纠结的真菌感染.ppt

纠结的真菌纠结的真菌(zhnjn)感染感染省级区域医疗中心、聊城市人民医省级区域医疗中心、聊城市人民医院院(yyun)重症医学科重症医学科吴铁军吴铁军第一页，共五十四页。院内真菌感染发生率逐年院内真菌感染发生率逐年(zhnin)上升上升MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.1500001979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001500010000150002500075000225000革兰阴性菌革兰阳性菌真菌0年脓毒血症患者数(例)一项对10,319,418例脓毒血症患者进行(jnxng)的持续22年的回顾性研究结果第二页，共五十四页。20132013年致病菌构成年致病菌构成(guchng)(guchng)比比-山东山东ICUICU第三页，共五十四页。血流感染血流感染(gnrn)(gnrn)非白念的分离率上升非白念的分离率上升 分分离离(fnl)率率(%)非白念非白念(bi nin)50%单纯白念40.2%同时感染白念和非白念其他不详邱海波，等.中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究王昊，吴大玮.山东省念珠菌血流感染患者的临床特点和预后危险因素分析第四页，共五十四页。关于关于(guny)指南指南各种指南(不同组织、国家、专业(zhuny)，鱼龙混杂“指南”给临床带来的利弊影响，争论不休，甚至有些人建议设定关于“指南”的指南总体来讲，深奥专业或简单易行，只要能正确对待，还是可以接受的真菌感染指南？第五页，共五十四页。真菌感染真菌感染(gnrn)的诊断的诊断有各种专业的各种版本，不同部位(bwi)要求不一样真菌感染的英语诊断：possible、propable、proven真菌感染的汉语诊断：拟诊、临床诊断、确诊真菌感染诊断的原意：可能的、很有可能的、被证明了的 第六页，共五十四页。真菌感染真菌感染(gnrn)的诊断的诊断真菌感染的四要素：高危人群、临床表现、微生物学证据、组织病理具备一、二为possible，具备一、二、三为propable，同时具备是proven一、二、三都是不确定或不典型因素，而组织病理又难以得到，临床上还要诊断，就产生了这种似是而非的词语(cy)possible、propable都是主观意愿的表达，给了临床医生充分想想的空间。理解力强或临床经验丰富的医生接近真相的可能性可能大些，这也仅仅是可能，没有直接证据证明。第七页，共五十四页。诊断诊断(zhndun)带来的治疗问题带来的治疗问题诊断对应的治疗：目标、先发、经验、预防治疗及诊断驱动治疗很多研究：“针对拟诊、或临床诊断的治疗，好于确诊之后的治疗，时间越晚效果越差”。逻辑性错误：哪种疾病只要诊断明确不是治疗的越早越好呢？拿诊断明确的和诊断不明确的对比本身(bnshn)就有问题在拟诊和所谓临床诊断的患者中，又有多少不是的呢？第八页，共五十四页。真菌病诊治真菌病诊治(zhnzh)(zhnzh)仍然是纠结的仍然是纠结的尤其尤其ICUICUn宿主因素：宿主因素：不适合ICU。COPD、激素、肝病、广谱抗生素n临床表现：临床表现：症状、体征无特征性 n真菌学：真菌学：呼吸道标本检出不同真菌有不同的意义，临床应予区别对待。尿路标本真菌检出如何对待？至今仍缺乏(quf)一种简便、快速、敏感、特异的病原学诊断方法。G、GM实验的敏感性、特异性？n组织病理：组织病理：病情重，易出血。标本难于取得n直接导致临床经验性抗真菌治疗过度直接导致临床经验性抗真菌治疗过度/或重视不够或重视不够第九页，共五十四页。宿主因素宿主因素-高危高危(o wi)(o wi)人群人群免疫功能低下免疫功能低下(dxi)或抑制或抑制还不能确定是否还不能确定是否(sh fu)免疫功能抑制（大部分患者）免疫功能抑制（大部分患者）第十页，共五十四页。第十一页，共五十四页。结论：3分以上的患者是高危人群，要接受抗真菌治疗(zhlio)，否则，不用呢？第十二页，共五十四页。这说明，对于普通ICU患者而言，目前发现的所谓危险因素尚不足以准确可靠(kko)地筛查出深部真菌感染的高危人群。第十三页，共五十四页。侵袭侵袭(qnx)(qnx)性真菌病临床表现性真菌病临床表现无特征无特征发热，咳嗽，咳痰，呼吸困难,胸膜炎性胸痛（继发于血管侵袭引起的小的肺梗死所致）和喀血等等。