第二十三章-肺癌.ppt

第第24章章 肺癌肺癌(fi i)遵义医药高等遵义医药高等(godng)专科学校专科学校第一页，共四十五页。学习学习(xux)目标目标 1了解肺癌的病因病理、临床(ln chun)分类。2熟悉临床表现、诊断方法及治疗方法的选择。第二页，共四十五页。n重点提示(tsh)n 1.肺癌大体分型：中央，周围n 2.各类肺癌特点：小细胞癌，鳞癌，腺癌，肺泡癌n（转移；好发年龄/性别；预后；吸烟相关性；治疗）n 3.临床特点：局部症状，外侵转移症状，副癌综合症n 4.影像学：胸片/CT，纤支镜n 5.治疗：手术及放化疗第三页，共四十五页。病病 例例 男性，55岁，近3月来出现刺激性咳嗽，痰中偶有血丝，有时发热(f r)，自服“感冒”药治疗无好转。20年前曾患“肺结核”，经治疗痊愈。有25年吸烟史，每日1包。请问：首先考虑何种疾病？应做哪些检查？第四页，共四十五页。肺癌肺癌（lung cancer）大多数发生(fshng)于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。1.病因病因 肺癌的病因目前尚未完全明确。长期大量吸烟、环境污染、人体内在因素如遗 传因素、免疫状态等。第五页，共四十五页。2.病理病理(bngl)n大体(dt)分型小细胞癌鳞癌腺癌 肺泡癌(腺癌亚型)大细胞癌第六页，共四十五页。发生于主支气管、肺叶支气管，位置靠近(kojn)肺门肺门者，称为中心型肺癌中心型肺癌(小细胞癌，小细胞癌，鳞癌鳞癌)；胸片后前位（胸片后前位（A）显示右肺门分叶状、边界清楚的肿块；）显示右肺门分叶状、边界清楚的肿块；CT增强扫描纵隔窗（增强扫描纵隔窗（B）显示右）显示右中叶中叶(zhngy)强化的分叶状肿块（强化的分叶状肿块（）第七页，共四十五页。发生在肺段支气管以下，位置(wi zhi)在肺的周围部分者，称为周围型肺癌周围型肺癌(腺癌、肺泡癌腺癌、肺泡癌（腺癌亚型）（腺癌亚型）)。CT肺窗像示（肺窗像示（A）肿块）肿块(zhn kui)毛刺及胸膜凹陷征（毛刺及胸膜凹陷征（）；纵隔窗像（）；纵隔窗像（B）示肿块）示肿块(zhn kui)内小空泡内小空泡（）。）。第八页，共四十五页。鳞癌及小细胞鳞癌及小细胞(xbo)癌癌-中心型肺癌中心型肺癌周围型肺癌周围型肺癌(fi i)起源于肺段支气管以下，位置在肺的周边部分。起源于肺段支气管以下，位置在肺的周边部分。腺癌多见腺癌多见第九页，共四十五页。组织分型（1）小细胞(xbo)癌（未分化小细胞(xbo)癌）年龄较轻，多见男性。大多数为中心型肺癌。又称为燕麦细胞癌。小细胞癌细胞质内含有神经内分泌颗粒，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，预后较差。发病年龄：轻 转移特点：早(血行，淋巴)恶第十页，共四十五页。n小细胞肺癌特点n 发病年龄：轻n 大体分型：中心(zhngxn)型肺癌n 转移特点：早（血行，淋巴）n 恶一一颗颗小小青青枣枣第十一页，共四十五页。男性，男性，29岁。刺激性咳嗽岁。刺激性咳嗽1个月，头痛个月，头痛10天。胸天。胸片显示左肺门块状阴影片显示左肺门块状阴影(ynyng)；颅脑；颅脑CT发现颅内发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是可能的病理类型是 A.鳞癌鳞癌 B.腺癌腺癌 C.小细胞癌小细胞癌 D.大细胞癌大细胞癌 E.细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌第十二页，共四十五页。n（2）鳞状细胞癌（鳞癌）n 肺癌中最为常见。年龄(ninlng)较大50岁以上，男性多见。n 大多中心型肺癌。n 生长速度缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。n 通常经淋巴转移，血行转移发生较晚n 老；慢；常见老；慢；常见第十三页，共四十五页。肺癌较常见的类型是 A.腺癌(xin i)B.未分化癌 C.肺泡细胞癌 D.鳞状细胞癌 E.小细胞肺癌下列哪项对肺鳞癌不正下列哪项对肺鳞癌不正确确 A.肺癌中最常见肺癌中最常见 B.常为中心型常为中心型 C.生长迅速生长迅速(xn s)，病，病程短程短 D.对放疗，化疗较敏对放疗，化疗较敏感感 E.