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河南中医学院2 0 13届硕士研究生学位论文疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究 学科、专业:所属院、部:中医儿科学第一临床医学院中国.郑州 疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文，是在导师马丙祥教授（或主任医师、主任药师、研究员等）的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注 明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成 果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致 谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）：年 月 日硕士学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中医学院有关保留、使用硕士学位论文的相关规定，同 意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论 文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可以将本论文的全部或部分内容编入有 关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论（注：保 密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。论文作者（签名）:导师（签名）:年 月 日年 月 日目录摘要.1ABSTRACT.2、乙 A刖 B.4对象与方法.51研究对象.52方法.6结果.101 一般资料.102两组患儿治疗前后耶鲁评分的比较.103两组患儿治疗前后中医证候积分对比.114两组患儿临床疗效对比.125两组患儿中医证候疗效对比.126两组患儿治疗前后营养状况统计.127两组患儿服药不良反应情况.12讨 论.151现代医学对小儿多发性抽动症的认识.152祖国医学对小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的认识.153导师对小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的认识.174疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的理论基础.185本课题结果分析.196问题与展望.20结论.21参考文献.22致谢.25附录.22附录1临床病例观察表.27附录2文献综述.45附录3在校期间发表论文及科研情况.50摘要摘要目的：通过疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究，以期证实 疏肝理脾汤对小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的作用，并探讨其理论基础，为临床治疗 提供有效方案，为进一步的理论研究奠定基础。方法：本研究采取前瞻性、配对对照设计方法，将符合小儿多发性抽动症脾虚肝 亢证的90例患儿配对后随机分为两组，除外脱落、剔除病例，最终有80例完成疗程。其中治疗组40例，对照组40例。治疗组采用疏肝理脾汤治疗，对照组采用阿立哌嘎 片、转移因子口服液及肌背片治疗。疗程903天，采用耶鲁评分和中医证候积分，分 别于治疗前、治疗303天、治疗603天、治疗903天对患儿进行评估，并记录患儿 治疗期间的营养状况、服药后不良反应。结果：治疗后患儿的耶鲁评分，治疗组8.358.H,对照组18.858.53,差异有 统计学意义(P0.05),提示治疗组患儿耶鲁评分改善优于对照组。治疗后患儿的中医 证候积分，治疗组6.404.33,对照组13.354.14,两组比较有显著性差异(P0.05),提示两组 临床疗效相当，但治疗组疗效似优于对照组。两组患儿中医证候疗效比较，治疗组 患儿总有效率为95.00%,对照组为70.00%,经统计学分析有显著性差异(P0.05),提 示治疗组患儿中医证候疗效优于对照组。两组患儿治疗后，营养状况均较前明显改 善(P0.05),治疗后治疗组患儿的正常率为55.00%,对照组为27.50%,提示治疗组在 改善患儿营养状况方面优于对照组。两组患儿服药后不良反应：治疗组1例出现恶 心，不良反应发生率为2.5%；对照组2例出现轻微头痛、1例乏力，1例嗜睡，不良 反应发生率为10%。