第五节-血栓与止血一般检验.ppt

第一章 血液学一般(ybn)检验第五节 血栓与止血(zh xu)一般检验第一页，共四十九页。第五节 血栓与止血(zh xu)一般检验内内 容容 概述概述 一、出血时间测定一、出血时间测定 二、凝血酶原时间测定二、凝血酶原时间测定 三、血浆活化部分凝血活酶时间三、血浆活化部分凝血活酶时间 四、血浆凝血酶时间四、血浆凝血酶时间 五、血浆纤维蛋白原测定五、血浆纤维蛋白原测定 六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定六、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 七、血浆七、血浆D-二聚体测定二聚体测定 八、八、出凝血检查出凝血检查(jinch)的临床应用的临床应用第二页，共四十九页。概述(i sh)凝血机制凝血机制(jzh)(jzh)第三页，共四十九页。4概述(i sh)凝血与纤溶的关系凝血与纤溶的关系(gun x)(gun x)第四页，共四十九页。2023/9/25 周一概述(i sh)血小板的血小板的数量和功能数量和功能凝血抗凝纤溶凝血抗凝纤溶系统的平衡系统的平衡血管壁的结构血管壁的结构和完整性和完整性出凝血障碍出凝血障碍(zhng i)的因素的因素第五页，共四十九页。定义(dngy)出血(ch xi)时间（bleeding time，BT）是指在特定条件下，皮肤小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的时间称为出血时间。一、出血(ch xi)时间测定第六页，共四十九页。（一）（一）TBT法法1TBT（template bleeding time）原理 使用出血时间测定器在受检者前臂皮肤上造成一个标准切口，记录血液自行流出到自然(zrn)停止所需要的时间，即为出血时间（BT）。2主要器材 血压计、出血时间测定器、秒表。3简要操作 加压 消毒皮肤造成切口计时。一、出血时间(shjin)测定第七页，共四十九页。（二）质量保证（二）质量保证1减少药物的影响 检测前1周内不能服用抗血小板药物（如阿司匹林等），以免影响结果。2选择合适的测定器 不同年龄应该选择不同类型的出血时间测定器。新生儿型：切口(qi ku)为0.5mm2.5 mm。儿童型：切口为1.0mm3.5 mm。成人型：切口为1.0mm5.0 mm。一、出血时间(shjin)测定第八页，共四十九页。（二）质量保证（二）质量保证3注意温度的影响 应在25左右的室内进行，以保证穿刺部位温度恒定。4选择正确穿刺部位 穿刺时应避开浅表静脉、疤痕、水肿和溃疡等处皮肤。5避免接触和挤压伤口(shngku)血液应自行流出，采用滤纸吸去流出的血液时，应避免与伤口接触，更不能挤压伤口。一、出血时间(shjin)测定第九页，共四十九页。（三）方法学评价（三）方法学评价(pngji)方法方法评价评价TBT法使用标准的出血时间测定器，能够使皮肤切口的深度、长度相对恒定，重复性好、灵敏度高，是目前推荐的方法Ivy法传统方法，虽然在上臂施加了固定的压力，但因直接使用刺血刀作皮肤切口，切口深度和长度仍未能达到标准化，灵敏度较差，已趋向淘汰Duke法 传统方法，操作简单，但穿刺深度、长度难以标准化，灵敏度差，已淘汰一、出血时间(shjin)测定第十页，共四十九页。11参考参考(cnko)区间及临床意义区间及临床意义（四）参考区间（四）参考区间TBT：（6.92.1）分钟。（五）临床意义（五）临床意义1BT延长(ynchng)主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。见于：血小板数量异常，如血小板减少症、原发性血小板增多症。血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小板综合征。某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（vWD）、低（无）纤维蛋白原血症和DIC。2BT缩短主要见于某些严重的血栓性疾病。一、出血(ch xi)时间测定第十一页，共四十九页。定义定义(dngy)凝血酶原时间（prothrombin time，PT）是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，从加入组织因子(ynz)开始到血浆凝固所需要的时间测。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。二、血浆(xujing)凝血酶原时间第十二页，共四十九页。PT原理原理(yunl)2023/9/25 周一凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XaXaX X凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原V VVaVaXIIIXIIIXIIIaXIIIa交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径XIIXIIXIaXIaXIXIIXIXIXaIXaVIIIVIIIVIIIaVIIIaXIIaXIIa内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)第十三页，共四十九页。（一）手工（一）手工(shugng)法法1原理原理 采用Quick一步凝固法。37条件下，在待检血浆中加入足量的组织凝血活酶（含组织因子、磷脂）和适量的钙离子(lz)，通过激活因子而启动外源性凝血途径，使乏血小板血浆凝固。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即为凝血酶原时间。2简要操作简要操作 采血并分离血浆加血浆与凝血活酶试剂（12）混匀并立即计时倾斜试管，观察结果。二、血浆(xujing)凝血酶原时间第十四页，共四十九页。