血行转移发生晚血行转移发生晚第十四页，共四十五页。3）腺癌 年龄较小，女性相对多见。多为周围型肺癌 一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移(zhuny)，淋巴转移则较晚发生。核心特点：女性；血行转移早 记忆：女性 乳腺血供丰富!第十五页，共四十五页。细支气管肺泡癌 女性较多见，常位于肺野周围部分。癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯(qnfn)肺泡间隔。淋巴和血行转移比较晚记忆(jy)：泡吧泡到很晚第十六页，共四十五页。（4）大细胞癌 甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列(pili)不规则。大细胞癌分化程度低，预后很差。少数肺癌病例同时存在不同类型的癌组织，如腺癌内有鳞癌组织。鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存，这一类肺癌称为混合型肺癌。第十七页，共四十五页。转移(zhuny)直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。癌肿可直接侵入临邻近(ln jn)肺组织，侵犯胸膜、胸壁、胸内其他组织和器官。第十八页，共四十五页。淋巴转移：最常见的扩散途径，纵膈和气管旁及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可在对侧，即所谓交叉转移。血行转移：肺癌的晚期表现，小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。通常直接侵入肺静脉，然后(rnhu)经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。第十九页，共四十五页。肺癌的转移方式中，下列何者正确A.鳞癌发生血行转移出现早B.肺泡细胞癌，早期(zoq)血行淋巴转移C.腺癌早期发生淋巴转移，血行转移较晚D.未分化癌早期出现血行，淋巴转移较早E.淋巴转移只发生肺癌同侧第二十页，共四十五页。3.临床表现临床表现 肺癌早期肺癌早期 周围型肺癌早期常无症状，中心型肺癌早期常有：(1)多为刺激性干咳，癌肿长大引起支气管腔部分阻塞而继发感染时，出现痰量增多、咳脓性痰。(2)血痰，常为痰中带血。(3)癌肿阻塞较大支气管，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热(f r)和胸痛等症状。第二十一页，共四十五页。肺癌晚期肺癌晚期 n侵犯(qnfn)或压迫喉返神经，致声音嘶哑；n侵犯胸膜可出现持续性剧烈胸痛；n侵犯纵隔，压迫食管，引起吞咽困难；n侵犯纵隔或压迫颈交感神经致同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗；n淋巴及血行转移表现。第二十二页，共四十五页。肺癌合并感染肺癌合并感染(gnrn)，特，特点是反复难治性点是反复难治性第二十三页，共四十五页。外侵与转移(zhuny)症状n1.上腔静脉阻塞综合症：为肺癌直接侵犯或上纵隔淋巴结转移(zhuny)压迫上腔静脉所致。第二十四页，共四十五页。n2.贺纳综合症：肺上沟癌，累积第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经所致。同侧上眼睑下垂(xi chu)、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。记忆记忆(jy)：赫然：赫然在目在目第二十五页，共四十五页。n3.潘冠综合征n 多见于肺上沟癌，是肿瘤(zhngli)侵犯破坏第1、2肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。第二十六页，共四十五页。n肿瘤所引起肺外表现副癌综合征n（1）肥大性肺骨关节病长骨远端受累(shu li)，杵状指（趾）和肥大性骨关节病，鳞癌多见。骨痛。n（2）分泌促性腺激素男性乳房发育。n（3）分泌促肾上腺皮质激素样物质库欣综合征。n（4）分泌抗利尿激素稀释性低钠血症。