经统计学分析，治疗组患儿在治疗过程不良反应发生率显著少于 对照组，且差异有统计学意义(P0.05)o结论:口服疏肝理脾汤与口服阿立哌噗片、转移因子口服液、肌节片均能有效 地改善多发性抽动症脾虚肝亢证患儿的抽动症状，且疏肝理脾汤能很好地改善患 儿的营养状况，改善患儿体质，提高患儿的生活质量，且不良反应少。疏肝理脾 法可做为一种有效的治疗方法应用于临床。关键词：小儿多发性抽动症；脾虚肝亢证；疏肝理脾汤；阿立哌噗1疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究The Clinical Research of ShuganlipiDecoction in Treating Children with Tourette Syndrome of Hyperactivity of Liver and Spleen DeficiencyYang Yali(Pediatrics of Traditional Chinese Medicine)Directed by Ma BingxiangAbstractObjective:Through the Shuganlipi decoction treatment of children with tourette syndrome of hyperactivity of liver and spleen deficiency,to confirm the effectiveness of shuganlipi decoction treating children with tourette syndrome of hyperactivity of liver and spleen deficiency,in order to provide reliable reference data for clinical study,and lay a foundation for further theoretical research.Methods:This study adopted prospective,paired control design method,Selected 90 cases fit children with tourette syndrome of hyperactivity of liver and spleen deficiency were divided into two groups.Except desquamated and eliminated cases,there were 80 cases completed entire courses finally.And 40 cases were in the treatment group treated with shuganlipi decoction,40 cases were in the control group treated with aripiprazole tablets,transfer factor oral liquid and inosine tablets.The courses was 903 days,the Yale Giobal Tic Severity Score(YGTSS)and the scores of symptoms of traditional of Chinese medical as the evaluated method,and the children were marked at the beginning and both days 303、603 and 903.And recorded the nutritional status of the children and adverse reactions during this hospitalisation.Results:After the treatment,the YGTSS scoring of children in the treatment group was 8.358.11,and 18.858.53 in the control group.The two groups had a significant difference(P0.05),and the YGTSS scoring in the treatment group were improved better than in the control group.The scores of symptoms of traditional of Chinese medical in the treatment