糖尿病知识讲座-钟金菊.ppt

2023/9/25 周一1糖尿病知识讲座糖尿病知识讲座 钟钟 金金 菊菊平江县第一人民医院消化平江县第一人民医院消化(xiohu)内科内科 第一页，共一百四十一页。2014-4-52DM已成为继心脑血管已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三疾病和肿瘤之后的第三大非传染病及死亡大非传染病及死亡(swng)原原因！因！第二页，共一百四十一页。血糖血糖(xutng)单位为：单位为：mmol/L第四页，共一百四十一页。第七页，共一百四十一页。2型糖尿病（1）占占我我国国糖糖尿尿病病群群体体中中大大部部分分，是是分分类类(f f n n l l i i)中中定定义义上上最最不不明明确确的的一一个个类类型型 2 2型型糖糖尿尿病病可可以以胰胰岛岛素素抵抵抗抗为为主主伴伴胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷；或或以以胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷为为主主伴伴胰胰岛岛素素抵抵抗抗，提提示示2 2型型糖糖尿尿病病仍仍是是一一种种异异质质情情况况，今今后后仍仍可可能能有有患患者陆续从者陆续从2 2型范围中分出归入其他类型型范围中分出归入其他类型第八页，共一百四十一页。2型糖尿病（2）2 2型型糖糖尿尿病病多多于于成成年年尤尤其其是是4 40 0岁岁以以上上起起病病，多多数数起起病病缓缓慢慢，半半数数以以上上发发病病时时无无明明显显症症状状，由由健健康康普普查查发发现现 患患者者可可伴伴全全身身肥肥胖胖及及体体脂脂分分布布异异常常(y y c ch h n ng g)（腹腹型型肥肥胖胖)第十页，共一百四十一页。第十一页，共一百四十一页。第十二页，共一百四十一页。2014-4-513糖尿病的治疗糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则五驾马车五驾马车：DM教育教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物药物(yow)治疗治疗 第十三页，共一百四十一页。第十四页，共一百四十一页。第十五页，共一百四十一页。第十六页，共一百四十一页。2014-4-517药物药物(yow)(yow)治治疗疗降糖药物包括降糖药物包括(boku)(boku)：口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素第十七页，共一百四十一页。18口服口服(kuf)(kuf)降糖药适应证降糖药适应证用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动饮食控制及运动(yndng)(yndng)治疗，血糖控制不达治疗，血糖控制不达标者标者第十八页，共一百四十一页。2023/9/25 周一19口服治疗糖尿病药物口服治疗糖尿病药物(yow)分类分类1、磺脲类、磺脲类2、非磺脲类胰岛素促分泌剂、非磺脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，那格列瑞格列奈，那格列奈奈3、双胍类、双胍类 苯乙双胍，二甲苯乙双胍，二甲(r ji)双胍双胍4、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇5、胰岛素增敏剂、胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮罗格列酮，吡格列酮6、DPP-4抑制剂抑制剂：西格列汀：西格列汀7、中药、中药第十九页，共一百四十一页。2014-4-520磺胺磺胺(hun n)药脲类药脲类药物药物第二十页，共一百四十一页。2014-4-521磺脲类药物作用磺脲类药物作用(zuyng)(zuyng)机理机理刺激胰岛刺激胰岛b b细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素可与可与b b细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合受体特异性结合关闭关闭K+K+通道，使膜电位改变开启通道，使膜电位改变开启Ca2+Ca2+通道，细胞内通道，细胞内 Ca2+Ca2+升高，促使胰岛升高，促使胰岛素分泌素分泌部分磺脲类药物有外周作用部分磺脲类药物有外周作用减轻肝脏减轻肝脏(gnzng)(gnzng)胰岛素抵抗胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗第二十一页，共一百四十一页。22常用常用(chn yn)磺脲类药物的临床磺脲类药物的临床特点特点第二十二页，共一百四十一页。2023/9/25 周一23磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应.磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）为格列本脲）老年人慎用，个体差异老年人慎用，个体差异较大较大(jio d)(jio d).体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）.磺脲类失效磺脲类失效原发性失效：原发性失效：开始治疗的开始治疗的 1 个月内效果不佳者个月内效果不佳者 继发性失效：继发性失效：治疗后治疗后 13 年无效者年无效者第二十三页，共一百四十一页。2014-4-524磺脲类药物总结磺脲类药物总结(zngji)适用于适用于b b细胞功能尚存的细胞功能尚存的2型糖尿型糖尿病患者病患者(hunzh)临床应用时根据每种药物的特点选临床应用时根据每种药物的特点选择择主要不良反应为低血糖，尤以格主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲列苯脲多多见见肾功能不全的患者大多数药物禁忌肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用使用 第二十四页，共一百四十一页。2023/9/25 周一25非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈第二十五页，共一百四十一页。2023/9/25 周一26瑞格列奈疗效瑞格列奈疗效(lioxio)(lioxio)瑞格列奈瑞格列奈 降低降低(jingd)(jingd)餐后血糖餐后血糖5.7mmol/l5.7mmol/l 瑞格列奈瑞格列奈 降低空腹血糖降低空腹血糖4.1mmol/l4.1mmol/l 瑞格列奈瑞格列奈 降低降低 HbA1c 1.8%HbA1c 1.8%第二十六页，共一百四十一页。2023/9/25 周一27瑞格列奈的特点瑞格列奈的特点(tdin)与磺脲类的差别1.作用更快、持续时间更短2.促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理 3.控制餐后高血糖的效果(xiogu)更好 4.低血糖发生率更低 5.在肾功能不全患者可以安全使用第二十七页，共一百四十一页。2023/9/25 周一28瑞格列奈是第一个被瑞格列奈是第一个被FDA/EMEA/SFDAFDA/EMEA/SFDA去去除除(q ch)(q ch)肾脏禁忌证肾脏禁忌证的的OHAOHA半衰期(h)作用维持时间(h)经尿液排出率肾脏方面禁忌症瑞格列奈1 14-64-68%8%无无格列喹酮（糖适平）（糖适平）3 38-108-105%5%晚期尿毒症患晚期尿毒症患者者阿卡波糖2 24 435%35%严重肾功能损严重肾功能损害（肌酐清除害（肌酐清除率率25 ml/14-14-15 mg/L15 mg/L）Vibeke Hatorp,et al.ClinPharmcokinet 2002:41(7)471483第二十八页，共一百四十一页。2023/9/25 周一29诺和龙诺和龙 -肾功能不全时可安全肾功能不全时可安全(nqun)使用使用92%经经粪粪胆胆途途径径排排出出，不不加加重重(jizhng)肾肾脏脏负负担担，无无因肾功能不全引起的药物蓄积因肾功能不全引起的药物蓄积欧欧洲洲药药物物评评审审委委员员会会去去除除了了诺诺和和龙龙“肾肾功功能能不不全全”的的药药物物禁禁忌忌症症，使使诺诺和和龙龙成成为为“肾肾功功能能不不全全”的的2型糖尿病患者的首选用药型糖尿病患者的首选用药第二十九页，共一百四十一页。2023/9/25 周一30瑞格列奈的不良反应瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖低血糖,通过给碳水化合物较容通过给碳水化合物较容易易(rngy)(rngy)纠正纠正第三十页，共一百四十一页。2023/9/25 周一31推荐起始剂量推荐起始剂量(单独单独(dnd)(dnd)或联用或联用)，餐前即刻服用，餐前即刻服用最最大大剂剂量量(jling)(jling):4mg/mg/次次,16mg/mg/日日1.0 mg a.c.or以往曾使用以往曾使用(shyng)(shyng)口服降口服降糖药糖药或或HbA1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈剂量及用法第三十一页，共一百四十一页。2023/9/25 周一32双胍类药物双胍类药物种类种类(zhngli)(zhngli)二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍第三十二页，共一百四十一页。双胍类作用机制(jzh)和适应证改善周围组织胰岛素受体与胰岛素的结合和受体后的作用，改善胰岛素抵抗增加基础状态(zhungti)下葡萄糖的无氧酵解和利用抑制肝糖的产生和输出增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢适应证首选肥胖的2型糖尿病第三十三页，共一百四十一页。