第十章--病因和不良反应问题的循证实践...ppt

2023年9月25日12023年9月25日1循证医学循证医学(yxu)第二篇第二篇 第十章第十章 病因和不良反应研究证据的病因和不良反应研究证据的评价与应用评价与应用9/25/20231第一页，共四十七页。第一节第一节 病因和不良反应研究概述病因和不良反应研究概述第二节第二节 提出提出(t ch)(t ch)需要解决的临床问题需要解决的临床问题第三节第三节 检索相关研究证据检索相关研究证据第四节第四节 病因和不良反应研究证据的评价和应用病因和不良反应研究证据的评价和应用【学习【学习(xux)(xux)提纲】提纲】循证医学循证医学(yxu)2第二页，共四十七页。第一节第一节 病因病因(bngyn)(bngyn)和不良反应研究概述和不良反应研究概述【病因基本概念】【病因基本概念】o病因或致病因素病因或致病因素(etiological factor)(etiological factor)是指外界客观存在的生物、是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的等有害因素，或者人体本身的不良心理状态以物理、化学和社会的等有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生。及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生。o病因学病因学(etiology)(etiology)是研究致病因素作用于人体，在内外是研究致病因素作用于人体，在内外(niwi)(niwi)环环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。循证医学循证医学(yxu)3第三页，共四十七页。【不良反应基本知识】【不良反应基本知识】o任何一种干预措施，包括手术和药物，都可能引起严重程度任何一种干预措施，包括手术和药物，都可能引起严重程度不等的不良反应，最常见不等的不良反应，最常见(chn jin)的为药物不良反应。的为药物不良反应。【不良反应实质】【不良反应实质】因果关系因果关系 “因因”是指临床医师在疾病预防、诊断和治疗过程中采用的各是指临床医师在疾病预防、诊断和治疗过程中采用的各种措施和方法，如诊断技术、手术和药物等种措施和方法，如诊断技术、手术和药物等。“果果”指严重程度不等的不良反应。指严重程度不等的不良反应。循证医学循证医学(yxu)4第四页，共四十七页。第二节第二节 提出需要解决提出需要解决(jiju)(jiju)的临床问题的临床问题【临床病案】【临床病案】o患者，女性，患者，女性，7878岁。以岁。以“跌倒跌倒1h”1h”为主诉入院。患者有抑郁症为主诉入院。患者有抑郁症3 3年，长期服用舍曲林年，长期服用舍曲林50mg/d50mg/d，入院当晚在夜间起床去卫生间过，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。程中跌倒。【诊断与治疗】【诊断与治疗】入院后经入院后经X X线检查，发现线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折左侧股骨颈嵌插性骨折”，在骨科进行内固，在骨科进行内固定定(gdng)(gdng)手术。手术。【家属询问】【家属询问】患者夜间跌倒发生骨折是否和长期服用舍曲林有关？患者夜间跌倒发生骨折是否和长期服用舍曲林有关？循证医学循证医学(yxu)5第五页，共四十七页。【临床问题【临床问题(wnt)重新构建与转化】重新构建与转化】【PICOPICO原则】原则】P P：患者：老年抑郁症患者：患者：老年抑郁症患者I I：在病因问题中，常常表示暴露因素：在病因问题中，常常表示暴露因素(exposure)(exposure)，此处为：，此处为：SSRI(SSRI(如如舍曲林舍曲林)。C C：安慰剂或未使用：安慰剂或未使用(shyng)(shyng)SSRISSRI。O O：骨折或股骨颈骨折。：骨折或股骨颈骨折。循证医学循证医学(yxu)6第六页，共四十七页。【检索【检索(jin su)(jin su)策略设计】策略设计】oP-senile depressionoI/E-SSRI、selective serotonin reuptake inhaibitors、antidepressant drugoO-fracture【检索数据库】【检索数据库】PubMed PubMed、embaseembase等等第三节第三节 检索检索(jin su)(jin su)相关研究证据相关研究证据循证医学循证医学(yxu)7第七页，共四十七页。8第八页，共四十七页。9第九页，共四十七页。10第十页，共四十七页。11第十一页，共四十七页。12第十二页，共四十七页。第四节第四节 病因病因(bngyn)(bngyn)和不良反应和不良反应研究证据的评价和应用研究证据的评价和应用循证医学循证医学(yxu)13第十三页，共四十七页。病因和不良反映研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则1.研究的两研究的两组间组间除暴露因素除暴露因素/干干预预措施不同，其他重要特征的措施不同，其他重要特征的组间组间是否可比？