group after treatment was 6.404.33 and in the control group was 13.35+4.14 and there was a significant difference(P0.05),the two group were comparable to treat,but the efficacy in the treatment group liked better than the control group.Two groups of children with the syndrome of Traditional Chinese Medicine(TCM)curative effect comparison,the treatment group with the total effective rate was 95.00%,and 70.00%in the control group,The two groups had a significant difference(P0.05),and the effective rate of children with the syndrome of TCM in the treatment group better than in the control group.After treatment ended,the nutritional status of two groups were good improved.The normal rate in the treatment group was 55.00%better than 27.5%in the control group.The difference was significant(P0.05),the nutritional status of the treatment group were improved better than the control group.Adverse reactions of two groups after treatment:the treatment group of 1 cases of nausea,the incidence of adverse reactions was 2.5%;The control group of 2 cases of mild headache,fatigue,somnolence in 1 cases,the incidence of adverse reactions was 10%.After statistics analysis,the treatment group with incidence of adverse reactions was significantly less than that of control group in the treatment process,and the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion:Shuganlipi decoction and Aripiprazole tablets,oral transfer factor oral liquid,inosine tablets can effectively improve the Tourette syndromes of hyperactivity of liver and spleen deficiency in children with Tourette syndrome,and Shuganlipi decoction can improve the nutritional status of children,improve the physical fitness,improve childrens the quality of life,and less adverse reaction.Shuganlipi decoction is an effective treatment for clinical application.Key words:Children with Tounette syndrome；Hyperactivity of Liver and Spleen Deficiency；Shuganlipi Decoction；Aripiprazole.3疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究前言多发性抽动症又称为抽动-秽语综合征，是一种常见的儿童行为障碍性疾病，临床表现为小儿突然快速、反复、非节律性、不自主和刻板的运动和发声性抽动 以及伴随某些心理行为障碍，病因和发病机制尚未完全明了，其发病与遗传、神 经递质失衡、心理等诸多因素有关，可能是多种因素在发育过程中相互作用所引 起的综合征山。