准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有(zhyu)在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用急性肾功能不全急性肾功能不全血管内注射碘剂造影血管内注射碘剂造影乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍血管内造影前后(qinhu)48小时暂停服用二甲双胍血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等第三十四页，共一百四十一页。肝功能不全肝功能不全乳酸乳酸主要在肝脏主要在肝脏进行有氧代谢进行有氧代谢乳酸增加乳酸增加乳酸酸中毒乳酸酸中毒肝功能不全患者(hunzh)禁用二甲双胍禁用(jn yn)二甲双胍第三十五页，共一百四十一页。二甲(r ji)双胍心血管禁忌1.严重(ynzhng)心肺疾病患者慎用2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhnn)心衰患者禁用2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积第三十六页，共一百四十一页。2023/9/25 周一37二甲二甲(r ji)(r ji)双胍剂量双胍剂量二甲二甲(r ji)(r ji)双胍常用剂量双胍常用剂量 1.5-2.0g/day 1.5-2.0g/day；最大剂量；最大剂量 2.5g/day2.5g/day二甲双胍缓释片：起始剂量二甲双胍缓释片：起始剂量500mg/day,500mg/day,最大最大剂量剂量2000mg/day2000mg/day第三十七页，共一百四十一页。二甲(r ji)双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用时应密切监测(jin c)肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向第三十八页，共一百四十一页。二甲(r ji)双胍乳酸酸中毒是严重不良反应胃肠道反应最常见(chn jin)血管内造影前后48小时内暂停服用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者单独使用不会引起低血糖单独使用不会引起低血糖小结(xioji)(xioji)第三十九页，共一百四十一页。2023/9/25 周一40噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类烷二酮类罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮第四十页，共一百四十一页。PPAR RXRPPARPPAR 激动剂激动剂基因基因(jyn)转录转录蛋白蛋白(dnbi)合成合成mRNA增加增加(zngji)(zngji)对胰岛素的反应对胰岛素的反应 增加葡萄糖摄取增加葡萄糖摄取 降低脂肪酸释放降低脂肪酸释放Arner P.Diabetes Obes Metab 2001;3(Suppl 1):S11S19.噻唑烷二酮类TZD作用机制第四十一页，共一百四十一页。血清血清(xuqng)转氨酶升高（转氨酶升高（ALT正常上限的正常上限的2.5倍）者禁用倍）者禁用开始用药前应检测肝脏转氨酶，服药后定期开始用药前应检测肝脏转氨酶，服药后定期(dngq)复查复查肝功能不全患者(hunzh)禁用罗格列酮文迪雅药品说明书第四十二页，共一百四十一页。罗格列酮心血管禁忌(jnj)心功能NYHA3、4级心衰禁用(jn yn)12007年ESC/EASD糖尿病指南(zhnn)心衰及其他心血管疾病慎用22007年ADA糖尿病指南1.ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.2.ADA.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.第四十三页，共一百四十一页。TZD的不良反应水钠潴留(zhli)机制(jzh)不明血管(xugun)扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因1水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用心衰NYHA分级和级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA、级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留第四十四页，共一百四十一页。2023/9/25 周一45TZDTZD的常用的常用(chn yn)(chn yn)剂量剂量 药物药物常用常用(chn yn)(chn yn)剂量剂量罗格列酮罗格列酮 4-8 4-8 mg(mg(1-21-2次次/天天)吡格列酮吡格列酮 15 154545mg(1-2mg(1-2次次/天）天）第四十五页，共一百四十一页。