第二十七章-利尿药及.ppt

第二十七章第二十七章 利尿药及脱利尿药及脱水水(tu shu)药药第一页，共二十二页。定义定义(dngy)n利尿药：利尿药：直接作用直接作用(zuyng)于肾，增加电解质特别是于肾，增加电解质特别是Na+、H2O的排出，使尿量增多，故称之排钠利尿的排出，使尿量增多，故称之排钠利尿药。药。n脱水药：脱水药：是在体内不被代谢的小分子化合物，静是在体内不被代谢的小分子化合物，静脉注射后，迅速提高血液渗透压，使组织脱水，脉注射后，迅速提高血液渗透压，使组织脱水，肾小管由于渗透压作用，使尿量排出增多，对肾小管由于渗透压作用，使尿量排出增多，对Na+排出影响不大。又称渗透性利尿药。排出影响不大。又称渗透性利尿药。第二页，共二十二页。按利尿药的效能按利尿药的效能(xionng)和作用部位分和作用部位分n高效利尿药：作用高效利尿药：作用(zuyng)于髓袢升支粗段髓质和皮质部，于髓袢升支粗段髓质和皮质部，呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼n中效利尿药中效利尿药：作用于远曲小管近端，噻嗪类：作用于远曲小管近端，噻嗪类n低效利尿药低效利尿药：作用于远曲小管远端，螺内酯、氨苯蝶啶：作用于远曲小管远端，螺内酯、氨苯蝶啶等等第三页，共二十二页。一一.尿形成尿形成(xngchng)生理及利尿药作用部位生理及利尿药作用部位n尿形成尿形成 肾小球的滤过肾小球的滤过 肾小管的吸收和分泌肾小管的吸收和分泌1.肾小球肾小球正常人：原尿正常人：原尿180L/D 终尿终尿1-2L/D 有有99%被重吸收，意义不大，但心功能不全，可增加被重吸收，意义不大，但心功能不全，可增加肾血流量而利尿。肾血流量而利尿。2.肾小管和集合肾小管和集合(jh)管管(1)近曲小管近曲小管 Na+重吸收占原尿的重吸收占原尿的60-65%。Na+-K+-ATP酶酶 Na+-H+交换交换 H2O+CO2 碳酸酐酶碳酸酐酶 H2CO3 H+HCO3-抑制碳酸酐酶有较弱的利尿作用，易致代酸。抑制碳酸酐酶有较弱的利尿作用，易致代酸。第四页，共二十二页。一一.尿形成尿形成(xngchng)生理及利尿药作用部位生理及利尿药作用部位(2)髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部 Na+吸收占原尿吸收占原尿30-35%，该段对该段对H2O不通透，不通透，Na+重吸收通过重吸收通过 Na+-K+-2Cl共同转运体共同转运体(cotransport)转运。转运。当原尿由此向皮质流，随当原尿由此向皮质流，随NaCl的重吸收而由高渗变低渗，尿液稀释。的重吸收而由高渗变低渗，尿液稀释。这一过程参与髓质高渗区的形成。髓质高渗区是尿液浓缩的基本这一过程参与髓质高渗区的形成。髓质高渗区是尿液浓缩的基本前提。因此前提。因此(ync)，作用于本段的药物既影响尿液的稀释又影响，作用于本段的药物既影响尿液的稀释又影响尿液的浓缩。作用强大（高效利尿药）。尿液的浓缩。作用强大（高效利尿药）。第五页，共二十二页。一一.尿形成生理及利尿药作用尿形成生理及利尿药作用(zuyng)部位部位（3）远曲小管和集合管）远曲小管和集合管A.远曲小管近端远曲小管近端 Na+重吸收占原尿重吸收占原尿10%，由，由 Na+-K+-2Cl共共同转运体介导，中效利尿药（噻嗪类）作用于此段；同转运体介导，中效利尿药（噻嗪类）作用于此段；B.远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 Na+吸收占原尿吸收占原尿5%，Na+-K+交换交换(jiohun)和和Na+-H+交换，作用于本部位的药物是低效类利交换，作用于本部位的药物是低效类利尿药。