近年来由于我国的经济建设加快，家庭成员结构的改变，生活节 奏的快速变化，使成长中的儿童心理承受的压力明显加重，小儿多发性抽动症的 患病率逐年增加，最新流行病学研究资料表明，其患病率大约在1%4%之间。以57岁发病者最多，1416岁仍有表现，如治疗不及时可延续到成人。发病后 如不能很快控制，对患儿学习、生活、社会交往造成危害，给家庭带来沉重心理 负担，故越来越引起人们的重视。小儿多发性抽动症的患病率逐年增加，就诊率也随之增加，各医家对本病的 关注渐增多，文献中各医家从不同的角度诊疗本病，均在临床上取得一定疗效。但少有医家从“肝脾”论治，本人导师根据多年的临床经验，认为本病涉及五脏，核心病位在肝脾，治以健脾平肝熄风。本人跟随导师在门诊所见患儿中脾虚肝亢 证较多见，从2008年2012年在我门诊就诊的小儿多发性抽动症患儿共513例，其 中脾虚肝亢证323例，约占63%；且治疗困难，难治性病例增多，临床上用经验方 疏肝理脾汤（四逆散合甘麦大枣汤加减）治疗本病证副作用小，复发率低，疗效 显著。本研究以此为观察点，采用疏肝理脾汤（四逆散合甘麦大枣汤加减）治疗小儿多 发性抽动症脾虚肝亢证。并设立对照组（口服西药阿立哌噗片、转移因子口服液、肌节 片），对两组疗效进行对比，以期证实疏肝理脾汤对小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的作 用，并探讨其理论基础，为临床提供一种有效的治疗方法，以提高多发性抽动症脾虚 肝亢证患儿的临床疗效。4对象与方法对象与方法1研究对象1.1 病例来源病例来自2012年8月至2012年12月河南中医学院第一附属医院儿科医院小儿神 经内科门诊和郑州大学第一附属医院小儿神经内科门诊患儿。1.2 病例选择1.2.1 诊断标准(1)小儿多发性抽动症的诊断标准：根据美国精神疾病诊断与统计手册第 四版修订本(DSM-IV-TR,2000)：Tourette 综合征(Tourettes disorder,TD；多发 性抽动症)：病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，然而不一定在同一 时间出现，所指的抽动为突然的、快速的、反复的、非节律性的及刻板的动作或 ZJ-X 友严；抽动可每天发作多次(通常为阵发性发作)或间歇发作，病程超过1年，但其 无抽动的间歇期连续不超过3个月；18岁以前起病；抽动症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如享延顿舞蹈病、病毒感 染后脑炎)引起。(2)中医辨证标准(脾虚肝亢证)：参照多发性抽动症中医诊疗指南中的脾虚 肝亢证：腹部抽动明显，性情急躁，烦躁易怒，注意力不集中，手脚多动，难于静坐，睡眠不安，多梦，目赤口苦，叹息胁胀，健忘，食欲不振，便澹，舌淡红，苔薄 白，脉细弦。1.2.2病例纳入标准(1)符合小儿多发性抽动症的诊断标准；(2)符合中医证候诊断标准(脾虚肝亢证)；(3)年龄在4岁18岁之间，性别不限;(4)进入临床研究前2周已停用其它治疗多发性抽动症的中西药物；(5)知情同意，能接受所规定的治疗方案及要求(例如时间、频率等)。1.2.3排除病例标准(1)不符合纳入标准，不能按照规定服药及不能配合治疗者；5疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究(2)由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎等)引起的继发性抽动障碍；(3)习惯性痉挛；(4)合并其它疾病且病情不稳定且需要服其它药物治疗者。1.2.4剔除、脱落病例标准(1)凡不符合纳入标准或符合排除病例标准者；(2)入选后不按既定治疗方案进行者；(3)受试者依从性差，不能坚持治疗，依从性80%；(4)治疗期间发生严重不良事件，和(或)出现并发症者；(5)治疗期间观察项目不全，影响疗效判断者；(6)因各种原因，中断治疗超过10天。2方法2.1 研究方法设计 本课题采用前瞻性、配对对照研究的原则。2.1.1 样本量依据医学临床观察小样本量原理及完成课题的预计时间，并结合我院及郑州大学 第一附属医院儿科神经内科的门诊病人数量情况，考虑在研究过程中，可能出现脱落 或剔除病例，需要增加20%作为脱落或剔除病例的替补，选择尽可能多的病例，故将 总样本量定为90例。2.1.2 随机配对研究将患儿随机分为治疗组和对照组。2.1.3 对照治疗组患儿采用疏肝理脾汤(柴胡、白芍、枳实、炙甘草、苍术、白术、茯 苓、浮小麦、大枣)治疗，对照组患儿采用阿立哌噗片、转移因子口服液、肌首片 治疗。