2023/9/25 周一46-葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖(拜糖平）拜糖平）伏格列波糖伏格列波糖米格列醇米格列醇第四十六页，共一百四十一页。-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠(xiochng)上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%第四十七页，共一百四十一页。拜唐苹的注意事项在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜(by)使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应 原因：拜唐苹可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢 第四十八页，共一百四十一页。拜唐苹可与任何其它降糖药联合(linh)应用第四十九页，共一百四十一页。-糖苷酶抑制剂常见不良反应是胃肠道反应导致腹胀、腹导致腹胀、腹痛、腹泻痛、腹泻(fxi)(fxi)个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险小结(xioji)(xioji)第五十页，共一百四十一页。DPP-4抑制剂：2型糖尿病治疗(zhlio)新选择DPP 4抑制剂抑制剂DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1):S24-40胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)胰高糖素胰高糖素抑制不足抑制不足 细胞细胞(xbo)(xbo)功能失调功能失调胃肠道吸收胃肠道吸收葡萄糖葡萄糖慢性慢性细胞胞功能衰竭功能衰竭胰岛素胰岛素分泌不足分泌不足细胞细胞功能异常功能异常二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂第五十一页，共一百四十一页。DPPF-4-抑制剂西格列汀维格列汀沙格列汀第五十二页，共一百四十一页。2023/9/25 周一53西格列汀获得(hud)(hud)FDA批准的适应症 起始单药治疗起始单药治疗 二甲双胍联合起始治疗二甲双胍联合起始治疗 噻唑烷二酮类联合起始治疗噻唑烷二酮类联合起始治疗 二甲双胍联合治疗二甲双胍联合治疗 磺脲类联合治疗磺脲类联合治疗 噻唑烷二酮类联合治疗噻唑烷二酮类联合治疗 胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗 磺脲类磺脲类+二甲双胍控制不佳联合治疗二甲双胍控制不佳联合治疗 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类+二甲双胍控制不佳联二甲双胍控制不佳联合治疗合治疗 胰岛素胰岛素+二甲双胍控制不佳联合治疗二甲双胍控制不佳联合治疗第五十三页，共一百四十一页。肾功能不全患者(hunzh)(hunzh)使用西格列汀肾功能不全轻度中度严重和终末期肾病*建议剂量100 mg50 mg25 mg ESRD=end-stage renal disease;AUC=area under the curve.*Includes patients on hemodialysis or peritoneal dialysis.Compared with normal healthy control subjects.Not clinically relevant.轻度度肾功能不全患者（肌功能不全患者（肌酐清除率清除率 CrCl 50 mL/min，相，相应的血清肌的血清肌酐水平大水平大约为男性男性 1.7 mg/dL和女性和女性 1.5 mg/dL）中度中度(zhn d)肾功能不全的患者（肌功能不全的患者（肌酐清除率清除率CrCl 30至至1.7至至3.0 mg/dL和女性和女性 1.5至至 2.5 mg/dL）严重重肾功能不全的患者（肌功能不全的患者（肌酐清除率清除率 CrCl 3.0 mg/dL和女性和女性 2.5 mg/dL）第五十四页，共一百四十一页。肝功能不全患者(hunzh)(hunzh)西格列汀是目前唯一被批准(p zhn)在轻度轻度和中度中度(Child-Pugh积分7-9)肝功能不全患者中使用的DPP-4抑制剂，对于轻度和中度肝功能不全患者不需要对本品进行剂量调整，但未在爆发性肝炎患者中进行研究。目前尚没有严重肝功能不全患者(Child-Pugh积分9)的临床用药经验。由于西格列汀主要通过肾清除，预计严重肝功能不全不会对西格列汀的药代动力学产生影响。2年安全汇总分析显示治疗后没有肝酶(ALT、AST)的升高。第五十五页，共一百四十一页。