尿药。第六页，共二十二页。第七页，共二十二页。二二.常用常用(chn yn)利尿药利尿药n高效高效(o xio)利尿药（袢利尿药）利尿药（袢利尿药）呋塞米呋塞米（furosemide,速尿）、依他尼酸（速尿）、依他尼酸（etacrynic acide,利利尿酸）、布美他尼尿酸）、布美他尼(bumetanide)(一）特点一）特点：A.快快 po 30 min,V 5min B.强强 排排Na+占原尿的占原尿的23%，50-60L/D C.短短 作用作用2-4h第八页，共二十二页。（二）作用及机制（二）作用及机制1.利尿利尿 机制：抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部机制：抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部 Na+-K+-2Cl-共同转共同转运体的运体的Cl-结合部位，抑制结合部位，抑制Na+重吸收（重吸收（23%），既影响尿），既影响尿液的稀释功能液的稀释功能(gngnng)，又影响尿液的浓缩功能，又影响尿液的浓缩功能(gngnng)，产，产生强大的利尿作用，排出大量近于等渗尿，其中含大量生强大的利尿作用，排出大量近于等渗尿，其中含大量Na+、K+、Ca+、Cl-、Mg+易造成低氯性碱中毒。易造成低氯性碱中毒。第九页，共二十二页。第十页，共二十二页。2.改善肾功能改善肾功能机制：增加肾血流量，改善肾血流分布。机制：增加肾血流量，改善肾血流分布。3.促进促进(cjn)肾素释放肾素释放血血Na+肾素释放肾素释放 醛固酮醛固酮 Na+-K+交换交换 K+第十一页，共二十二页。（三）临床应用（三）临床应用1.治疗水肿治疗水肿 可用于各型严重水肿（心、肾、肝）。对可用于各型严重水肿（心、肾、肝）。对一般水肿不作常规用。一般水肿不作常规用。2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 静脉注射。对合用强心苷患静脉注射。对合用强心苷患者应注意低者应注意低K+，对低血压者禁用。，对低血压者禁用。3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 可用于预防和急性肾衰早期少尿。可用于预防和急性肾衰早期少尿。对无尿者禁用。对无尿者禁用。4.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄5.高血压危象高血压危象(wi xin)的辅助治疗的辅助治疗6.高钙血症高钙血症第十二页，共二十二页。（四）不良反应（四）不良反应1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱 低低Na+高尿酸高尿酸四低一高四低一高 低低K+长期低长期低Mg+合用强心苷注意补合用强心苷注意补K+低低Cl-低氯性碱中毒低氯性碱中毒 低血容量低血容量(rngling)低血压禁用低血压禁用2.耳毒耳毒 呈剂量依赖性。表现耳鸣、耳聋、听力减退甚至呈剂量依赖性。表现耳鸣、耳聋、听力减退甚至永久性耳聋。毒性：依他尼酸永久性耳聋。毒性：依他尼酸呋塞米呋塞米布美他尼。可能与布美他尼。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变损伤毛细胞有关。注药物引起内耳淋巴液电解质成分改变损伤毛细胞有关。注意：避免与氨基苷类抗生素合用意：避免与氨基苷类抗生素合用3.高尿酸血症高尿酸血症4.胃肠道反应胃肠道反应第十三页，共二十二页。（五）药物相互作用（五）药物相互作用1.避免与氨基苷类、第一、二代头孢类药物合用避免与氨基苷类、第一、二代头孢类药物合用(hyng)，避，避免耳毒。