2.2 治疗方法2.2.1 日常护理方案(多发性抽动症患儿的日常基本护理)：(1)饮食方面：忌食辛辣、油腻之品，忌食含色素、香精、防腐剂等引起刺激 性、兴奋性的包装食品，多食水果、蔬菜等绿色食品；(2)起居方面：避免长时间看电视、玩电脑游戏，多参加户外活动，多与同龄 小孩玩耍；保证患儿睡眠时间，充分休息；(3)心理行为矫正：家长应对患儿多鼓励、少责骂，提高其自信心，减轻患儿 精神压力。2.2.2 治疗组：采用疏肝理脾汤治疗。6对象与方法(1)疏肝理脾汤：柴胡、炒白芍、枳实、炙甘草、苍术、白术、茯苓、浮小麦、大枣。(2)加减：头部抽动加葛根；肢体抽动明显，加鸡血藤、伸筋草等；口角抽动 加白附子；眨眼明显加菊花；吸鼻明显加辛蓑、苍耳子；喉部异常发声加射干；多动者加生龙牡；失眠明显者加酸枣仁；食欲不振者，加焦麦芽；注意力不集中、学习困难明显者加远志、益智仁；病久可加红花等。(3)用量、用法：7十12岁患儿，柴胡10g、炒白芍24g、枳实10g、炙甘草10g、苍术10g、白术10g、茯苓20g、浮小麦30g、大枣5枚；47岁，原量基础上减 三分之一量；12+18岁，原量基础上加三分之一量；每日1齐水煎服，分2次 服。(以上中药均由河南中医学院第一附属医院门诊草药房提供)2.2.3 对照组：采用西药阿立哌噗片、肌昔片、转移因子口服液治疗。(1)阿立哌噗(Aripiprazole)片生产厂家：浙江大冢制药有限公司；国药准字H20061304；生产批号：111201、120517；规格：5mgxl0片；用法用量：38岁者起始剂量2.5mg,分2次服，每周加 量2.5mg,目标剂量(治疗剂量)515mg/d,分2次服；8岁患儿的起始剂量5mg,分2次服，每周加量5 mg,目标剂量1025 mg/d,分2次服；并可根据患儿病情及 治疗的个体差异酌情适量调整剂量。(2)转移因子口服液生产厂家：南京瑞尔医药有限公司；国药准字H20013424；生产批号：120324；规格：10mlx6支；用法用量：10ml/次，2次/d,口服；并可根据患儿病情及治疗的 个体差异酌情适量调整剂量。(3)肌昔片生产厂家：上海华氏制药有限公司天平制药厂；国药准字H31021220；生产 批号：120516；规格：0.2gxl00片；用法用量：0.2g/次，3次/d,口服；并可根据患 儿病情及治疗的个体差异酌情适量调整剂量。(以上西药均由郑州大学第一附属医院门诊西药房提供)2.3 观察内容2.3.1 疗程及观察时点(1)疗程:疗程为3个月(90天3天)。(2)观察时点基点：入选病例在治疗前，按研究方案及病例观察表中的内容要求，进行病情 评估。7疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究中间点：治疗303天、603天时，作为中期评价时点，对治疗病例观察指标 进行观察、检查、记录。终点：治疗满903天时，研究结束，对观察指标进行观察、检查、记录，并进 行安全性评价。2.3.2 疗效评价方法（1）治疗前、中、后期，患儿耶鲁评分情况变化具体见病例观察表（2）治疗前、中、后期，患儿中医证候积分的变化具体见病例观察表（3）治疗前、中、后期，患儿营养状况的变化采用Kaup指数评价两组患儿的营养状况，判断标准为：13为营养不良，13 15为消瘦（营养偏差），19为正常，22为优良（正常偏胖），22为肥胖。2.3.3 疗效评定标准（1）临床疗效评价标准：用耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS）评定采用耶鲁抽动症整体严重程度量表，对病人治疗前后的抽动严重程度的改善 情况，以治疗前后量表的积分值多少，制定临床控制、显效、有效、无效四级疗 效评定标准。临床控制：抽动发作完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解；YGTSS 评分改善率N90%；显效：抽动发作较治疗前明显减轻；YGTSS评分改善率*0%,但90%；有效：抽动症状有所减轻；YGTSS评分改善率N30%,但60%；无效：临床症状无改善或反而加重；YGTSS评分改善率30%；注：YGTSS评分改善率=（疗前总积分和一疗后总积分和）/疗前总积分和X100%（2）中医证候疗效评价标准：参考中药新药临床研究指导原则（试行）2002 年版制定临床控制：证候计分值减少率N90%；显效：证候计分值减少率*0%,但90%；有效：证候计分值减少率N30%,但60%；无效：证候计分值减少率30%。注：证候计分值减少率=（疗前总积分和一疗后总积分和）/疗前总积分 和X100%。