脑损伤.ppt

脑损伤脑损伤第一页，共五十页。脑损伤脑损伤闭合性脑损伤的机制闭合性脑损伤的机制决定受伤程度的因素：外力方式、机体状态。1、冲击伤（接触力）、对冲伤（惯性力）；2、加速伤、减速伤；3、直接暴力、间接暴力等。颅脑损伤尤其是复杂的颅脑损伤往往(wngwng)(wngwng)是由多种机制共同形成。第二页，共五十页。1 1、直接损伤直接损伤加速性损伤加速性损伤减速减速(jin s)(jin s)性损伤性损伤 (对冲性损伤对冲性损伤)挤压伤挤压伤2 2、间接损伤间接损伤加速性损伤加速性损伤(snshng)(snshng)第三页，共五十页。1 1、直接损伤直接损伤加速性损伤加速性损伤减速性损伤减速性损伤 (对冲性损对冲性损伤伤)挤压挤压(j y)(j y)伤伤2 2、间接损伤间接损伤减速减速(jin s)(jin s)性损伤性损伤第四页，共五十页。脑对冲伤机理(j l)1 1、直接损伤直接损伤加速性损伤加速性损伤减速减速(jin s)(jin s)性损伤性损伤 (对冲性损伤对冲性损伤)挤压伤挤压伤2 2、间接损伤间接损伤第五页，共五十页。1 1、直接损伤直接损伤加速性损伤加速性损伤减速性损伤减速性损伤 (对冲性损伤对冲性损伤)挤压挤压(j y)(j y)伤伤2 2、间接损伤间接损伤挤压(j y)(j y)伤第六页，共五十页。原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤 1、原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发脑干损伤等。2、继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现(chxin)(chxin)的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。3、区别两者的重要意义意义：前者无需开颅手术，其预后取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需开颅手术，其预后与处理是否及时正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。第七页，共五十页。（一）脑震荡（一）脑震荡表表现现为为一一过过性性的的脑脑功功能能障障碍碍，无无肉肉眼眼可可见见的的病病理理改改变变，显微镜下可见神经结构紊乱显微镜下可见神经结构紊乱。1、受伤时立即出现短暂的意识障碍，时间小于半小时；2、逆行性遗忘；3、NS系统检查无阳性体征；4、重者在意识障碍期间(qjin)(qjin)可出现一系列症状；5、清醒后可出现一系列症状；第八页，共五十页。（二）脑挫裂伤（二）脑挫裂伤 脑挫伤(cushng)(cushng)、脑裂伤为病理名称，临床上难以区别，主要区别是是否有软脑膜损伤。可发展为颅内血肿、脑水肿和外伤性蛛网膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。继发性颅内血肿和脑水肿具有重要的临床意义。脑水肿一般37天达到高峰。脑挫裂伤可引起外伤性癫痫、脑积水和脑萎缩。第九页，共五十页。临床表现（颅高压和局灶症状）临床表现（颅高压和局灶症状）1、意识障碍 受伤(shu(shu shng)shng)后立即出现，时间超过半小时（绝大多数）。2、局灶症征 受伤后立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。3、颅高压症状（脑疝）4、脑膜刺激症状5、生命体征变化第十页，共五十页。诊断诊断1、临床2、腰穿：慎重，在CT、MRI等检查不能确定诊断时，可依靠(yko)(yko)腰穿诊断，即穿出血性脑脊液。3、造影4、CT5、MR第十一页，共五十页。第十二页，共五十页。第十三页，共五十页。（三）原发性脑干损伤（三）原发性脑干损伤 要与继发脑干损伤鉴别，其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅高压表现。1、受伤当时立即出现深而长的昏迷，原因与脑干网状结构受损、上行激动神经功能障碍有关。2、瞳孔变化：变化多端。3、锥体束征及去大脑强直(qingzh)(qingzh)4、生命体征变化第十四页，共五十页。颅内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)按出血来源和部位分为硬硬膜膜外外血血肿肿、硬硬膜膜下下血血肿肿及及脑脑内内血血肿肿；按血肿引起颅内高压(goy)(goy)或早期脑疝症状所需的时间，将其分为三三型型：72小时内为急性型；3日以后到3周以内为亚急性型；超过3周为慢性型。