2023/9/25 周一56胰岛功能(gngnng)异常肝糖生成肝糖生成(shn chn)(shn chn)增增多多 胰岛素抵抗(dkng)DPP-4抑制抑制剂二甲双胍二甲双胍 针对核心病理生理核心病理生理 空腹餐后空腹餐后协同降糖同降糖降餐降餐后后降降空空腹腹 双胍双胍DPP-4双胍双胍+DPP-4+优势选择，协同增效1）Diabetes Care.2006;29:26322637.2）Diabetes Care.1998;21:13011305.3）Ann Intern Med.2002;137:2533.4）J Clin Invest.2001;108:11671174.5）Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 559第五十六页，共一百四十一页。2023/9/25 周一57小结小结(xioji)(xioji)(xioji)(xioji)西格列汀降糖机制西格列汀降糖机制细胞双重调控血糖依赖性调节血糖西格列汀精准降糖西格列汀精准降糖单药治疗18周A1C降幅1.0%，高基线组可降1.4%持续2年HbA1C稳定下降联合二甲双胍时，与格列吡嗪、格列美脲疗效类似(li s)西格列汀低血糖发生与安慰剂类似第五十七页，共一百四十一页。降糖药的不良反应降糖药降糖药低血糖体重增加水肿胃肠道不良反应乳酸性酸中毒肝毒性双胍类 噻唑烷二酮类 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 糖苷酶抑制剂 胰岛素 第五十八页，共一百四十一页。降糖药物注意事项 注意事项注意事项TZD双胍类磺脲类非磺脲类促泌剂胰岛素糖苷酶抑制剂心衰禁忌 心血管疾病慎用 肝功能不全慎用 肾功能异常慎用 老年患者慎用 单独使用可致低血糖 不能与血管内含碘造影剂合用 第五十九页，共一百四十一页。常用(chn yn)降糖药的妊娠分级降糖药物FDA妊娠用药等级二甲双胍B罗格列酮C磺脲类（瑞易宁）C格列奈类C阿卡波糖 B胰岛素BFDA妊娠药物分级A级：已证实此类药物对胎儿无不良影响B级：动物试验未能证实对胎畜的危害性，对人类危害性无研究报道，相对安全C级：对动物及人类均无充分研究或对动物胎畜有不良影响，但无人类的有关报道D级：动物试验显示对胎畜肯定有危害的迹象(jxing)，对人类胎儿也有较明确的危害X级；已证实对孕妇及胎儿有危害第六十页，共一百四十一页。2023/9/25 周一61老年老年(lonin)糖尿病用药注意事项糖尿病用药注意事项70岁慎用二甲双胍、岁慎用二甲双胍、80岁禁用岁禁用(jn yn)二甲双二甲双胍胍有心功能不全避免塞唑烷二酮类有心功能不全避免塞唑烷二酮类避免用长效促泌剂（格列本脲）避免用长效促泌剂（格列本脲）可以选用格列奈类或糖苷酶抑制剂可以选用格列奈类或糖苷酶抑制剂第六十一页，共一百四十一页。重视(zhngsh)降糖药的安全性势在必行药品安全问题日益突出降糖药的安全性尤为重要安全应用降糖药必须熟练掌握作用机理(j l)严格掌握适应症注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等第六十二页，共一百四十一页。2023/9/25 周一63一线一线(yxin)治疗治疗二线二线(r xin)治疗治疗三线三线(sn xin)治疗治疗四线治疗四线治疗生活方式干预生活方式干预AGI AGI 或胰或胰岛素促泌素促泌剂 TZD 或或DPP-4酶抑制剂酶抑制剂基基础胰胰岛素素或或预混胰混胰岛素素GLP-1受体激动剂受体激动剂AGI或胰岛素促泌剂或或胰岛素促泌剂或TZD 或或 DPP-4酶抑制剂酶抑制剂基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素或每日或每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素或或或或如血糖控制不达如血糖控制不达标(7.0%),则进入下一步入下一步主要治主要治疗途径途径备选治治疗途径途径2010年中国2型糖尿病治疗指南治疗程序图二甲双胍二甲双胍AGI或胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂生生 活活 方方 式式 干干 预第六十三页，共一百四十一页。2023/9/25 周一64口服药联合应用的目的口服药联合应用的目的(md)和意和意义义单药治疗疗效有限(yuxin)继发失效2型糖尿病不同的发病机理作用机制不同的药物联合应用疗效相加第六十四页，共一百四十一页。2023/9/25 周一65 联合药物联合药物(yow)增加的疗效增加的疗效 FBG(mmol/l)HbAIC%磺脲类磺脲类+二甲双胍二甲双胍 1.5-2.0 3.3-4.4磺脲类磺脲类+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.8磺脲类磺脲类+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.1-2.2二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.6-0.8 1.1-2.2二甲双胍二甲双胍+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 0.5 0.8-1.1二甲双胍二甲双胍+瑞格列奈瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 瑞格列瑞格列 1.4-1.8美国美国FDA批准批准(p zhn)的联合口服降糖药的的联合口服降糖药的治疗疗效治疗疗效第六十五页，共一百四十一页。