几乎所有肺部感染都可以产生(chnshng)以上表现第十四页，共五十四页。微生物科限制(xinzh)痰念珠菌报告美国Illinois大学微生物室2001年11月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”报告给临床之后，仅报告隐球菌和丝状真菌病人住院时间(shjin)、花费、不必要抗真菌治疗显著下降（P005)、特异度(F=128，P005)比较差异无统计学意义。Chin J Tuberc Respir Dis,2010,33：758-765第二十七页，共五十四页。亚组不同亚组不同(b tn)(b tn)阳性标准时阳性标准时GMGM敏感度敏感度和特异度（和特异度（%）不考虑不考虑(kol)(kol)GMGM临界值时临界值时合并敏感度合并敏感度合并特异度合并特异度单次阳性组单次阳性组 81 88连续连续2次阳性组次阳性组 56 92 P0.05不同临界值下，连续不同临界值下，连续2次次GM试验阳性较单次阳性的诊断试验阳性较单次阳性的诊断(zhndun)敏感度降低，而特异度升高。敏感度降低，而特异度升高。第二十八页，共五十四页。影响影响(yngxing)(yngxing)GMGM试验结果的因素试验结果的因素1、假阳性、假阳性已接受某种抗生素（哌拉西林已接受某种抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林他唑巴坦和阿莫西林-克拉维酸）治疗的患者；克拉维酸）治疗的患者；肠道中定植的曲霉释放肠道中定植的曲霉释放半乳甘露半乳甘露(gnl)聚糖聚糖进入血液循环；进入血液循环；食用含有半乳甘露聚糖的食用含有半乳甘露聚糖的食物；食物；使用青霉素类，加酶抑制剂，香菇多糖、环磷酰胺等；使用青霉素类，加酶抑制剂，香菇多糖、环磷酰胺等；血液透析；血液透析；自身免疫性肝炎等。自身免疫性肝炎等。2、假阴性、假阴性抗真菌药抑制菌丝生长，也减少了抗真菌药抑制菌丝生长，也减少了半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖的分泌；的分泌；GM试验试验敏感度，局限性感染低于侵袭敏感度，局限性感染低于侵袭(qnx)性感染；性感染；低真菌负荷量低真菌负荷量；非粒细胞缺乏的患者（粒细胞通过甘露糖结合受体清除非粒细胞缺乏的患者（粒细胞通过甘露糖结合受体清除半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖）；）；高抗体滴度以及一过性的抗原血症。高抗体滴度以及一过性的抗原血症。第二十九页，共五十四页。1、CT是诊断早期肺曲霉病的重要手段(shudun)，但ICU病人病情危重。2、侵袭性肺曲霉病最重要的CT表现是晕轮征。3、晕轮征是否对侵袭性肺曲霉病具有特异性?4、缺乏晕轮征是否可以排除侵袭性肺曲霉病?Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155影像学在真菌影像学在真菌(zhnjn)感染诊断中的地位感染诊断中的地位第三十页，共五十四页。Kuhlman首次在急性(jxng)白血病和肺曲霉病患者的CT检测中描述晕轮征。并正式发表于1996年：晕轮结节或肿块周围的毛玻璃样不透光区（图A）;从病理学的角度看：从病理学的角度看：晕轮征为肺泡出血包围下的集中性肺梗死(图B)。Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155晕轮征晕轮征第三十一页，共五十四页。肺曲霉病患者早期(zoq)出现晕轮征的几率较高，随着时间的推移，几率降低；Caillot考察了25例粒缺、恶性血液病及肺曲霉病患者的肺CT：晕轮征在第0、3、7及14d出现的几率分别是96%、68%、22%和 19%；另一项40例的研究表明：晕轮征在第1、4、8、和16d的发生几率分别是88%,、63%、37%和 18%。Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155“晕轮征晕轮征”时间时间(shjin)(shjin)窗窗第三十二页，共五十四页。因此晕轮征在早期诊断肺曲霉病时出现的狭窄时间窗决定了高危患者早期、系统性CT诊断的重要性；但ICU病人的特殊性。