由于CT的应用，又把首次CT检查时无血肿，而在以后的CT 检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位又发现了新的血肿称为迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿。第十五页，共五十页。（一）硬膜外血肿（一）硬膜外血肿1、多直接外力；2、多加速损伤，也常见于减速损伤；3、与颅骨损伤密切相关；4、出血来源：脑膜血管、静脉窦和板障。以脑脑膜膜中中动动脉脉最最常常见见(chn(chn jin)jin)。最常发生的部位在颞区。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，因出血的速度、代偿机能、原发性恼损伤的程度等而异，一般成人幕上达30ml以上、幕下达10ml时即可引起，绝大多数属急性型。第十六页，共五十页。临床表现临床表现1、外伤史：直接外力(wil)(wil)，多有骨折，尤其是跨血管及静脉窦的骨折2、意识障碍 包括原发性脑损伤的意识障碍和继发性脑损伤的意识障碍。典型表现：原发昏迷原发昏迷（脑震荡）（脑震荡）中间清醒期中间清醒期继发昏迷（脑疝）继发昏迷（脑疝）。3、局灶症状4、颅高压的症状5、脑疝：意识、瞳孔、长束症状、生命体征等变化。第十七页，共五十页。CT特点特点(tdin)(tdin)：颅骨内板与脑表面之间梭行或弓行的高密度影。第十八页，共五十页。第十九页，共五十页。（二）急性硬膜下血肿（二）急性硬膜下血肿根据是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。前者出出血血来来源源主要(zhyo)(zhyo)为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉及脑内血肿穿破皮层流到硬膜下，后者少见，为桥静脉损伤所致。临临床床表表现现：由于多合并脑挫裂伤及继发脑水肿，因此伤情较重。血肿引起的症状与脑挫裂伤及继发脑水肿的症状相互重叠，表现为意识障碍进行性加重，一般无中间清醒期或意识好转期。临床上难与其它血肿及脑挫裂伤所致的继发脑水肿相区别。第二十页，共五十页。CT：为半月形高密度影。为半月形高密度影。第二十一页，共五十页。第二十二页，共五十页。(三三)慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿1、多老年人2、不典型的外伤(wishng)(wishng)史3、发病缓慢4、临床症状：（1）慢性颅高压症状；（2）局灶症状；（3）脑萎缩和脑供血不足症状。CT：半半月月形形，各各种种密密度度影影像像。必必要要时时做做MR检检查。查。第二十三页，共五十页。第二十四页，共五十页。第二十五页，共五十页。（四）脑内血肿（四）脑内血肿出血来源(liyun)(liyun)：1、浅部血肿均来自脑挫裂伤；2、深部血肿多见于中老年人，血肿位于白质内。CT：脑内不规则高密度影，可伴脑挫裂伤及 脑水肿。第二十六页，共五十页。1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿(xuzhng)(xuzhng)2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3、脑内血肿、脑内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)第二十七页，共五十页。颅内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿(xuzhng)(xuzhng)2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3、脑内血肿、脑内血肿第二十八页，共五十页。第二十九页，共五十页。第三十页，共五十页。脑出血(ICH)1.1.脑出血（脑出血（intracerebral hemorrhage ICHintracerebral hemorrhage ICH）是指原发性脑实质）是指原发性脑实质(shzh)(shzh)出血，占全部卒中的出血，占全部卒中的10%-30%10%-30%2.2.高血压性脑出血是非创伤性颅内出血的最常见原因。高血压性脑出血是非创伤性颅内出血的最常见原因。3.3.目前，脑血管病是危害人类生命和健康的重大疾病，它与恶性目前，脑血管病是危害人类生命和健康的重大疾病，它与恶性肿瘤、心脏病是导致全球人口死亡的前三大疾病。脑出血病死肿瘤、心脏病是导致全球人口死亡的前三大疾病。脑出血病死率为率为38%-50%38%-50%，存活者中，存活者中70%-80%70%-80%留有病残，其中留有病残，其中40%40%左左右为重残，严重影响患者的生命及生存质量。因此积极开展高右为重残，严重影响患者的生命及生存质量。因此积极开展高血压脑出血病的研究和防治是人类重大的卫生问题之一。