是否可比？2.暴露与非暴露暴露与非暴露组对组对于暴露因素于暴露因素/干干预预措施的确定和措施的确定和临临床床结结局的局的测测量方法是否一致（是否量方法是否一致（是否客客观观或采用了盲法）？或采用了盲法）？3.随随访时间访时间是否足是否足够长够长，是否随，是否随访访所有所有纳纳入研究入研究对对象？象？4.研究研究结结果是否符合病因的条件？果是否符合病因的条件？（1）因果）因果时时相关系是否明确？相关系是否明确？（2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？不良反应研究证据重要性的评价原则不良反应研究证据重要性的评价原则1.1.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联干预措施与不良反应之间的关联强度如何？强度如何？3.3.多发生多发生1 1例不良反应所需要治疗的患者数例不良反应所需要治疗的患者数（NNHNNH）3.3.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？度的精确度如何？不良反应研究证据适用性的评价原则不良反应研究证据适用性的评价原则1.1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？差异，导致研究结果不能应用？2.2.你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？暴露因素是否有重要不同？3.3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？治干预措施）？9/25/202314第十四页，共四十七页。一、病因和不良反映一、病因和不良反映(fnyng)(fnyng)研究证据真实性的评价原则研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则1.1.研究的两组间除暴露因素研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？2.2.暴露与非暴露组对于暴露因素暴露与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？是否一致（是否客观或采用了盲法）？3.3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？4.4.研究结果是否符合病因的条件？研究结果是否符合病因的条件？（1 1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？（2 2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3 3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4 4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？（5 5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应关系是否符合生物学规律？干预措施与不良反应关系是否符合生物学规律？循证医学循证医学(yxu)15第十五页，共四十七页。(一一)研究的两组间除暴露因素干预措施研究的两组间除暴露因素干预措施(cush)(cush)不同，其他重要不同，其他重要特征在组间是否可比特征在组间是否可比?【研究题目：住院【研究题目：住院(zh yun)对死亡率的影响】对死亡率的影响】【研究对象】【研究对象】比较同一社区住院患者与年龄、性别相似的非住院患者的死亡比较同一社区住院患者与年龄、性别相似的非住院患者的死亡率率【研究结论】【研究结论】支持住院患者的死亡率高，住院和死亡率相关支持住院患者的死亡率高，住院和死亡率相关（可靠吗？（可靠吗？)【研究缺陷】【研究缺陷】因患病才被送到医院，而患病增大死亡风险。两组间病情的不平衡，因患病才被送到医院，而患病增大死亡风险。两组间病情的不平衡，导致暴露因素导致暴露因素(住院住院)与结果与结果(死亡死亡)问的虚假联系。问的虚假联系。o评价某一研究结果的真实性应首先考虑评价某一研究结果的真实性应首先考虑(kol)暴露组与非暴露组之问基线是否可比暴露组与非暴露组之问基线是否可比循证医学循证医学16第十六页，共四十七页。(二二)对暴露因素对暴露因素/干预措施干预措施(cush)(cush)的确定和临床结局的的确定和临床结局的测量方法是否一致测量方法是否一致(是否客观或采用盲法是否客观或采用盲法)?)?1、病例、病例(bngl)对照研究：病例对照研究：病例(bngl)组和对照组间对暴露因素组和对照组间对暴露因素(即可疑的诊治干预措施即可疑的诊治干预措施)的测量方法是否相同；的测量方法是否相同；2、随机对照试验或队列研究：暴露组与非暴露组间临床结局指、随机对照试验或队列研究：暴露组与非暴露组间临床结局指标的测量方法是否一致。标的测量方法是否一致。