对具有晕轮征的早期肺曲霉病患者采用(ciyng)系统的抗真菌治疗可获得良好的疗效。Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155“晕轮征晕轮征”第三十三页，共五十四页。晕论征与多种肺部疾病晕论征与多种肺部疾病(jbng)(jbng)相关联相关联Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155真菌感染：侵袭性曲霉 毛霉 肺念珠菌病 隐球菌 球孢子菌 病毒感染：HSV 水痘带状疱疹病毒 呼吸道合胞病毒 CMV 粘病毒细菌感染：立克次氏体 披衣菌 放线菌 细菌性肺炎 吸收延迟肺炎 脓毒栓塞 分枝杆菌感染：结核分枝杆菌 鸟型细胞内分枝杆菌 寄生虫感染：血吸虫病 并殖吸虫 包虫病系统性疾病：Wegener 肉芽肿 结节病 淀粉样变肿瘤：支气管肺泡癌 鳞状细胞癌 腺癌粘液性囊腺瘤 卡波西肉瘤 血管肉瘤 淋巴瘤 绒膜癌 骨肉瘤 黑色素瘤其他：COP（隐原性机化性肺炎）嗜酸性粒细胞性肺炎 子宫内膜异位 药物毒性 医源性损伤（肺动脉置管或经支气管肺活检）第三十四页，共五十四页。Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155空气空气(kngq)新月征多出现在肺曲霉病后期新月征多出现在肺曲霉病后期在感染起始的第在感染起始的第3 3、7 7和和 14d14d，空气新月空气新月(xnyu)(xnyu)征征的的发生率为发生率为8%8%、28%28%和和63%63%，非特异性结节影发生，非特异性结节影发生率为率为 31%31%、50%50%和和18%18%。出现为疾病后期表现出现为疾病后期表现第三十五页，共五十四页。国内有病理国内有病理(bngl)证据的文献结果证据的文献结果北京协和医院：1953年1993年3447例尸检85例深部真菌(zhnjn)感染，70%（60/85）肺部真菌(zhnjn)感染霉菌（曲霉+毛霉）85%，类酵母菌（念珠菌+隐球菌）15%中国人民解放军总医院：1954年1991年2780例尸检深部真菌感染75例曲霉53.49%，念珠菌33.27%，新型隐球菌6.98%，毛霉5.81%杜斌等，中华(Zhnghu)医学杂志，1996.曹木英等，北京医学，1994病理诊断难病理诊断难第三十六页，共五十四页。抗真菌治疗(zhlio)的纠结第三十七页，共五十四页。药物药物菌株菌株威凡威凡（伏立康唑）（伏立康唑）两性两性霉素霉素B B卡泊卡泊芬净芬净伊曲伊曲康唑康唑氟康唑氟康唑白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌S-SDDS-SDD光滑念珠菌光滑念珠菌50%50%R RS-SDDS-SDD克柔念珠菌克柔念珠菌敏感性敏感性 3131R R天然耐药天然耐药其他念珠菌其他念珠菌葡萄牙葡萄牙R R季也蒙季也蒙R R业已报道对业已报道对近平滑、季也蒙有近平滑、季也蒙有耐药株耐药株曲霉菌曲霉菌土曲霉土曲霉R R新型隐球菌新型隐球菌天然耐药天然耐药镰刀菌镰刀菌足放线菌足放线菌毛霉菌毛霉菌抗菌谱的比较抗菌谱的比较(bjio)(bjio)不能覆盖不能覆盖(fgi)(fgi)有效有效(yuxio)(yuxio)覆覆盖盖第三十八页，共五十四页。药药 物物 念珠菌念珠菌 曲霉菌曲霉菌 肾毒肾毒肝毒肝毒2AmBLipid两性两性氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净 John R.Wingard,IDSA,2005John R.Wingard,IDSA,2005常用抗真菌药物常用抗真菌药物(yow)(yow)抗真菌活性和肝肾损害比较抗真菌活性和肝肾损害比较第三十九页，共五十四页。早期早期(zoq)(zoq)经验性治疗经验性治疗IFDIFD患者早期经验性治疗患者早期经验性治疗(zhlio)(zhlio)可提高存活率可提高存活率XIIISHAM Congress,March 1994,Australia.第四十页，共五十四页。欧洲问卷调研的结果提示：经验治疗在国外得到普遍欧洲问卷调研的结果提示：经验治疗在国外得到普遍(pbin)(pbin)应用应用第四十一页，共五十四页。