（二）质量保证（二）质量保证1病人准备 停用影响(yngxing)止凝血功能的药物至少1周。2采血 要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血，止血带使用时间不超过1分钟，采血要顺利，加血液至抗凝管后，应立即轻轻地颠倒混匀58次，避免标本溶血和凝固。创伤性或留置导管的血标本、溶血或凝块形成的标本、输液时同侧采集的标本均不宜做PT等止凝血试验。3标本运送 及时送检，因为血液离体后，凝血因子逐渐消耗，随着标本存放时间延长，消耗加快。4标本离心 按规定离心力与离心时间要求，及时分离标本，获得乏血小板血浆。二、血浆(xujing)凝血酶原时间第十五页，共四十九页。（二）质量保证（二）质量保证5组织凝血活酶（thromboplastin）的质量 必须使用标有国际敏感指数（international sensitivity index，ISI）的PT试剂。6ISI和国际标准化比值（international normalization ratio，INR）ISI值越接近1.0，表示灵敏度越高。ISI为组织凝血活酶参考品与每批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率，即在双对数的坐标纸上，纵坐标为用参考品测定的PT对数值，横坐标为用待标定的组织凝血活酶测定的相同(xin tn)标本PT对数值INR计算公式为：INR（病人PT值/正常人平均PT值）ISIWHO等国际权威机构要求，每次（每批）PT测定的正常对照值，必须用至少来自20名以上男女各半的正常人混合血浆所测定的结果。二、血浆(xujing)凝血酶原时间第十六页，共四十九页。（二）质量保证（二）质量保证7测定 试剂、标本温浴时间应控制在310分钟内，测定温度应控制在（371），准确判断血浆凝固终点（纤维蛋白形成）是PT测定结果准确性的关键。8结果审核与复查 结果审核应该结合标本质量和临床诊断等作出综合(zngh)判断，才能发出正确的检验报告。重视异常结果的复查，必要时重新采集标本进行复查，并加强与临床沟通，及时掌握反馈信息，持续改进检验质量。二、血浆(xujing)凝血酶原时间第十七页，共四十九页。（三）报告（三）报告(bogo)方式方式报告方式报告方式评价评价PT（秒）必须使用的方式，因为试剂不同，其结果差异大，但要同时报告正常对照值INR当口服抗凝剂病人治疗监测时，必须使用的报告方式PTRPTR被检血浆PT/正常对照血浆PT，现已少用PTA为被检血浆相当于正常对照血浆凝固活性的百分率，可用于评估肝受损程度二、血浆(xujing)凝血酶原时间第十八页，共四十九页。（四）方法学评价（四）方法学评价(pngji)方法方法评价评价手工测定法重复性差，耗时；但操作简单，不需特殊仪器，准确性好，为仪器校准的参考方法仪器法操作简便、快速，结果重复性好；目前常采用光学法和磁珠法。磁珠法的检测结果不受黄疸、乳糜、溶血标本的干扰，但反应杯中需要加入磁珠，成本高二、血浆(xujing)凝血酶原时间第十九页，共四十九页。参考参考(cnko)区间及临床意义区间及临床意义（五）参考区间（五）参考区间每个实验室必须建立相应的参考区间。PT：成人1113秒，超过正常对照值3秒为异常(ychng)。INR：依ISI不同而异。PTR：成人0.851.15。PTA：70130。（六）临床意义（六）临床意义1PT延长 先天性凝血因子、缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏症（影响凝血因子、合成）、原发纤溶亢进症、DIC等。血循环中存在抗凝物质，如口服抗凝剂等。2PT缩短 先天性凝血因子增多症。高凝状态和血栓性疾病。药物，如长期服用避孕药等。二、血浆(xujing)凝血酶原时间第二十页，共四十九页。定义定义(dngy)活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）是在体外模拟体内内源性凝血的全部(qunb)条件，测定血浆凝固所需的时间。APTT反映内源性凝血因子是否异常和血液中是否存在抗凝血物质，是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一。三、血浆活化(huhu)部分凝血活酶时间第二十一页，共四十九页。凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XaXaX X凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原V VVaVaXIIIXIIIXIIIaXIIIa交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤TFTFVII/TFVII/TFVIIaVIIa /TF/TF凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径APTT原理原理(yunl)第二十二页，共四十九页。（一）手工（一）手工(shugng)法法1原理原理 在37条件下，于待检血浆中加入足量的接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），在Ca2+参与下，通过激活因子而启动内源性凝血途径，观察血浆凝固所需的时间。2简要操作简要操作(cozu)采血并分离血浆加血浆与APTT试剂（11）温育活化3分钟加氯化钙混匀并立即计时倾斜试管观察结果。三、血浆活化部分(b fen)凝血活酶时间第二十三页，共四十九页。（二）质量保证（二）质量保证1标本 采血后应尽快测定。2APTT试剂 是激活剂和部分凝血活酶的混合物。3激活时间 血浆加入APTT试剂后被激活的时间要保证为3分钟。时间过短，APTT延长。4其它 与PT试验相同，如采血顺利、抗凝剂的种类(zhngli)及比例等。三、血浆(xujing)活化部分凝血活酶时间第二十四页，共四十九页。