【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况，或【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况，或者回顾性病例对照研究中暴露情况调查者不知道研究对象者回顾性病例对照研究中暴露情况调查者不知道研究对象结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。17第十七页，共四十七页。【本文实例】【本文实例】o文献来源：文献来源：关于暴露组和非暴露组是否服用关于暴露组和非暴露组是否服用SSRI类药物和是否类药物和是否骨折的信息来自英国的数据库。骨折的信息来自英国的数据库。o药物渠道：药物渠道：SSRI类药物在英国只能凭医师处方购买，数据库可以记类药物在英国只能凭医师处方购买，数据库可以记录该项信息。录该项信息。【可靠性判断】【可靠性判断】关于该暴露因素关于该暴露因素(yn s)的测定相对可靠的测定相对可靠(不排除部分不排除部分病人可能开药而没有服用，这可能影响分析病人可能开药而没有服用，这可能影响分析)。文章中没有提及文章中没有提及患者或登记信息者是否知道研究假设。患者或登记信息者是否知道研究假设。循证医学循证医学(yxu)18第十八页，共四十七页。(三三)随访时间是否足够随访时间是否足够(zgu)(zgu)长，是否随访所有纳入的研究对象长，是否随访所有纳入的研究对象?o随访时间太短易得到假阴性结果，从而影响随访时间太短易得到假阴性结果，从而影响(yngxing)(yngxing)研究结果的真实性。研究结果的真实性。o随访时间的确定与暴露因素随访时间的确定与暴露因素(即可疑的诊治干预措施即可疑的诊治干预措施)导致不良反应发生的自然病程相关。导致不良反应发生的自然病程相关。19第十九页，共四十七页。【吸烟是否增加患肺癌【吸烟是否增加患肺癌(fi i)的风险】的风险】【研究结果】【研究结果】仅随访几周或几月，结果发现吸烟和肺癌之问没仅随访几周或几月，结果发现吸烟和肺癌之问没有关系。不能确定是吸烟不会引起肺癌，还是观察时问太有关系。不能确定是吸烟不会引起肺癌，还是观察时问太短，吸烟的致病作用短，吸烟的致病作用(zuyng)尚未表现出来。尚未表现出来。【随访时间确定】【随访时间确定】观察期的长短应根据疾病观察期的长短应根据疾病/不良反应发生的自不良反应发生的自然史确定。然史确定。【理想研究状态】【理想研究状态】所有研究对象都完成随访，无失访。所有研究对象都完成随访，无失访。循证医学循证医学(yxu)20第二十页，共四十七页。【失访影响【失访影响(yngxing)】随访中，失访病例不应超过随访中，失访病例不应超过10o超过超过20，结果很可能失去，结果很可能失去(shq)真实性真实性【本文实例】【本文实例】为回顾性病例对照研究，不存在失访问题。为回顾性病例对照研究，不存在失访问题。o研究者回顾性分析暴露因素时，随访时间至少研究者回顾性分析暴露因素时，随访时间至少1年。该研究平年。该研究平均随访时间为均随访时间为5年，专业知识分析是合理的。年，专业知识分析，是合理的。循证医学循证医学(yxu)21第二十一页，共四十七页。(四四)研究结果研究结果(ji gu)(ji gu)是否符合病因的条件是否符合病因的条件?（1）因果）因果时时相关系是否明确？相关系是否明确？（2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究）不同研究(ynji)结果是否一致？结果是否一致？（5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？循证医学循证医学(yxu)22第二十二页，共四十七页。【总结【总结(zngji)】o评价不良反应研究证据真实性的指标中，前评价不良反应研究证据真实性的指标中，前3条最重要。条最重要。o若文献不能满足前若文献不能满足前3条，说明结果的真实性较差，不能作为条，说明结果的真实性较差，不能作为指导临床医疗指导临床医疗(ylio)实践的证据，应继续寻找其他文献。实践的证据，应继续寻找其他文献。循证医学循证医学(yxu)23第二十三页，共四十七页。二、病因和不良反应研究证据二、病因和不良反应研究证据(zhngj)的重要性评价的重要性评价不良反应研究证据重要性的评价原则不良反应研究证据重要性的评价原则1.1.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？干预措施与不良反应之间的关联强度如何？3.3.多发生多发生1 1例不良反应所需要治疗的患者数（例不良反应所需要治疗的患者数（NNHNNH）3.3.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？24第二十四页，共四十七页。(一一)关联关联(gunlin)(gunlin)强度如何强度如何?o不同研究设计估计暴露和结局间联系强度的方法不同不同研究设计估计暴露和结局间联系强度的方法不同o在随机对照试验在随机对照试验(shyn)和前瞻性队列研究中，关联强度是用暴露组相对和前瞻性队列研究中，关联强度是用暴露组相对于非暴露组发生不良反应的危险性来确定的，即于非暴露组发生不良反应的危险性来确定的，即相对危险度相对危险度(relative risk，RR)。