血压脑出血病的研究和防治是人类重大的卫生问题之一。第三十一页，共五十页。基底节区脑出血基底节区解剖 尾状核，壳核和丘脑构成基底节区，被内囊分隔(fng)(fng)。其中下行运动纤维、上行的感觉纤维和视辐射穿行于内囊中。壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见的部位。基底节区出血的临床特点-三偏征 第三十二页，共五十页。基底节区脑出血的诊断(zhndun)(zhndun)临床表现 1 1 高血压性脑出血常突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内病高血压性脑出血常突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内病情发展到高峰。脑出血发病前多无预兆。情发展到高峰。脑出血发病前多无预兆。2 2 情绪激动、过度用力、兴奋及脑力紧张活动时可诱发本病，白天发病情绪激动、过度用力、兴奋及脑力紧张活动时可诱发本病，白天发病多见，部分病人可在夜间发病。多见，部分病人可在夜间发病。3 3 患者在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，频繁呕吐，重者常合并胃肠患者在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，频繁呕吐，重者常合并胃肠道出血，而使呕吐物呈咖啡样。出血量较大者继而出现意识障碍，常于道出血，而使呕吐物呈咖啡样。出血量较大者继而出现意识障碍，常于数分钟或数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或数分钟或数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢有力。面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，二便失不规则呼吸。脉搏缓慢有力。面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，二便失禁，血压升高，偶见抽搐。禁，血压升高，偶见抽搐。4 4 有部分患者出血量较少而局限有部分患者出血量较少而局限(jxin)(jxin)，病情较轻，无意识障碍，病情较轻，无意识障碍，神经系统损害症状相对较轻，易于和脑梗死相混淆，需要注意鉴神经系统损害症状相对较轻，易于和脑梗死相混淆，需要注意鉴别。别。第三十三页，共五十页。基底节区脑出血的诊断(zhndun)(zhndun)体征体征 内囊出血的病人常有内囊出血的病人常有头头和和眼转向病灶侧眼转向病灶侧，呈，呈“凝视病灶凝视病灶”状状和和“三偏三偏”症状，即症状，即偏瘫、偏偏瘫、偏身感觉障碍身感觉障碍和和偏盲偏盲。偏瘫出现于。偏瘫出现于出血灶的对侧肢体，出血灶的对侧肢体，瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时瘫痪侧面颊鼓瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时瘫痪侧面颊鼓起。浅昏迷病人，压眶或疼痛刺激时，起。浅昏迷病人，压眶或疼痛刺激时，可见健侧肢体的自发动可见健侧肢体的自发动作，作，瘫痪侧肢体无动作。早期呈弛缓性瘫痪，肢体腱反射偏低瘫痪侧肢体无动作。早期呈弛缓性瘫痪，肢体腱反射偏低或不能引出。数天或数周后或不能引出。数天或数周后 偏瘫肢体的肌张力逐渐增高，偏瘫肢体的肌张力逐渐增高，弛缓弛缓性瘫痪逐渐转为痉挛性，腱反射亢进，性瘫痪逐渐转为痉挛性，腱反射亢进，可出现踝阵挛，病理征可出现踝阵挛，病理征阳性，呈典型的阳性，呈典型的上运动神经元性偏瘫上运动神经元性偏瘫。病灶对侧出现偏身感觉。病灶对侧出现偏身感觉减退，减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较健侧迟钝。在病针刺肢体、面部时无反应或反应较健侧迟钝。在病人意识人意识(y sh)(y sh)状态可以配合检查时，状态可以配合检查时，可发现病灶对侧的可发现病灶对侧的偏盲偏盲，是由于经过内囊的是由于经过内囊的视放射视放射受累所致。此外，优势侧大脑半球的病受累所致。此外，优势侧大脑半球的病灶常伴有灶常伴有失语症失语症。患者的记忆力、计算力、分析理解等智能活。患者的记忆力、计算力、分析理解等智能活动往往在脑出血后明显减退。个别患者还有动往往在脑出血后明显减退。个别患者还有癫痫发作癫痫发作。第三十四页，共五十页。基底节区脑出血的诊断(zhndun)(zhndun)辅助检查辅助检查 1 CT 1 CT 为疑诊脑出血的首选检查。可显示基底节区异常高密为疑诊脑出血的首选检查。可显示基底节区异常高密度影。边界相对清楚。度影。边界相对清楚。