胰岛素治疗(zhlio)第六十六页，共一百四十一页。生理性胰岛素分泌(fnm)：4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin(U/ml)8:0012:008:00Time基础基础(jch)胰胰岛素岛素餐时胰岛素餐时胰岛素基础(jch)胰岛素+餐时胰岛素第六十七页，共一百四十一页。生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式决定决定(judng)了外源提供的胰岛素形式了外源提供的胰岛素形式4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐(w cn)晚餐胰岛素水平(shupng)U/ml 8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌第六十八页，共一百四十一页。理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显 峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值，从而 通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖(xutng)下降到正常水平时其 作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。糖尿病患者(hunzh)理想的胰岛素治疗第六十九页，共一百四十一页。胰岛素分泌(fnm)和代谢基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(30mg/dl):停止(tngzh)分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1 min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍第七十页，共一百四十一页。临床上如何(rh)判断病人内源性胰岛素分泌不足？低体重病人发病后体重下降(xijing)明显严重高血糖自发性酮症在饮食及运动相对稳定的情况下血糖仍波动较大1DM2DM？第七十一页，共一百四十一页。第七十二页，共一百四十一页。第七十三页，共一百四十一页。第七十四页，共一百四十一页。第七十五页，共一百四十一页。中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素 短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素 速效胰岛素速效胰岛素速效胰岛素速效胰岛素按作用时间(shjin)分类第七十六页，共一百四十一页。胰岛素分类(fn li)小结速效胰岛素类似物 如：门冬胰岛素,赖脯胰岛素赖脯胰岛素 短效人胰岛素 如：诺和灵R,优泌林R餐时胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物 如：地特胰岛素,甘精胰岛素中效人胰岛素 如：诺和灵N，优泌林优泌林N预混胰岛素胰岛素类似物 如：诺和锐30，优泌林优泌林25预混人胰岛素 如：诺和灵30R，优泌林优泌林70/30 诺和灵50R第七十七页，共一百四十一页。胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）34h810h长达长达20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)23h无峰无峰长达长达30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物(预混门冬胰预混门冬胰岛素岛素30)1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛预混赖脯胰岛素素25)15min1.53h1624h第七十八页，共一百四十一页。可溶性人胰岛素的局限性：不能模拟生理性餐时胰岛素的快速分泌(fnm)模式生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式 可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素快而高的早期时相胰岛素分快而高的早期时相胰岛素分泌泌起效慢，峰值起效慢，峰值(fn zh)低且延低且延迟。迟。第七十九页，共一百四十一页。