脑梗死观察重点.pptx

脑梗死疾病脑梗死疾病(jbng)(jbng)观察重点观察重点综合(zngh)病区丁改兰 第一页，共四十二页。大纲大纲(dgng)(dgng)脑梗死的分类(fn li)脑梗死的概述(i sh)观察重点护理常规第二页，共四十二页。指各种原因引起脑部血液循环指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧障碍，缺血、缺氧(qu yn)所致的所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死的概述脑梗死的概述(i sh)分为分为(fn wi)脑血栓形成与脑栓塞脑血栓形成与脑栓塞第三页，共四十二页。临临床表现床表现(bioxin)的区别的区别脑血栓形成临床表现1.多在安静休息(xi xi)时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪，2.首发症状为肢体无力或麻木。3.进行性加重。4.好发于中老年。脑栓塞临床表现 1.局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语。2.意识障碍常较轻且很快恢复3.。严重者可因脑水肿或颅内出血(ch xi)发生脑疝而死亡。第四页，共四十二页。好发年龄发生时间临床表现首发症状症状加重脑血栓形成(xngchng)第五页，共四十二页。第六页，共四十二页。脑梗死的高危(o wi)因素疾病(jbng)诱因第七页，共四十二页。生活因素第八页，共四十二页。瞳孔 肌力(j l)吞咽(tn yn)失语(sh y)颅内压 意识神神经内科内科常常见症状症状第九页，共四十二页。一、意识一、意识(y sh)(y sh)第十页，共四十二页。定向力定向力感知力感知力思维思维情感情感(qnggn)行为行为记忆力记忆力自身自身(zshn)刺激刺激应答反答反应(fnyng)能力能力外界刺激外界刺激高高级神神经活活动意意 识识第十一页，共四十二页。分分类类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)意意识识障障碍碍觉醒(juxng)度意识(y sh)内容第十二页，共四十二页。呼之能应正确回答问题强刺激方能唤醒，答非所问嗜睡对针刺、压眶有反应，各种反射无明显改变昏睡浅昏迷各种反射减弱生命体征可有改变任何刺激均无反应，生命体征常有改变中昏迷深昏迷意识障碍第十三页，共四十二页。意识(y sh)状态评估对照表意识状意识状态态语言刺语言刺激反应激反应疼痛刺疼痛刺激反应激反应生理反生理反应应大小便大小便自理自理配合检配合检查查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能中昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能第十四页，共四十二页。Glasgow coma scale评分(png fn)法睁眼反应 语言反映 运动反应自动睁眼 4分 回答正确 5分 遵嘱动作 6分呼唤(h hun)睁眼 3分 回答错误 4分 疼痛定位 5分刺痛睁眼 2分 吐词不清 3分 肢体回缩 4分无反应 1分 有音无语 2分 四肢屈曲 3分 无反应 1分 四肢伸直 2分 无反应 1分分值越低病情越分值越低病情越严重严重(ynzhng)(ynzhng)，8 8分以下为昏迷分以下为昏迷满分15分，轻度昏迷为13-14分中度昏迷为9-12分重度昏迷为3-8分第十五页，共四十二页。二、瞳孔二、瞳孔(tngkng)(tngkng)第十六页，共四十二页。瞳孔(tngkng)的观察瞳孔的变化是最快速、最直接反映(fnyng)病情变化的可靠依据；双侧瞳孔不等大提示脑疝。直径直径（mm）2-5小于小于2大于大于5意义正常缩小扩大特点正大等圆，居中，对光反射灵敏见于桥脑出血；病侧瞳孔缩小见于小脑出血瞳孔散大，见于脑疝晚期第十七页，共四十二页。三、肌力三、肌力(j l)(j l)第十八页，共四十二页。肌力(j l)的观察分级分级临床表现临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。2级肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常。5级正常肌力。第十九页，共四十二页。四、失语四、失语(sh y)(sh y)第二十页，共四十二页。语言语言(yyn)的观察的观察失语(sh y)运动性失语(sh y)表达感觉性失语命名性失语能理解语言的意义，但缺乏语言表达能力发音正常，但不理解自己和别人说的话不能说出物品名称，但能说出其用法第二十一页，共四十二页。五、吞咽五、吞咽(tn yn)(tn yn)第二十二页，共四十二页。吞咽吞咽(tn yn)的观察的观察吞咽障碍的评估蛙田饮水(ynshu)试验：准备温水30ml,让患者在不呛咳的情况下喝下。一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。三级：能一次咽下但有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。其中，三、四、五级为异。第二十三页，共四十二页。六、颅内压六、颅内压 第二十四页，共四十二页。加强颅内压的监测加强颅内压的监测(jin c)(jin c)为及时诊断、合理治疗为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义颅脑疾病有重要意义颅内压颅内压颅内压正常值：成人70200mmH2O(5-15mmHg)1mmHg=13.6mmH2O轻度增高：15-20mmHg中度增高：20-40mmHg（脑部微循环障碍）重度增高：40mmHg（灌注压大幅下降，脑水肿）第二十五页，共四十二页。颅内压增高(znggo)呕吐(u t)头痛(tutng)视乳头水肿第二十六页，共四十二页。