o计算方法是：计算方法是：a/(a+b)/c/(c+d)。循证医学循证医学(yxu)25第二十五页，共四十七页。【“服用苯二氮革类药物是否会引起服用苯二氮革类药物是否会引起(ynq)骨折骨折”】o1）1000名患者接受治疗，其中名患者接受治疗，其中20人出现某种不良反应：人出现某种不良反应：a=20，a/(a+b)=2%；o2）1000名未接受这种治疗的患者中名未接受这种治疗的患者中2人出现该不良反应：人出现该不良反应：c=2，f/(c+d)=0.2%。o相对相对(xingdu)危险度危险度(RR)：2/0.2=10。o【结论】【结论】接受治疗者发生不良反应的危险性是未接受治疗者的接受治疗者发生不良反应的危险性是未接受治疗者的10倍。倍。26第二十六页，共四十七页。【病例对照【病例对照(duzho)研究】研究】o调查者是从患病或不患病出发调查者是从患病或不患病出发(chf)(chf)来选择病人来选择病人(而不是暴露与否而不是暴露与否)，不能计算，不能计算“发病率发病率”，只能，只能用比值比用比值比(odds ratio(odds ratio，OR)OR)间接间接估计关联强度估计关联强度(表表85)85)。o计算方法是：计算方法是：ad/bcad/bc循证医学循证医学(yxu)27第二十七页，共四十七页。【实例【实例(shl)】o1）100名骨折患者名骨折患者(hunzh)中有中有90名服用苯二氮革，则名服用苯二氮革，则a=90，c=10；o2）100名无骨折的对照中名无骨折的对照中45名服用苯二氮革，则名服用苯二氮革，则b=45，d=55。oOR=ad/bc=(9055)/(4510)=11。【结论】【结论】骨折患者服用苯二氮革的概率是无骨折者的骨折患者服用苯二氮革的概率是无骨折者的11倍。倍。循证医学循证医学(yxu)28第二十八页，共四十七页。【因果关系强弱判断】【因果关系强弱判断】oRR/OR在在1.21.5之问，提示因果联系之问，提示因果联系(linx)为弱联系为弱联系(linx)；o在在1629之间，提示因果联系为中等程度的联系；之间，提示因果联系为中等程度的联系；o达达30以上，提示因果联系为强联系。以上，提示因果联系为强联系。循证医学循证医学(yxu)29第二十九页，共四十七页。【本章【本章(bn zhn)实例】实例】o文章中使用文章中使用HR（风险比），意义同（风险比），意义同RRo服用服用SSRI与骨折与骨折(gzh)发生相关发生相关(HR=1.61；95CI=1.511.72)o调整混杂因素后相关性仍然存在调整混杂因素后相关性仍然存在(HR=1.58；95CI=1.481.68)循证医学循证医学(yxu)30第三十页，共四十七页。(二二)多出现多出现1 1例不利结果需要例不利结果需要(xyo)(xyo)观察的人数观察的人数(NNH)(NNH)o关联强度指标：关联强度指标：RR或或OR（不易于理解）；因此需要把关联（不易于理解）；因此需要把关联强度指标转换强度指标转换(zhunhun)为病人和医师更易理解和使用的度量为病人和医师更易理解和使用的度量指标指标oNNH：患者接受某种干预措施，与对照组相比多发生：患者接受某种干预措施，与对照组相比多发生1例不良反例不良反应需要治疗的患者数（不良反应研究）。应需要治疗的患者数（不良反应研究）。31第三十一页，共四十七页。o随机对照试验和队列研究中直接计算随机对照试验和队列研究中直接计算NNH，为暴露，为暴露(bol)组组与非暴露与非暴露(bol)组不反应发生率之差的倒数。组不反应发生率之差的倒数。【前瞻性研究】【前瞻性研究】o1000名患者接受治疗，名患者接受治疗，20人出现不良反应人出现不良反应,a=20，a/(a+b)=2；o1000名未接受治疗患者中名未接受治疗患者中2人出现不良反应：人出现不良反应：c=2，c/(c+d)=0.2；NNH=1/(20.2)=55.656。【结论】【结论】即多治疗即多治疗56位患者，就会多出现位患者，就会多出现1例不良反应。例不良反应。循证医学循证医学(yxu)32第三十二页，共四十七页。oNNH计算复杂计算复杂 o当当OR1时，时，NNH计算公式为：计算公式为：1+PEER(OR-1)/PEER(1-PEER)(OR-1)。oPEER(patient expected event rate，PEER)是患者是患者(hunzh)预期预期事件发生率，即未暴露于可疑危险因素时，研究对象不良反应发生事件发生率，即未暴露于可疑危险因素时，研究对象不良反应发生率。率。【病例对照【病例对照(duzho)研究】研究】循证医学循证医学(yxu)33第三十三页，共四十七页。【判读【判读(pn d)】oRR或或OR不能说明不能说明(shumng)不良反应出现的频率，只说明暴露不良反应出现的频率，只说明暴露组与非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故组与非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH给临床医师和病人的印象更为直观。给临床医师和病人的印象更为直观。o当当RR相同时，相同时，如果不良反应发生率不同，得出如果不良反应发生率不同，得出NNH也不相同。