（三）方法学评价（三）方法学评价 与PT试验相同。（四）参考区间（四）参考区间 2535秒，超过正常对照值10秒为异常。（五）临床意义（五）临床意义1APTT延长 因子、水平降低的血友病甲、乙，因子缺乏症，部分血管性血友病。严重(ynzhng)的因子、缺乏，如严重肝脏疾病、维生素K缺乏症等。原发性或继发性纤溶亢进。口服抗凝剂、应用肝素等。血液循环中存在病理性抗凝物质，如抗因子或抗体、狼疮样抗凝物等。2APTT缩短 高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、深静脉血栓形成等。三、血浆(xujing)活化部分凝血活酶时间第二十五页，共四十九页。概述概述(i sh)凝血酶时间（thrombin time，TT）是从加入凝凝血血酶酶开始至血浆中纤纤维维蛋蛋白白原原（Fg）转变为纤纤维蛋白（维蛋白（Fb）所需的时间。TT延长主要(zhyo)反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。四、血浆(xujing)凝血酶时间第二十六页，共四十九页。标准凝血酶标准凝血酶标准凝血酶标准凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIIXIIIXIIIaXIIIa交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)TT原理原理(yunl)第二十七页，共四十九页。（一）手工（一）手工(shugng)法法1原理 37条件下，在待检血浆中加入“标准化”凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为TT。2简要操作 采血并分离血浆加血浆与凝血酶试剂（11）混匀并立即计时倾斜试管(shgun)观察结果。四、血浆(xujing)凝血酶时间第二十八页，共四十九页。（二）质量保证（二）质量保证与PT试验相同。（三）方法学评价（三）方法学评价与PT试验相同。（四）参考区间（四）参考区间1618秒，超过正常对照值3秒为异常。由于试剂中凝血酶浓度不同，其检测(jin c)结果存在差异。因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。四、血浆(xujing)凝血酶时间第二十九页，共四十九页。1TT延长低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中(qzhng)更多见于获得性低纤维蛋白原血症。肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和SLE等。原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。2TT缩短 一般无临床意义。四、血浆(xujing)凝血酶时间（五）临床意义（五）临床意义第三十页，共四十九页。概述概述(i sh)纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）是由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子。Fg浓度或功能异常(ychng)均可导致凝血障碍。Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。五、血浆(xujing)纤维蛋白原测定第三十一页，共四十九页。足量凝血酶足量凝血酶足量凝血酶足量凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIIXIIIXIIIaXIIIa交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白(xin(xin wi dn bi)wi dn bi)Fg原理原理(yunl)第三十二页，共四十九页。（一）（一）Clauss法法1原理 在待检稀释的血浆中加入(jir)足量的凝血酶，使血浆中的Fg转变成纤维蛋白，血浆凝固，其血浆凝固时间与Fg含量呈负相关；以Fg含量一定的国际标准品为参比血浆，测定其对应的凝固时间，制作标准曲线；通过标准曲线，可以得到待检血浆中Fg含量。2简要操作 采血并分离血浆溶解Fg试剂及参比血浆制备标准曲线检测待检血浆报告结果。五、血浆(xujing)纤维蛋白原测定第三十三页，共四十九页。（二）质量保证（二）质量保证1保证结果的可靠性和准确性 Fg参比血浆必须与待检血浆平行测定，以保证测定结果的可靠性。当Clauss法测定结果超出其检测线性时，必须改变稀释度，并重新测定，才能(cinng)保证其结果的准确性。如Fg5.00g/L时，可将原来设定的稀释度110改变为120的稀释血浆进行检测，结果乘以2。五、血浆(xujing)纤维蛋白原测定第三十四页，共四十九页。（二）质量保证（二）质量保证2注意异常结果的复查 当标本中存在异常纤维蛋白原、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、肝素和类肝素抗凝物质时，Clauss法测定的Fg浓度可假性减低(jind)或测不出，此时，需用其他方法（如PT衍生法）复查。PT衍生法检测结果可疑时（如结果过高或过低），则采用Clauss法复查。五、血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)原测定第三十五页，共四十九页。（三）方法学评价（三）方法学评价(pngji)五、血浆(xujing)纤维蛋白原测定第三十六页，共四十九页。（四）参考区间（四）参考区间(q jin)成人：2.004.00g/L；新生儿：1.253.00g/L。（五）临床意义（五）临床意义1Fg增高 Fg是一种急性时相反应蛋白，其增高往往是机体一种非特异性反应。感染：毒血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎等。