滴，剂量连续静滴，60min60min滴完滴完 尿激酶：尿激酶：100 100 万万IU-150 IU-150 万万IUIU，溶于生，溶于生理盐水理盐水100-200ml100-200ml中，持续静滴中，持续静滴30min30min 4 4 溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项 溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)第三十六页，共四十二页。分水岭梗塞分水岭梗塞(gngs)(gngs)*治疗治疗(zhlio)(zhlio)注意提高脑灌注压注意提高脑灌注压第三十八页，共四十二页。MRADSA血管血管(xugun)狭窄狭窄第三十九页，共四十二页。l颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（CEACEA）l血管血管(xugun)(xugun)内支架置入术（内支架置入术（CASCAS）多中心前瞻性随机对照研究多中心前瞻性随机对照研究(ynji)(ynji)(SAPPHIRE):(SAPPHIRE):颈动脉狭颈动脉狭窄伴有高风险因素（糖尿病、重要脏器疾病）支架置入术优于窄伴有高风险因素（糖尿病、重要脏器疾病）支架置入术优于内膜剥脱术内膜剥脱术血管血管(xugun)(xugun)狭窄的外科治疗狭窄的外科治疗第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结脑血管病。中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性的坏死。丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系症状。桥脑旁正中(zhngzhng)综合征(Foville综合征)：。桥脑腹外综合征（Millard-Gubler综合征）。CT早期可等密度，24h后可见到低密度区。恢复脑血流、改善脑循环：溶栓，抗凝。急性卒中血糖增高将血糖控制在。卒中组织化治疗（卒中单元）。治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓第四十二页，共四十二页。