n（5）类癌综合征 5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红等。n关键词：肿瘤细胞分泌第二十七页，共四十五页。辅助检查辅助检查 肺癌早期诊断、早期治疗(zhlio)，是获得较好疗效的关键。对中年以上，出现刺激性干咳、久咳不愈或痰中带血，应高度警惕，尽早作相关检查。（一）影像学检查（一）影像学检查 1.胸部胸部X线检查：边缘不整，分叶线检查：边缘不整，分叶 中央型：肺门或纵隔影增宽，或伴有肺不张。中央型：肺门或纵隔影增宽，或伴有肺不张。肺不张肺不张肺不张肺不张 周围型：表现为密度增高的类圆形阴影。周围型：表现为密度增高的类圆形阴影。毛刺毛刺毛刺毛刺 不整齐；毛糙不整齐；毛糙不整齐；毛糙不整齐；毛糙 2.胸部胸部CT检查：检查：中央型：支气管腔内呈息肉中央型：支气管腔内呈息肉(xru)样病灶或管腔狭窄，常伴有管外软组样病灶或管腔狭窄，常伴有管外软组织肿块影，肿块可为球形、椭圆形或不规则形，边缘清楚，支气管阻塞和织肿块影，肿块可为球形、椭圆形或不规则形，边缘清楚，支气管阻塞和肺不张。肺不张。周围型：表现为圆形、椭圆形或不规则形的结节或肿块影，密度多周围型：表现为圆形、椭圆形或不规则形的结节或肿块影，密度多为均匀或可有分叶或呈毛刺状。为均匀或可有分叶或呈毛刺状。3.胸部胸部MRI检查。检查。4.PET和和PET/CT检查。检查。第二十八页，共四十五页。n 气管移位考点(ko din)（压力推动/牵拉）n 移向健侧气胸，胸腔积液n 移向患侧肺不张，慢性纤维空洞 性肺结核第二十九页，共四十五页。周围型肺癌周围型肺癌(fi i)特征特征毛刺毛刺下述哪项下述哪项线征象是周围型肺癌的特征线征象是周围型肺癌的特征(tzhng)A.肺段或肺叶的局限性肺气肿肺段或肺叶的局限性肺气肿 B.圆形或类圆形肿块呈分叶状，有脐样切迹或有毛刺圆形或类圆形肿块呈分叶状，有脐样切迹或有毛刺 C.阻塞性肺炎阻塞性肺炎 D.出现囊状空洞或斑片状浸润出现囊状空洞或斑片状浸润 E.可有可有“S”形的肺不张和密度较高的片状阴影形的肺不张和密度较高的片状阴影答案答案(d n)(d n)B第三十页，共四十五页。n（二）内镜检查n 1.纤维支气管镜检查：是肺癌诊断中最重要的检查手段之一，总的确诊率可达80%-90%。对肺癌支气管侵犯的定位，为手术方案的设计(shj)有着极为重要的指导作用。n 2.纵隔镜检查n 3.胸腔镜检查第三十一页，共四十五页。n（三）细胞学检查n 1.痰细胞学检查n 2.胸水癌细胞学检查n 3.经皮穿刺细胞学检查n 4.纤维(xinwi)支气管镜的咬检或刷检的涂片细胞学检查。第三十二页，共四十五页。n（四）活体组织学检查n 该方法可明确获得病理组织学的定性(dng xng)诊断：n 1.转移淋巴结的活检。n 2.B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检。n 3.经纤支镜的活检。n 4.皮下转移结节的活检。n 5.胸膜活检。n 6.开胸探查、术中冰冻切片活检等。第三十三页，共四十五页。n（五）其他检查n 1.B超检查：有助于远隔转移的了解肾上腺、肝、脾、腹腔(fqing)淋巴结及锁上淋巴结等。n 2.全身骨ECT检查：有骨痛的病人应做骨ECT检查。n 3.头颅CT检查：疑有脑转移者应进行头颅CT检查。n（六）肿瘤标志物检查n 1.CEA：30%70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA。n 2.NSE：是小细胞肺癌首选标志物。n 3.CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的首选标记物，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%。第三十四页，共四十五页。n小结：倾向于肺癌(fi i)诊断的提示词n 症状：n 吸烟；刺激性咳嗽；消瘦；咯血；肺炎控制不好n 胸片：n 边缘不规整；毛刺；分叶；肺不张第三十五页，共四十五页。n男性，40岁。20年前患过肺结核外，平素健康，近3个月来有刺激性咳嗽，痰中偶有血丝，有时(yush)发热。X线示：右肺上叶前段有2cm2.5cm的块状阴影，边缘不整呈分叶状，痰查脱落细胞3次均阴性，诊断首先考虑 A.