延迟(ynch)治疗基于高水平的证据，对于高危病人群,经验性治疗(zhlio)是一个可被接受和危害更小的治疗(zhlio)策略。过度(gud)治疗2009IDSA：非粒缺疑诊患者经验性治疗推荐级别B-III；粒缺患者推荐级别AI-BI2009年ECIL：非粒缺疑诊患者经验性治疗证据级别BII 2008脓毒症指南2009IDSA念珠菌指南EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:2716.经验性抗真菌治疗？经验性抗真菌治疗？第四十二页，共五十四页。早期治疗早期治疗(zhlio)(zhlio)如何选择药物如何选择药物l除了要考虑不同部位真菌感染的流行病学因素外，除了要考虑不同部位真菌感染的流行病学因素外，抗菌药物要有效的控制抗菌药物要有效的控制(kngzh)(kngzh)感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度l决定药物组织浓度决定药物组织浓度(即影像药物的分布即影像药物的分布)的因素包括药物的因素包括药物血浆蛋白结合以及透过体内血浆蛋白结合以及透过体内各种特殊屏障的能力各种特殊屏障的能力AmBAmB氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑a a伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净蛋白结合率蛋白结合率%9595101099.899.858589797CSFCSF穿透率穿透率%0-40-460601010606055眼组织穿透率眼组织穿透率%0-380-38 28-7528-75101038380 0尿液穿透率尿液穿透率%3-203-2090901-101-102222Dodds-AshleyES,etal.ClinInfectDis.2006;43(suppl1):S28-39.第四十三页，共五十四页。何谓足量何谓足量保证保证(bozhng)(bozhng)治疗成功的最小剂治疗成功的最小剂量量l药效学研究证实：氟康唑为浓度依赖性抗真菌药l AUC/MIC比值是预后最佳预测指标(zhbio)l已知成年人24小时AUC即为氟康唑的每日剂量l因此AUC/MIC日剂量/MICl念珠菌菌血症：日剂量/MIC50，保证治疗成功MIC氟康唑剂量氟康唑剂量MIC氟康唑剂量氟康唑剂量4g/ml(S)100mg/天天 8-16g/ml(I)400mg/天天 4-8g/ml(S)200mg/天天 16-32g/ml(I)SDD800mg/天天 Hopenthal,etal.DiagnMicrobInfectDis.2004;48:153-60.第四十四页，共五十四页。大剂量大剂量(jling)(jling)大扶康治疗白念感染患者疗效更佳大扶康治疗白念感染患者疗效更佳 大扶康不同大扶康不同(b tn)(b tn)剂量治疗白色念珠菌感染的疗效对照研究结果剂量治疗白色念珠菌感染的疗效对照研究结果(n=60)百百分分比比(%)(n=30)(n=30)7.Wolfgang G et al.J Infect 1993;26:133-146 20%两组人群均显示两组人群均显示(xinsh)(xinsh)出良好的耐受性出良好的耐受性7 733%1245第四十五页，共五十四页。念珠(ninzh)菌血症及疑似念珠(ninzh)菌病 首选首选备选备选备注备注非粒缺非粒缺患患 者者(成人成人)氟康唑首日负荷氟康唑首日负荷剂量剂量800mg/日日(12mg/kg)，继，继而而400mg/日日(6mg/kg)；两性霉素两性霉素B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素日；或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗，治疗2次后换为次后换为200mg(3mg/kg)bid棘白菌素适应于中棘白菌素适应于中重及曾使用过三唑重及曾使用过三唑类药物的患者。首类药物的患者。