2 MRI 2 MRI 不作为首选，但能根据血肿信号变化判断出血不作为首选，但能根据血肿信号变化判断出血(ch(ch xi)xi)时间。时间。（1 1）超急性期（）超急性期（0-2h0-2h）为）为T1T1低信号，低信号，T2T2高信号高信号 （与脑梗塞不易区分与脑梗塞不易区分）（2 2）急性期）急性期 （2-2-7272h h）为）为T1T1等信号，等信号，T2T2低信号。低信号。（3 3）亚急性期（）亚急性期（3d-3w3d-3w）T1T1，T2T2均为高信号。均为高信号。（4 4）慢性期）慢性期 （超过（超过3W3W）T1T1低信号，低信号，T2T2高信号。高信号。3 3 脑脊液检查。脑脊液检查。第三十五页，共五十页。基底节区脑出血的诊断(zhndun)(zhndun)诊断(zhndun)(zhndun)要点 (1)多有高血压病史。(2）常于体力活动或情绪激动时发病。(3)发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。(4)病情进展迅速，常出现意识障碍、三偏征。(5)CT应作为首选检查。第三十六页，共五十页。脑叶出血(ch xi)(ch xi)的诊断特点：特点：1 1 常见原因为脑动静脉畸形，常见原因为脑动静脉畸形，MoyamoyaMoyamoya病，血管淀粉样病，血管淀粉样变性和肿瘤卒中等。变性和肿瘤卒中等。2 2 有脑出血的一般表现，如头痛，恶心，呕吐等。出有脑出血的一般表现，如头痛，恶心，呕吐等。出血量多可导致意识障碍。血量多可导致意识障碍。3 3 依据出血依据出血(ch xi)(ch xi)部位不同可表现为不同的神经系统定位部位不同可表现为不同的神经系统定位体征。如额叶出血体征。如额叶出血(ch xi)(ch xi)可见偏瘫，可见偏瘫，BrocaBroca失语，摸索等。失语，摸索等。顶叶可见偏身感觉障碍，空间构象障碍。颞叶可见顶叶可见偏身感觉障碍，空间构象障碍。颞叶可见WernickeWernicke失语，精神症状，枕叶可见对侧偏盲。失语，精神症状，枕叶可见对侧偏盲。4 4 癫痫发作多见。癫痫发作多见。5 CT 5 CT表现。表现。第三十七页，共五十页。脑干出血(ch xi)(ch xi)的诊断特点：特点：1 1 病情一般较重，病死率高。病情一般较重，病死率高。2 2 可与数秒至数分钟内陷入昏迷。可与数秒至数分钟内陷入昏迷。3 3 如累及单侧出现交叉性瘫痪，累及双侧则为四肢瘫痪，如累及单侧出现交叉性瘫痪，累及双侧则为四肢瘫痪，去大脑强直状态。去大脑强直状态。4 4脑桥出血呈针尖样瞳孔脑桥出血呈针尖样瞳孔，中脑出血呈瞳孔散大中脑出血呈瞳孔散大，并并固定固定。5 5 并发症出现的早，如并发症出现的早，如应激性溃疡应激性溃疡，中枢性高热中枢性高热(gor)(gor)，中枢性呼吸障碍中枢性呼吸障碍。6 CT 6 CT可确诊。可确诊。第三十八页，共五十页。小脑出血的诊断(zhndun)(zhndun)特点：1 起病急，表现为头痛，以枕部为主。伴有眩晕，频繁呕吐和平衡障碍。2 轻症患者表现为共济失调，眼震。3 重症患者可迅速昏迷和脑干受压表现：周围面神经瘫痪，双眼你是病灶对侧，瞳孔缩小而光反应存在，肢体(zht)(zht)瘫痪。晚期则瞳孔散大，固定。中枢性呼吸障碍。4 CT表现。第三十九页，共五十页。原发性脑室出血(ch xi)(ch xi)的诊断特点 1 多为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致 2 轻症 可仅有头痛，呕吐(u t)(u t)，脑膜刺激征，无意识障碍和神经系统阳性体征。3 重症可迅速昏迷，四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，频繁呕吐，眼球分离斜视或浮动。4 CT表现。第四十页，共五十页。脑出血的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血患者以中青年人多见，既往多无高血患者以中青年人多见，既往多无高血压病史，起病急骤，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐，可压病史，起病急骤，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐，可有一过性意识障碍，有有一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征明显的脑膜刺激征，很少出现，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。根据局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。根据(gnj)(gnj)以上以上症状，一般不难鉴别。