无菌性炎症：肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎等。血栓前状态与血栓性疾病：糖尿病、急性心肌梗死等。恶性肿瘤。外伤、烧伤、外科手术后、放射治疗后。其他：妊娠晚期、妊娠高血压综合征等。2Fg减低 原发性纤维蛋白原减少或结构异常：低或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。继发性纤维蛋白原减少：DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎和肝硬化等。五、血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)原测定第三十七页，共四十九页。纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体、交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白（原）降解产物(chnw)（FDP）。血液中FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进。FDP中X、Y、D和E等片段具有纤维蛋白原的抗原决定簇，用其免疫动物可获得抗FDP抗体。因此，通过免疫学方法可检测血浆FDP浓度。六、血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)（原）降解产物测定概述概述(i sh)第三十八页，共四十九页。FDP测定方法有胶乳凝集试验、酶联免疫吸附（ELISA）法与免疫比浊法。胶乳凝集试验是定性试验，免疫比浊法使用(shyng)血凝仪进行定量测定。由于各厂家选用的抗FDP抗体可能存在质量的不同，导致其定量测定结果存在差异，因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。六、血浆纤维蛋白（原）降解(jin ji)产物测定（一）测定方法（一）测定方法第三十九页，共四十九页。六、血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)（原）降解产物测定（二）方法学评价（二）方法学评价(pngji)第四十页，共四十九页。2023/9/25 周一（三）参考区间（三）参考区间阴性（5mg/L）。（四）临床意义（四）临床意义FDP阳性或增高见于(jiny)原发性纤溶亢进或继发性纤溶亢进，如DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。六、血浆(xujing)纤维蛋白（原）降解产物测定第四十一页，共四十九页。概述概述(i sh)D-二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维蛋白的降解产物之一。因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用(zuyng)底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D，所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。现多用D-D抗体应用免疫学方法检测血浆D-D浓度。七、血浆(xujing)D-二聚体测定第四十二页，共四十九页。（二）方法学评价（二）方法学评价与FDP测定相同。（三）参考（三）参考(cnko)区间区间阴性（250g/L）。七、血浆(xujing)D-二聚体测定2023/9/25 周一第四十三页，共四十九页。（四）临床意义（四）临床意义D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。DIC、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重肝脏(gnzng)疾病、慢性肾炎、急性白血病等D-D增高。D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当D-D阴性时，可排除诊断。继发性纤溶亢进（如DIC）D-D增高，而在原发性纤溶亢进早期D-D正常，可作为两者的鉴别指标之一。七、血浆(xujing)D-二聚体测定2023/9/25 周一第四十四页，共四十九页。2023/9/25 周一一期止血试验BPC（plt）、）、CFT、BT束臂试验阳性束臂试验阳性(yngxng)说明说明plt或或/和凝血系统有问题和凝血系统有问题二期止血试验PT、APTT、Fg、TT纤溶状态的检测FDP、D-D八、出凝血检查的临床(ln chun)应用第四十五页，共四十九页。一期止血试验一期止血试验(shyn)的应用的应用八、出凝血检查的临床(ln chun)应用2023/9/25 周一第四十六页，共四十九页。八、出凝血检查的临床(ln chun)应用二期止血二期止血(zh xu)缺陷筛查的应用缺陷筛查的应用2023/9/25 周一第四十七页，共四十九页。谢 谢！第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结第一章 血液学一般检验。儿童型：切口为1.0mm3.5 mm。成人型：切口为1.0mm5.0 mm。见于：血小板数量异常，如血小板减少症、原发性血小板增多症。血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小板综合征。PT：成人1113秒，超过正常对照值3秒为异常。1618秒，超过正常对照值3秒为异常。肝素(n s)或类肝素(n s)抗凝物质，如肝素(n s)治疗、肿瘤和SLE等。Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一第四十九页，共四十九页。