肺结核 B.肺脓肿 C.月市囊肿 D.肺癌 E.肺良性肿瘤第三十六页，共四十五页。n男性，30岁。低热，咳嗽(k su)并痰中偶带血丝20天，胸片显示右肺上叶不张。最可能的诊断是n A.肺癌n B.肺脓肿n C.肺结核球n D.支气管肺炎n E.纵隔淋巴肉瘤第三十七页，共四十五页。诊断诊断 1.早期诊断关键在于提高警惕、加强宣教、普及早期诊断关键在于提高警惕、加强宣教、普及(pj)防防癌知识。癌知识。2.年龄年龄40 岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌：岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌：刺激性咳嗽刺激性咳嗽持续或间断痰中带血持续或间断痰中带血反复同一部位肺炎反复同一部位肺炎单单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；X 线胸片示局限性肺气肿、线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶或单侧肺门增大；肺不张、孤立性圆形病灶或单侧肺门增大；血性胸腔积液，血性胸腔积液，增长迅速，无毒性症状；增长迅速，无毒性症状；原因不明的四肢关节疼痛、杵状指；原因不明的四肢关节疼痛、杵状指；胸片胸片+纤支镜纤支镜第三十八页，共四十五页。n鉴别诊断n 1.结核性病变n 包括肺结核瘤；肺门淋巴结结核；急性粟粒性肺结核。n 是最容易与肺癌相混淆的病变。多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。n 痰找结核菌n 2.支气管肺炎n 发病较急，感染症状比较明显。X线检查显示为边界(binji)模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。n 3.支气管扩张n 胸片，CT可见卷发征轨道征等支气管扩张表现。高分辨率高分辨率高分辨率高分辨率CTCT平扫肺窗示两肺中下叶支气管囊状扩张平扫肺窗示两肺中下叶支气管囊状扩张平扫肺窗示两肺中下叶支气管囊状扩张平扫肺窗示两肺中下叶支气管囊状扩张(kuzhng)(kuzhng)第三十九页，共四十五页。n治疗原则n 1.手术治疗n 肺癌最重要和最有效的治疗手段。（早期肺癌的首选）n 非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处(yun ch)转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。n 小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈。以化疗和放疗为主。第四十页，共四十五页。n2.放射治疗n 小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌(xin i)和细支气管肺泡癌最低。n 3.化学治疗n 有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。n 小细胞癌：放化疗第四十一页，共四十五页。n早期肺癌(fi i)，首选的治疗方法，是n A.药物治疗n B.放射疗法n C.放疗加化疗n D.手术切除病肺n E.免疫疗法第四十二页，共四十五页。n对放疗最敏感(mngn)的肺癌，是n A.小细胞未分化癌n B.鳞癌n C.腺癌n D.肺泡细胞癌n E.以上均不敏感第四十三页，共四十五页。结束(jish)第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结第24章 肺癌。2熟悉临床表现、诊断方法及治疗方法的选择。癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯肺泡间隔。少数肺癌病例同时存在不同类型的癌组织，如腺癌内有鳞癌组织。2.贺纳综合症：肺上沟癌，累积第7颈椎至第1胸椎(xingzhu)外侧旁的交感神经所致。肿瘤所引起肺外表现副癌综合征。移向健侧气胸，胸腔积液。B.圆形或类圆形肿块呈分叶状，有脐样切迹或有毛刺。高分辨率CT平扫肺窗示两肺中下叶支气管囊状扩张。结束第四十五页，共四十五页。