首次阴性血培养和临次阴性血培养和临床症状及体征缓解床症状及体征缓解后继续治疗后继续治疗14天天 粒缺患粒缺患者者棘白菌素或两性棘白菌素或两性霉素霉素B脂质复合脂质复合体体3-5mg/kg/日日氟康唑首日负荷剂量氟康唑首日负荷剂量800mg/日日(12mg/kg)，继而，继而400mg/日日(6mg/kg)；或伏立康唑或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗，治疗2次后换为次后换为200mg(3mg/kg)bid氟康唑适用于未使氟康唑适用于未使用过三唑类药物的用过三唑类药物的非重症患者非重症患者Pappas PG et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:50335.2009IDSA念珠菌病指南念珠菌病指南(zhnn)第四十六页，共五十四页。CNS念珠菌病侵袭侵袭性念性念珠菌珠菌病病治疗治疗首选首选备选备选备注备注中枢中枢神经神经系统系统念珠念珠菌病菌病两性霉素两性霉素B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg伴或不伴伴或不伴5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶25mg/kg qid，几周后换用，几周后换用氟康唑氟康唑400-800mg/日日(6-12mg/kg)对两性霉素对两性霉素B不耐受不耐受患者：氟康唑患者：氟康唑400-800mg/日日(6-12mg/kg)治疗至全部症状治疗至全部症状及体征、脑脊液及体征、脑脊液异常情况、影像异常情况、影像学异常结果消失学异常结果消失Pappas PG et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:50335.第四十七页，共五十四页。ATS 2011 StatementATS 2011 Statement：Treatment of Fungal Infections in Adult Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care PatientsPulmonary and Critical Care Patients疾病疾病治疗治疗解释解释念珠菌血症念珠菌血症临床稳定临床稳定氟康唑氟康唑(400 mg/d or 6 mg/kg/d)400 mg/d or 6 mg/kg/d)OROR卡泊芬净卡泊芬净 、米卡芬净、米卡芬净 、阿尼芬净、阿尼芬净拔出导管拔出导管眼底和皮肤眼底和皮肤检查检查最后一次血最后一次血培养阴性后培养阴性后治疗治疗2 2周周念珠菌血症临念珠菌血症临床不稳定或菌床不稳定或菌种不明种不明 两性霉素两性霉素B B OROR米卡芬净米卡芬净 ，米卡芬净，米卡芬净 ，阿尼芬净，阿尼芬净OROR伏立康唑伏立康唑(6 mg/kg/12 h x 2,then 3(6 mg/kg/12 h x 2,then 3 mg/kg/12 h)mg/kg/12 h)OROR高剂量氟康唑高剂量氟康唑(800 mg/d or 12(800 mg/d or 12 mg/kg/d)mg/kg/d)OROR最初最初5-65-6天联合氟康唑天联合氟康唑(800 mg/d(800 mg/d）两性）两性霉素霉素B (0.6B (0.61.0 mg/kg/d)1.0 mg/kg/d)AmJRespirCritCareMed.2011,183,96128,第四十八页，共五十四页。INITIAL RECOMMENDED THERAPY FOR PULMONARY ASPERGILLUS INFECTIONDisease Disease Treatment RecommendationsTreatment Recommendations侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病初始治疗初始治疗:静脉静脉伏立康唑伏立康唑(6 mg/kg q12(6 mg/kg q12 h for 1 d,h for 1 d,随后随后 4 mg/kg q12 h)4 mg/kg q12 h)直至直至改善改善,然后然后 口服伏立康唑口服伏立康唑(200 mg q12(200 mg q12 h)orh)or口服伊曲康唑口服伊曲康唑(400(400600 mg/d)600 mg/d)直至吸收或稳定直至吸收或稳定 。