速效(sxio)胰岛素类似物的优越性起效快餐后血糖控制优于人胰岛素餐后血糖控制优于人胰岛素餐前立即餐前立即(lj)注射，疗效稳定注射，疗效稳定不影响患者正常生活不影响患者正常生活迅速恢复到基础胰岛素水平减少低血糖的发生减少低血糖的发生第八十页，共一百四十一页。长效胰岛素类似物甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有轻微不同。人胰岛素轻微不同。人胰岛素A链第链第21位上位上天冬天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有酰胺被氨基乙酸取代，并有2个精氨个精氨酸分子加到了酸分子加到了B链的羧基末端，这种变链的羧基末端，这种变动使其等电点从动使其等电点从5.4变为中性变为中性 皮下注射后，甘精胰岛素被中和至生理皮下注射后，甘精胰岛素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢(mn mn)地吸收并能延长其作用时间。地吸收并能延长其作用时间。第八十一页，共一百四十一页。胰岛素 glargine 有以下(yxi)优点:由于其长效、平缓、无峰值由于其长效、平缓、无峰值的特点的特点(tdin)，可每日，可每日1次给药次给药血糖（空腹）控制与血糖（空腹）控制与NPH相相当或优于当或优于NPH与与NPH比较减少严重低血糖的比较减少严重低血糖的危险危险第八十二页，共一百四十一页。与人胰岛素相比(xin b)类似物更加模拟生理（小时（小时(xiosh)(xiosh)）第八十三页，共一百四十一页。Glargine与NPH对比治疗1型糖尿病的预期(yq)结果 减少夜间低血糖 降低(jingd)空腹、餐前和夜间血糖 减少血糖的变异 降低HbA1c (或更容易将HbA1c 维持在目标值)第八十四页，共一百四十一页。第八十五页，共一百四十一页。胰岛素强化胰岛素强化(qinghu)治疗治疗一天多次胰岛素注射，使全天血糖控制在理想范围 每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素 （特别（特别(tbi)在在HbA1c高的人高的人 群）或三次群）或三次预混胰岛素预混胰岛素 类似类似物物 每日多次胰岛素每日多次胰岛素（用其它治疗方案血糖控（用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人）制不佳或需要餐时灵活性较强的病人）（三短一长或中）（三短一长或中）胰岛素泵胰岛素泵第八十六页，共一百四十一页。胰岛素强化(qinghu)治疗适应症IIT主要(zhyo)适应1型病人全胰切除的继发性DM 妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM第八十七页，共一百四十一页。胰岛素强化(qinghu)治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例例如如:最最近近有有严严重重低低血血糖糖史史者者、对对低低血血糖糖缺缺乏乏感感知者、知者、AddisonAddison氏氏病病、b b阻阻滞滞剂剂治治疗疗者者、垂垂体体功功能能低低下下者者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)4.4.有其它缩短预期寿命的疾病有其它缩短预期寿命的疾病(jbng)(jbng)或医疗情况或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者第八十八页，共一百四十一页。胰岛素强化(qinghu)治疗的最终目标持续保持血糖水平正常或接近正常A1C 6.5%(ADA 7%)A1C 6.5%(ADA 7%)PG2h140mg/dlPG2h140mg/dl避免急性并发症低血糖低血糖高血糖高血糖DKADKA尽可能地避免或减少(jinsho)慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量第八十九页，共一百四十一页。1型糖尿病人胰岛素治疗(zhlio)方案高度个体化高度个体化开始胰岛素剂量为开始胰岛素剂量为0.5-0.8U/0.5-0.8U/公斤公斤(体重体重)/)/天天每每3-43-4天逐渐天逐渐(zhjin)(zhjin)调整调整2-42-4单位单位,直到血糖滿意控制直到血糖滿意控制注意注意:1.1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.2.注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐3.3.注意血糖高低注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.5.感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。6.6.进食少，适当减胰岛素量进食少，适当减胰岛素量,避免酮症酸中毒。避免酮症酸中毒。7.7.应坚持蜜月期使用少量胰岛素应坚持蜜月期使用少量胰岛素。第九十页，共一百四十一页。