8对象与方法2.3.4 资料的整理与分析数据的分析采用SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料以均数土标准差(1土S)表示，采用t检验；计数资料采用2检验。非正态分布者采用Wilcoxon秩和检验。所 有结果分析以P0.05,说明两组 具有可比性，见表1、表2、表3。表1两组患儿年龄比较CS)组别n年龄(岁)tP治疗组407.52+2.601.6691.103对照组407.42+2.51表2两组患儿耶鲁评分病情严重程度比较(n,%)组另Un30-40（分）50（分）60（分）x2P治疗组4092380.2090.901对照组408257表3两组患儿中医证候评分病情严重程度比较(n,%)10讨论组另1n10-20（分）30（分）40（分）2XP治疗组4063222.8400.242对照组4073032两组患儿治疗前后耶鲁评分的比较如表4所示，两组患儿治疗前相互比较，差异无统计学意义(P=0.1940.05)。两组 患儿治疗前后比较，P=0.0000.05,提示两组患儿治疗前后自身对照都有明显改善。两 组治疗后比较，差异有统计学意义(P=0.0000.05),提示两组患儿 具有可比性。两组治疗前后比较，有统计学意义(P=0.0000.()5),提示两组患儿自身 对照治疗前后有明显改善。两组治疗后比较，差异有统计学意义(P=0.0000.()5),提示治疗组患儿中医证候积分评分改善优于对照组。表5两组患儿中医证候积分治疗前后对比C土S)组别n治疗前治疗后tP治疗组4023.45+3.306.404.3321.3180.000对照组4023.40+3.1813.35+4.1412.7850.000t1.105-9.742P0.9170.00011疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究4两组患儿临床疗效对比如表6及图1所示，两组患儿临床疗效比较，治疗组患儿总有效率为95.00%,对 照组为95.00%,经统计学分析无显著性差异(60.05),提示两组临床疗效相当，但治 疗组疗效似优于对照组。表6两组患儿临床疗效对比(n,%)注：Z=-1.423,尸=0.155。组另Un临床控制显效有效无效总有效治疗组4014(35.00)22(55.00)2(5.00)2(5.00)38(95.00)对照组402(5.00)15(37.50)21(52.50)2(5.00)38(95.00)图1两组患儿临床疗效对比5两组患儿中医证候疗效对比如表7及图2所示，两组患儿中医证候疗效比较，治疗组患儿总有效率为 95.00%,对照组为70.00%,经统计学分析有显著性差异(P0.05),提示治疗组患 儿中医证候疗效优于对照组。表7两组患儿中医证候疗效对比(n,%)注：Z=-2.867,尸=0.004。组别n临床控制显效有效无效总有效治疗组407(17.50)26(65.00)5(12.50)2(5.00)38(95.00)对照组400(0.00)4(10.00)24(60.00)12(30.00)28(70.00)12讨论口治疗组对照组图2两组患儿中医证候疗效对比6两组患儿治疗前后营养状况统计如表8及图3所示，两组患儿治疗后，营养状况均较前明显改善(P0.05),治 疗后治疗组患儿的正常率为55.00%,对照组为27.50%,(p=4.260,TM).0430.05),提示治疗组在改善患儿营养状况方面优于对照组。表8两组患儿治疗前后营养状况比较(n,%)项目治疗组(n=40)对照组(n=40)治疗前治疗后治疗前治疗后肥胖0000优良04(10.00)02(5.00)正常5(12.50)18(45.00)5(12.50)12(22.50)消瘦18(45.00)13(32.50)18(45.00)15(40.00)营养不良17(42.50)5(12.50)17(42.50)11(32.50)x218.706.441P0.0000.020治疗组对照组图3两组患儿治疗后营养状况比较13疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究7两组患儿不良反应对比如表9所示，两组患儿服药后不良反应：治疗组1例出现恶心，不良反应发 生率为2.5%；对照组2例出现轻微头痛、1例乏力，1例嗜睡，不良反应发生率 为10%o经统计学分析，治疗组患儿在治疗过程不良反应发生率显著少于对照组,且差异有统计学意义(P0.05)o表9两组患儿不良反应记录表(n,%)组另1n恶心头痛乏力嗜睡其它治疗组401(2.50)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)对照组400(0.00)2(5.00)1(2.50)1(2.50)0(0.00)14讨论讨论1现代医学对小儿多发性抽动症的认识1.1 现代医学对本病病因病机的研究小儿多发性抽动症(TS)的病因与发病机制尚不十分清楚。