挽救性治疗卡泊芬净挽救性治疗卡泊芬净 (70 mg Day 1(70 mg Day 1 andand随后随后 50 mg/d)or 50 mg/d)or 静脉米卡芬净静脉米卡芬净 (100(100150 mg/d)150 mg/d)直至改善，然后直至改善，然后 口服口服伏立康唑伏立康唑(200 mg q12 h)or(200 mg q12 h)or口服伊曲口服伊曲康唑康唑(400(400600 mg/d)600 mg/d)直至吸收或稳定直至吸收或稳定 。ATS肺真菌肺真菌(zhnjn)指南，指南，Am J Respir Crit Care Med,2011,183,96128第四十九页，共五十四页。INITIAL RECOMMENDED THERAPY FOR PULMONARY ASPERGILLUS INFECTIONDisease Disease Treatment RecommendationsTreatment Recommendations侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病初始治疗初始治疗:静脉静脉伏立康唑伏立康唑(6 mg/kg q12(6 mg/kg q12 h for 1 d,h for 1 d,随后随后 4 mg/kg q12 h)4 mg/kg q12 h)直至直至改善改善,然后然后 口服伏立康唑口服伏立康唑(200 mg q12(200 mg q12 h)orh)or口服伊曲康唑口服伊曲康唑(400(400600 mg/d)600 mg/d)直至吸收或稳定直至吸收或稳定 。:静脉静脉挽救性治疗卡泊芬净挽救性治疗卡泊芬净 (70 mg Day 1(70 mg Day 1 andand随后随后 50 mg/d)or 50 mg/d)or 静脉米卡芬净静脉米卡芬净 (100(100150 mg/d)150 mg/d)直至改善，然后直至改善，然后 口服口服伏立康唑伏立康唑(200 mg q12 h)or(200 mg q12 h)or口服伊曲口服伊曲康唑康唑(400(400600 mg/d)600 mg/d)直至吸收或稳定直至吸收或稳定 。ATS肺真菌肺真菌(zhnjn)指南，指南，Am J Respir Crit Care Med,2011,183,96128第五十页，共五十四页。IDSA 指南指南(zhnn)2008：ASPERGILLOSIS OF THE CNSThe weight of evidence supports voriconazole as the primary recommendation for systemic antifungal therapy of CNS aspergillosis(A-II).伏立康唑伏立康唑为中枢神经系统曲霉首选为中枢神经系统曲霉首选Itraconazole,posaconazole,or LFAB are recommended for patients who are intolerant or refractory to voriconazole(B-III).伊曲康唑，泊沙康唑，或伊曲康唑，泊沙康唑，或LFABLFAB推荐推荐(tujin)(tujin)用于不能耐受伏用于不能耐受伏立康唑或伏立康唑无效患者立康唑或伏立康唑无效患者Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760第五十一页，共五十四页。小结小结(xioji)一家之言，仁者见仁智者见智诊断不清，往往导致治疗的混乱，尤其是对肺部真菌感染的诊断和治疗正确理解和解读指南(zhnn)，在纠结中寻找真相，合理诊治真菌感染。一旦确定抗真菌治疗，曲霉菌首选伏立康唑；非粒缺患者念珠菌感染首选氟康唑，严重病例及粒缺患者首选棘白菌素。氟康唑安全性好，可保证对SDD真菌有效治疗。第五十二页，共五十四页。第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结纠结的真菌感染。同时感染白念和非白念。有各种专业的各种版本，不同部位要求不一样。呼吸道标本检出不同真菌有不同的意义，临床应予区别对待。最近美国食品(shpn)药品监督管理局(FDA)批准第一项快速检测五种念珠菌的血液检测试剂盒上市。纳入标准：（EORTcMSG）相关标准。非粒细胞缺乏的患者（粒细胞通过甘露糖结合受体清除半乳甘露聚糖）。常用抗真菌药物抗真菌活性和肝肾损害比较。何谓足量保证治疗成功的最小剂量。谢谢第五十四页，共五十四页。