胰岛素强化(qinghu)治疗方案1基础胰岛素+餐时胰岛素 长效类似物+短效胰岛素 or 速效(sxio)类似物甘精胰岛素甘精胰岛素+门冬胰岛素门冬胰岛素 or 地特胰岛素地特胰岛素+门冬胰岛素门冬胰岛素起始剂量：起始剂量：0.5u/kg/day 成人：成人：3550u/日日4050%：基础量：控制餐间及夜间：基础量：控制餐间及夜间5060%：控制进餐所致的高血糖：控制进餐所致的高血糖 第九十一页，共一百四十一页。胰岛素强化(qinghu)治疗方案2 中效胰岛素+短效胰岛素 or 速效类似物三餐前立即三餐前立即(lj)注射速效胰岛素类似物注射速效胰岛素类似物+睡前睡前NPH或三餐前或三餐前30分钟注射短效人胰岛素分钟注射短效人胰岛素+睡前睡前NPH起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day剂量分配早餐前20-45%午餐前 20-30%晚餐前20-30%睡前N 20-30%第九十二页，共一百四十一页。胰岛素强化(qinghu)治疗方案血糖监测(jin c)全天78点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点）调整剂量调整剂量每次调整量在每次调整量在2-4 units，全日调整全日调整10 10 mmol/L2.HbA1c 9.5%第九十六页，共一百四十一页。口服(kuf)降糖药继发失效指开始治疗控制有效一年以上指开始治疗控制有效一年以上(yshng)(yshng)，以，以后发生控制失效达后发生控制失效达3 3个月以上个月以上原因：-肝葡萄糖输出(26.1%)胰岛素抵抗(17.3%)细胞功能恶化(12.6%)原因不明(44%)第九十七页，共一百四十一页。2型糖尿病胰岛素强化(qinghu)治疗方案基础(jch)胰岛素+餐时胰岛素 长效类似物+短效胰岛素 or 速效类似物 中效胰岛素+短效胰岛素 or 速效类似物每日两次预混胰岛素（类似物）每日两次预混胰岛素（类似物）或三或三次次预混胰岛素预混胰岛素 类似物类似物第九十八页，共一百四十一页。2型糖尿病胰岛素强化治疗(zhlio)方案开始开始(kish)(kish)胰岛素剂量为胰岛素剂量为0.4-1U/0.4-1U/公公斤斤(体重体重)/)/天天每每3-43-4天逐渐调整天逐渐调整2-42-4单位单位,直到血直到血糖滿意控制糖滿意控制第九十九页，共一百四十一页。需要同时需要同时(tngsh)补充基础及补充基础及餐时胰岛素餐时胰岛素1.中国中国2型糖尿病患者单型糖尿病患者单纯空腹血糖升高的比率纯空腹血糖升高的比率相对较小相对较小2.中国中国T2DM患者患者细胞功细胞功能能(gngnng)衰竭更严重，衰竭更严重，餐时胰岛素分泌缺乏更餐时胰岛素分泌缺乏更突出突出3.中国中国T2DM患者开始胰岛素患者开始胰岛素治疗时，治疗时，HbA1c水平较高，水平较高，细胞功能很差细胞功能很差需要同时控制空腹需要同时控制空腹(kngf)及餐时血糖及餐时血糖诺和锐诺和锐30同时同时提供基础及餐时提供基础及餐时胰岛素，更适合胰岛素，更适合中国中国T2DM患者患者诺和锐 30 适合中国T2DM的胰岛素起始治疗方案第一百页，共一百四十一页。影响剂量影响剂量(jling)(jling)的因素的因素 内因内因 1.11.1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理量胰岛素即可满足需要。补充生理量胰岛素即可满足需要。有的蜜月期，所需剂量可明显有的蜜月期，所需剂量可明显(mngxin)(mngxin)减少。减少。2.22.2型糖尿病型糖尿病,在感染等应激情况时，在感染等应激情况时，有胰岛素抵抗，需量较多。有胰岛素抵抗，需量较多。第一百零一页，共一百四十一页。3.3.肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。4.动物(dngw)胰岛素可产生抗体。5.孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。影响(yngxing)剂量的因素第一百零二页，共一百四十一页。6.肝肾功能(gngnng)损坏，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少。7.高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。8.黎明现象，血皮质醇、生长激素等 分泌，使空腹血糖升高。9.Somogyi现象，低血糖后反应性高 血糖，胰岛素用量不增反减。影响剂量影响剂量(jling)(jling)的因素的因素第一百零三页，共一百四十一页。外因(wiyn)1.精神因素：精神刺激后，精神因素：精神刺激后，CA升高，升高，T3T4升升 高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。2.运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动