但当脑出血破入蛛网膜下腔和症状，一般不难鉴别。但当脑出血破入蛛网膜下腔和蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛产生局限性定位体征蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛产生局限性定位体征时，时，临床上容易混淆。但临床上容易混淆。但脑出血先出现局限性定位体征脑出血先出现局限性定位体征，血液破入蛛网膜下腔时才出现脑膜刺激征，而蛛网膜下血液破入蛛网膜下腔时才出现脑膜刺激征，而蛛网膜下腔出血时先出现脑膜刺激征，腔出血时先出现脑膜刺激征，而后出现局灶性神经功能而后出现局灶性神经功能缺失体征，应用缺失体征，应用CTCT可和脑血管造影鉴别。可和脑血管造影鉴别。第四十一页，共五十页。脑出血的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断脑梗塞大面积的梗塞与小灶的出血；出血性梗死与脑出血等在临床表现上有许多相似之处，使得脑梗死与脑出血在临床上的鉴别有一定难度。脑梗死发病前多有短暂性脑缺血发作或心房纤颤病史，发病时意识障碍较轻或不出现，脑脊液多呈无色透明状，压力(yl)(yl)不高。临床应用CT、MRI检查以来，二者已易第四十二页，共五十页。脑出血的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断瘤卒中瘤卒中主要并发(bngf)(bngf)于恶性肿瘤或脑膜瘤，瘤内出血可以表现为脑瘤原有的症状急剧恶化，一发病即有视神经乳头水肿，瘤卒中的部位也非脑出血的好发部位，多为多灶性出血，头颅CT扫描显示，瘤内出血为环状高密度阴影围绕低密度中心，瘤出血灶周围水肿占位效应明显，注射造影剂后，出血灶周围可见增强的结节影表现。第四十三页，共五十页。颅脑(l no)(l no)损伤的处理重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理。对原发脑损伤的处理除病情观察外主要是避免脑组织和机体(jt)(jt)的进一步危害。第四十四页，共五十页。病情病情(bngqng)(bngqng)观察观察1、意识2、瞳孔(tngkng)(tngkng)3、神经系统体4、生命体征5、其他第四十五页，共五十页。昏迷昏迷(hnm)(hnm)(hnm)(hnm)分级分级 GCSGCS 轻型(qn xn)(qn xn)总分为1315分中型总分为912分重型总分为38分凡是积分8分则预后不良第四十六页，共五十页。昏迷昏迷(hnm)(hnm)评分法（评分法（Glasgow）：）：第四十七页，共五十页。手术治疗手术治疗:重点是继发的脑损伤是否有引起脑疝重点是继发的脑损伤是否有引起脑疝的可能及趋势和的可能及趋势和/或是否已形成脑疝或是否已形成脑疝1 1、意识障碍进行性加重，最为重要；、意识障碍进行性加重，最为重要；2 2、有局灶症状、有局灶症状(zhngzhung)(zhngzhung)；（相对）；（相对）3 3、非手术治疗中病情恶化；、非手术治疗中病情恶化；4 4、颅内压大于、颅内压大于270270mmHmmH2 2O O（颅内压监测）；颅内压监测）；5 5、CTCT：血肿量大（幕上大于血肿量大（幕上大于3 30 0mlml，幕下大于幕下大于1010mlml），），中线移位明显（大于中线移位明显（大于1 1cmcm）；）；颞叶血肿易导致小脑幕颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝，手术指征放宽，硬膜外血肿不易吸收手术指征切迹疝，手术指征放宽，硬膜外血肿不易吸收手术指征放宽放宽。第四十八页，共五十页。Thank you for this opportunity to Thank you for this opportunity to share our researchshare our research第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结脑损伤。1、受伤当时立即出现深而长的昏迷，原因与脑干网状结构受损、上行激动神经功能障碍有关(yugun)。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。顶叶可见偏身感觉障碍，空间构象障碍。1 多为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。但当脑出血破入蛛网膜下腔和蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛产生局限性定位体征时，临床上容易混淆。中型总分为912分。重型总分为38分。3、非手术治疗中病情恶化第五十页，共五十页。