免耳毒。2.与华法令等口服抗凝药合用时与华法令等口服抗凝药合用时，应注意剂量以免中毒。，应注意剂量以免中毒。因为本类药物吸收后与血浆蛋白结合率高。因为本类药物吸收后与血浆蛋白结合率高。第十四页，共二十二页。中效利尿药中效利尿药噻嗪类，按效价强度由弱到强：氯噻嗪（噻嗪类，按效价强度由弱到强：氯噻嗪（chlorothiazide)氢氢氯噻嗪氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)肾性肾性肝性肝性2.基础降压药基础降压药3.治疗尿崩症治疗尿崩症 肾性、垂体肾性、垂体(chut)性性4.特发性高尿钙症和钙结石特发性高尿钙症和钙结石第十七页，共二十二页。（四）不良反应（四）不良反应水和电解质紊乱及血生化指标改变水和电解质紊乱及血生化指标改变 高钙高钙四高一低四高一低 高尿酸高尿酸 低钾低钾 高血糖高血糖 高血脂高血脂注意注意：肝肾功能不良慎用，糖尿病、痛风患者：肝肾功能不良慎用，糖尿病、痛风患者(hunzh)禁用。禁用。第十八页，共二十二页。（三）低效利尿药（三）低效利尿药螺内酯螺内酯（spironolactone）、氨苯蝶啶（）、氨苯蝶啶（triamterene）、阿米）、阿米洛利（洛利（amiloride）、乙酰唑胺（）、乙酰唑胺（acetazolamide)。螺内酯（螺内酯（spironolactone）又称安体舒通）又称安体舒通特点：特点：1.结构结构(jigu)与醛固酮相似，是醛固酮的拮抗药。与醛固酮相似，是醛固酮的拮抗药。2.其作用强度依赖血中醛固酮水平。其作用强度依赖血中醛固酮水平。3.对肾上腺切除动物无作用对肾上腺切除动物无作用4.临床常与高效或中效利尿药合用，减轻低临床常与高效或中效利尿药合用，减轻低K+。可用于醛可用于醛固酮增多症。固酮增多症。5.不良反应久用出现高不良反应久用出现高K+。肾功能不良禁用。肾功能不良禁用。第十九页，共二十二页。氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（）阿米洛利（amiloride）特点：特点：1.作用远曲小管末端和集合管管腔作用远曲小管末端和集合管管腔Na+通道，通道，Na+重吸收减少，重吸收减少，K+分泌也减少。分泌也减少。2.对肾上腺切除的动物仍有效。对肾上腺切除的动物仍有效。3.临床临床(ln chun)应用与螺内酯相似。应用与螺内酯相似。4.长期使用易致高血钾，严重肝肾功能不良禁用。长期使用易致高血钾，严重肝肾功能不良禁用。第二十页，共二十二页。第二节第二节 脱水药脱水药 osmotic diuretics 甘露醇甘露醇 mannitol药理作用药理作用1.脱水脱水 20%甘露醇静脉推注，迅速提高血浆渗透压，使甘露醇静脉推注，迅速提高血浆渗透压，使 组织的水分向血浆转移，组织脱水，降低颅内压和眼压。组织的水分向血浆转移，组织脱水，降低颅内压和眼压。2.利尿利尿(l nio)血容量增加血容量增加 排排Na+利尿利尿 间接抑制间接抑制Na+-K+-2Cl，抑制，抑制NaCl重吸收重吸收临床应用临床应用1.脑水肿和青光眼脑水肿和青光眼2.预防急性肾衰预防急性肾衰慢性心功能不全禁用慢性心功能不全禁用 第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结第二十七章 利尿药及脱水药。当原尿由此向皮质流，随NaCl的重吸收而由高渗变低渗，尿液稀释。机制：增加肾血流量，改善肾血流分布。对合用强心苷患者应注意低K+，对低血压者禁用。另外本类药物在远曲小管近端促进Ca+重吸收使尿Ca+减少。结构(jigu)与醛固酮相似，是醛固酮的拮抗药。慢性心功能不全禁用第二十二页，共二十二页。