也不相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指标。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指标。循证医学循证医学(yxu)34第三十四页，共四十七页。o文章中，舍曲林与骨折发生的绝对危险文章中，舍曲林与骨折发生的绝对危险(wixin)增加（增加（ARI）值为）值为2.8%，其，其NNH（1/ARI）为）为36例例o即治疗即治疗36例患者，就会多例患者，就会多1例骨折的发生例骨折的发生【本章【本章(bn zhn)实例】实例】循证医学循证医学(yxu)35第三十五页，共四十七页。(三三)暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间因果干预措施与不良反应之间因果(yngu)(yngu)关联强关联强度的精确度如何度的精确度如何?o置信区间：置信区间：评价相关强度评价相关强度(qingd)的精确度，的精确度，o计算方法：计算方法：RR或或OR95置信区间置信区间(95confidence interval，CI)【解读】【解读】95CI范围越窄、下限和上限值不包括范围越窄、下限和上限值不包括1.0，则其精确度高，有统，则其精确度高有统计学意义。计学意义。36第三十六页，共四十七页。o文章中，服用服用SSRI与骨折发生相关与骨折发生相关(HR=1.61；95CI=1.511.72)o调整调整(tiozhng)混杂因素后相关性仍然存在混杂因素后相关性仍然存在(HR=1.58；95CI=1.481.68)oCI较窄，结果的精确度较好较窄，结果的精确度较好【本章【本章(bn zhn)实例】实例】循证医学循证医学(yxu)37第三十七页，共四十七页。三、不良反应研究证据三、不良反应研究证据(zhngj)的适用性评价的适用性评价不良反应研究证据适用性的评价原则不良反应研究证据适用性的评价原则1.1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？应用？2.2.你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？3.3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？38第三十八页，共四十七页。(一一)患者患者(hunzh)(hunzh)与研究对象是否存在较大差异，导与研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用致研究结果不能应用?【评价原则】【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象和现从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象和现实患者是否相似实患者是否相似【评价内容】【评价内容】n人口学特征：人口学特征：年龄、性别构成年龄、性别构成(guchng)、种族等、种族等n病理生理学指标：病理生理学指标：不良反应产生的危险程度、对治疗的反应等不良反应产生的危险程度、对治疗的反应等n社会学特征：社会学特征：社会地位、经济收入等社会地位、经济收入等n治疗机构治疗机构是否相似等。是否相似等。【评价路径】【评价路径】通过纳人标准和排除标准判断患者与研究中研究对象是通过纳人标准和排除标准判断患者与研究中研究对象是否相似性。否相似性。9/25/202339第三十九页，共四十七页。(二二)患者可能接触患者可能接触jich)(jich)到的暴露因素和研究中的暴露到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？因素是否有重要不同？【评价内容与原则】【评价内容与原则】证据中暴露因素在证据中暴露因素在暴露剂量和持续时间等重暴露剂量和持续时间等重要方面要方面都与患者不相符合，则证据不能适用。都与患者不相符合，则证据不能适用。n19世纪世纪70年代年代，研究资料显示：口服避孕药可增加，研究资料显示：口服避孕药可增加(zngji)血栓性血栓性静脉炎的发生。该证据不能用于静脉炎的发生。该证据不能用于21世纪世纪的患者的患者n原因：原因：目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低9/25/202340第四十页，共四十七页。(三三)是否应该停止或继续暴露因素是否应该停止或继续暴露因素(yn s)(yn s)(即可疑的诊治干预即可疑的诊治干预措施措施)?)?o【讨论原则】【讨论原则】1 1因果关系推论的强度因果关系推论的强度(涉及研究的真实程度，研究设计涉及研究的真实程度，研究设计(shj)(shj)质质量，因果关系强度，在上文均有提及量，因果关系强度，在上文均有提及)。2 2如继续接触暴露因素，患者的危险有多大如继续接触暴露因素，患者的危险有多大?3 3如果脱离暴露因素，是否也会带来不良后果如果脱离暴露因素，是否也会带来不良后果?41第四十一页，共四十七页。