多数医家认为TS 可能是在遗传因素背景下发生神经系统解剖功能、免疫功能的异常，同时受感染、神经心理、环境等因素共同作用而发病。1.1.1 分子遗传学研究TS具有明显的遗传倾向。据报道，国外40%50%和国内15%26%TS患 儿有阳性家族史。一般认为是常染色体显性遗传或基因遗传，男性外显率高(近 100%),女性外显率较低(70%),但哪些基因为致病基因目前尚未确定。1.1.2 神经解剖学研究TS患儿的脑总体积小于健康儿童，且额叶灰质部分正常的不对称性(左右)增加，右侧额叶中白质成分增加，左侧额叶深部白质体积变小；有报道TS患儿 存在基底神经节异常，如尾状核、豆状核体积减小，因此考虑基底神经节病变 可能为TS发病的原因之一；另有研究发现，TS患儿存在前额叶皮质相对较小,月并月氐体、下丘脑发育异常，以及体温的生理节律失调，体温曲线异常等。1.1.3 中枢神经递质失衡方面的研究TS患儿的前额叶多巴胺能系统存在异常。研究发现多巴胺受体D2基因和TS 相关，多巴胺受体D2基因或一个紧密关联的基因可能是TS易患因子。5-羟色胺(5-HT)是仅次于多巴胺的单胺类神经递质，有报道应用5-羟色胺的前身一L-5羟色 胺酸可使TS患儿症状改善，间接证明TS与5-羟色胺代谢有关。另外，去甲肾上腺 素(NE)是交感神经末梢的神经递质，3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇是去甲肾上腺素的 一种代谢产物，在有些患儿血浆中检测到这一代谢产物水平升高，从而推测可能 存在中枢去甲肾上腺活性增高的因素。还有研究指出，TS的发病与中枢Y-氨基丁 酸(Y.aminobutyric acid,GABA)系统有关，GABA能投射的直接和间接通路在 TS患儿中均减少，引起对兴奋性的丘脑皮层神经元的抑制不足，结果增加了谷氨 酸能对皮层的兴奋，导致不适当的行为产生。另有报道TS患儿中相对身材矮小 很常见，提示TS可能与某种神经递质系统相关，这种神经递质系统和控制身高 的神经内分泌途径有关。尸检发现TS患儿脱胭体体积比健康人小口叫 这就限制了 神经递质在大脑两半球之间的运输和进入前额皮质中间抑制神经元的量，抑制信 息的输入减少可以加强额叶的兴奋性，于是产生抽动症状。15疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究1.1.4 其他相关因素围生期异常因素会导致脑损伤和发育障碍，这些因素与导致TS发病及病情 的严重程度有重要关系；据报道，约10%的TS发病与A组溶血性链球菌感染有关，被认为是一种触发因素；另有学者认为，TS的发病与颈椎损伤后大脑、延髓缺血 性损伤有关；而心理应激和偏离常态的家庭教育往往会诱导或加重TS发作。1.2 西医治疗目前现代医学对TS的治疗主要是通过药物治疗。根据其发病机制多采用多 巴胺D2受体拮抗剂氟哌咤醇或拮抗多巴胺活性泰必利等对症治疗I此类药物 有效率在70%80%之间，但服药时间长，存在着如锥体外系反应、过度疲劳感、记忆障碍、人格改变、迟发型运动过多障碍等不良反应。而阿立哌噗属第三代非 典型抗精神病药物，是首个也是惟一获美国FDA批准的多巴胺系统稳定剂，既是 多巴胺突触后受体的拮抗剂，也是多巴胺突触前自身受体的激动剂；其能部分激 动多巴胺D2受体，同时对5羟色胺1A(5-HT1A)受体具有部分激动活性和对5羟 色胺2A(5-HT2A)受体具有拮抗活性口叫 在中脑边缘系统通路上具有典型的拮抗 D2受体的作用，在中脑皮质却有独特的D2受体激动作用，在被盖区可同时对 D2神经元起激动和拮抗作用，能抑制黑质纹状体通路多巴胺能传递。在多巴胺功 能不足的脑区，阿立哌噗作为激动剂起作用，使多巴胺功能提升到正常水平；在 多巴胺功能亢进的脑区，其作为拮抗剂起作用，使多巴胺功能恢复到正常水平。近年来，国内外均有研究报道，阿立哌噗对常规药物不敏感的难治性多发性抽动 症效果好，并且不良反应较小口5 16。但是该药价格昂贵，且有嗜睡、头痛、恶心、乏力等副反应1。2祖国医学对小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的认识2.1 中医对小儿多发性抽动症脾虚肝亢证病因病机的认识小儿肝常有余，易兴奋、易激动、多动任性，内伤七情可令内脏气血失调而 致病，且多发为情志病。明代医家万全提出小儿七情不遂可致病，他说：“儿性执 拗，凡平时亲爱之人不可失也，失则心思，思则伤脾.求之不得则怒，怒 则伤肝。“肝为风木之脏，主疏泄，喜条达，恶抑郁，主藏血，体阴而用阳，其声 为呼，在变动为握，小儿肝气过盛或郁结，肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，筋 脉失养，或气郁日久，积而化火，火极生风，皆可致肝风内扰之候。