七、用药七、用药(yn yo)(yn yo)后观察后观察 第二十七页，共四十二页。用药用药(yn yo)后的观察后的观察1.久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状；2.口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量或停药3.静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高(shn o)、头痛等不适症状；4.快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。第二十八页，共四十二页。一般护理一般护理(hl)常规常规1.休息与卧位：一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病(jbng)者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍。呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。第二十九页，共四十二页。2.饮食营养：给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛咳。意识(y sh)障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。一般一般(ybn)护理常规护理常规第三十页，共四十二页。3.观察病情(bngqng)：密切观察意识。瞳孔。体温。脉搏。呼吸。血压。肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。一般护理一般护理(hl)常规常规第三十一页，共四十二页。4.危重病人：病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持(boch)性能良好，呈备用状态。一般护理一般护理(hl)常规常规第三十二页，共四十二页。5.安全护理：意识障碍。偏瘫症状。癫痫(dinxin)发作者加床挡防止坠床。对于视力障碍。瘫痪。认知障碍。年老者等应防止碰伤。烫伤。跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。一般护理一般护理(hl)常规常规第三十三页，共四十二页。6.排泄护理：尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练(xnlin)。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。大 便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。一般一般(ybn)护理常规护理常规第三十四页，共四十二页。7.基础护理：室内(sh ni)定时通风换气，温度适宜。注意口腔。皮肤。会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等一般护理一般护理(hl)常规常规第三十五页，共四十二页。一般护理一般护理(hl)常规常规8.瘫痪护理：保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。定时进行体位变换，鼓励主动(zhdng)运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。第三十六页，共四十二页。9.心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。10.药物护理：正确按时指导病人服药。11.健康指导：向病人及家属(jish)介绍家庭护理技术和巩固疗效。预防复发的注意事项。一般护理一般护理(hl)常规常规第三十七页，共四十二页。血压(xuy)（一）血压的定义及形成（二）影响血压的因素1.每搏输出量2.心率3.外周阻力(zl)4.主动脉和大动脉管壁的弹性5.循环血量与血管容量第三十八页，共四十二页。异常(ychng)血压的护理1.良好的环境 提供适宜温度、适度、通风良好、合理照明的整洁安静舒适环境。2.合理饮食 选择易消化、低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、富含纤维素的食物。盐6g3.生活规律 保证睡眠(shumin)，定时排便，注意保暖，避免冷热刺激4.控制情绪5.坚持运动 适量运动6.加强监测7.健康教育第三十九页，共四十二页。中国高血压分类中国高血压分类(fn li)标准标准分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和（或）80正常高值120-139和（或）80-89高血压140和（或）90一级高血压（轻度）140-159和（或）90-99二级高血压（中度）160-179和（或）100-109三级高血压（重度）180和（或）110第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结脑梗死疾病观察重点。生活因素。瞳孔的变化是最快速、最直接反映病情变化的可靠依据。肌肉可轻微(qngwi)收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。其中，三、四、五级为异。2.口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量或停药。3.静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高、头痛等不适症状。1.休息与卧位：一般病人卧床休息，。（或）110第四十二页，共四十二页。