四、临床四、临床(ln chun)决策决策o【决策困境】1）如果暴露因素或治疗措施的危险明确且巨大，决策也相对明确，即立即脱离(tul)暴露因素或终止治疗措施。2）如果存在较为理想的备选治疗措施，临床决策也相对明确，如抗高血压药物钙通道阻滞剂与癌症的发生可能相关，而治疗高血压的药物的可选择范围较宽，可以选择其他药物。3）临床决策过程中，将病人本身特别的期望和偏好考虑在内很关键o方法：请病人自己评估潜在的不良反应和治疗作用在他心目中的重要性，结合患者价值观共同决定。循证医学循证医学(yxu)42第四十二页，共四十七页。【最终(zu zhn)决策】o回顾有关回顾有关SSRI类药物和骨折关系的证据后类药物和骨折关系的证据后【研究证据】【研究证据】发现该患者的骨折发生确和药物发现该患者的骨折发生确和药物(yow)使用有关使用有关【医患交流讨论】【医患交流讨论】患者认为虽有相关性，但抑郁症也极大干扰她的生活患者认为虽有相关性，但抑郁症也极大干扰她的生活质量，不能停药。质量，不能停药。【最终决策】【最终决策】希望和精神科医师讨论，通过控制药物剂量和改善其他希望和精神科医师讨论，通过控制药物剂量和改善其他骨折危险因素来降低骨折的发生骨折危险因素来降低骨折的发生循证医学循证医学(yxu)43第四十三页，共四十七页。【病因和不良反应研究【病因和不良反应研究(ynji)(ynji)证据评价小结】证据评价小结】病因和不良反映研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则1.1.研究两组（试验组与对照组）研究两组（试验组与对照组）基线是否可比？基线是否可比？2.2.临床结局的临床结局的测量方法是否一致测量方法是否一致（是否客观或采用盲法）？（是否客观或采用盲法）？3.3.随访时间随访时间是否足够长是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？，是否随访所有纳入研究对象？4.4.研究结果是否符合病因的条件？研究结果是否符合病因的条件？（1 1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？（2 2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3 3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4 4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？（5 5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？不良反应研究证据重要性的评价原则不良反应研究证据重要性的评价原则1.1.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间的干预措施与不良反应之间的关联强度如何？关联强度如何？3.3.多发生多发生1 1例不良反应所需要治疗的患者例不良反应所需要治疗的患者数（数（NNHNNH）3.3.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间关干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？联强度的精确度如何？不良反应研究证据适用性的评价原则不良反应研究证据适用性的评价原则1.1.患者与研究对象是否存在较大差异，导致患者与研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？研究结果不能应用？2.2.患者可能暴露因素和研究暴露因素是否有患者可能暴露因素和研究暴露因素是否有重要不同？重要不同？3.3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？诊治干预措施）？9/25/202344第四十四页，共四十七页。作作 业业1.不良反应的研究方法按其论证强度高低排序，顺序是什么？不良反应的研究方法按其论证强度高低排序，顺序是什么？2.随机对照研究与队列研究的区别随机对照研究与队列研究的区别3.随访数据失访不应超过总观察例数的多少？超过多少可能会失去真实性随访数据失访不应超过总观察例数的多少？超过多少可能会失去真实性？4.HR的的RR关系关系(gun x)5.NNH与与ARI的关系的关系6.请计算服用舍曲林一年后发生死亡、中风、跌倒、交通事故的请计算服用舍曲林一年后发生死亡、中风、跌倒、交通事故的NNH。循证医学循证医学(yxu)45第四十五页，共四十七页。Thanks so much!46第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结2022-03-01。【研究缺陷】因患病才被送到医院，而患病增大死亡风险。相对危险度(RR)：2/0.2=10。RR/OR在1.21.5之问，提示因果(yngu)联系为弱联系。在1629之间，提示因果(yngu)联系为中等程度的联系。达30以上，提示因果(yngu)联系为强联系。【结论】即多治疗56位患者，就会多出现1例不良反应。即治疗36例患者，就会多1例骨折的发生。46第四十七页，共四十七页。