风阳上扰，伤及头面，则皱眉眨眼，伸头缩脖；肝性刚直，肝风内动致使难以畅其通达之性，而以呼叫为快，故口内常出异声秽语。可见，情志失调为本证主要的诱发或/和加 重因素。张骤认为病因首推突遇刺激、五志过极。马融提出因学习压力过 大、情绪不得宣泄、心理承受能力差等可导致发病。孙彩霞I?。1提出传统的家庭 教育模式及家庭环境中，父母在物质生活上无原则的满足孩子，在学习上不断施 16讨论压，而精神关注甚少，孩子在父母那里得不到倾听、理解、信任和关注，可加重 或诱发本证。小儿脾常不足，饮食不知自节，故常为饮食所伤。景岳全书.小儿则云：“小儿饮食有任意偏好者，无不致病。”素问.痹论篇言：“饮食自倍，肠胃乃 伤。”小儿生机蓬勃，生长发育迅速，所需营养物质相对较多，而小儿脾胃运化功 能薄弱，如果喂食不当，饥饱无常，或饮食偏嗜，过食生冷辛辣油腻之品等，皆 易损伤脾胃运化之功。脾失健运，聚湿生痰，痰浊内蕴，伏留于体内，若遇引触 则发病；或脾虚则肝旺，使肝风挟痰上扰走窜为病。脾开窍于口，其华在唇，主 肌肉四肢，故饮食失宜，脾失健运，可见头项、四肢及肌肉抽动之症。因此饮食 失宜也是本证发生的主要原因。多数学者提出长期饮食失节，恣食肥甘厚味或辛 辣煎炸之品，可酿生痰热，扰动肝阳，诱发本证2L 22，内经云：“诸风掉眩，皆属于肝”、”诸暴强直，皆属于风、幼科证治 准绳.慢惊曰：“水生肝木，木为风化，木克脾土。胃为脾之腑，故胃中有风，疲渐生。其疲症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊。”小儿药 证直诀.肝有风甚指出：“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝 风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不胜任故目连也。“肝为风木之脏，而 脾属于湿土，二者生理上相互促进，相互制约，病理上常会发生相乘相侮。古 今医统大全：，脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐。“肝主筋，开窍于目，土不疏木，肝亢风动，肝旺引动肝风则出现眨眼、摇头、扭颈、耸肩等肝风内动 的表现。“肝旺克伐脾土，脾虚土衰气血生化之源不足，血虚不能温养肌肉四肢，则肌肉挛缩而颤，出现努嘴、咬唇、口角抽动、挺胸鼓肚、肢体抖动等表现。反 之，肝失疏泄，气血郁滞，郁久化火，火极生风，形成肝风内扰之候24】。总之，本证病位在肝、脾，病机为脾虚肝亢，引动肝风。2.2 中医药治疗方法通过对近年来有关小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的文献研究发现，中药治疗 有着一定的优势。其从整体观念出发，有效率高、复发率低，辨证论治，针对性 强、标本兼顾，且毒副作用小，较西医有明显的优势。王素梅125认为治疗上当先实脾土，后泻其肝木，即用扶土抑木法，健脾平 肝，予六君子汤合泻青丸加减。李素卿26在临床上用钩藤异功散合玉真散以扶 土抑木，驱风痰解痉治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证。于作洋27/马融28 将多发性抽动症脾虚肝亢证的患儿随机分为2组，中药治疗组采用健脾平肝熄风法 治疗，西药对照组采用氟哌咤醇治疗，结果证实了中药治疗该病证疗效好且无副 作用，有着明显的优势。陈宝义、解晓红BO】着重调理肝脾，提出健脾缓肝，化痰熄风的治疗法则，主要以医宗金鉴的缓肝理脾汤化裁，常用药物：党参、17疏肝理脾汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究茯苓、白术、桂枝、羌活、柴胡、白芍、川芍、枳壳、僵蚕、半夏、炙甘草。胡 成群治疗本证以平肝、健脾为主，辅以化痰、熄风、清热、泻火、消食等法，据 具体症状进行辨证施治。赵时雨教授32认为学龄期儿童易恣食肥甘伤脾，或学习紧张忧思伤脾，致气血亏损，痰浊内生；根据脾为后天之本、气血生化之 源，土虚木摇的理论，制定健脾化痰、平肝熄风的治疗原则，方选二陈汤加味。张雨雷选择从，脾，着手，运脾以柔肝，用健脾宁抽合剂，疗效肯定。谢兰星“I以柔肝熄风、健脾化痰为要，药用芍药甘草汤合二陈汤加减，收到良好疗效。刘弼臣等35治疗本病证以补脾抑肝，化痰熄风为则，方用二陈汤加减。黄牲U6 根据患儿临床表现结合小儿的生理特点，提出“土虚木摇”的病理机制，临证以肝 脾为轴心，自拟定风止痉散，并根据患儿的临床表现辨证分为心型与肺型，取得 较好的疗效。3导师对小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的认识导师认为，现代社会家庭中独生子女较多，父母大多过度溺