等级医院评审—你我同参与.ppt

等级医院评审等级医院评审(pn shn)(pn shn)你我同参你我同参与与（20152015年病区医院感染培训）年病区医院感染培训）院感办2015-7月第一页，共五十五页。2PDCAPDCA贯穿整个评审贯穿整个评审(pn shn)(pn shn)条款条款每一个条款均要能体现PDCA循环（plan计划,do执行,check检查,action改进），即体现制定计划，组织实施，持续(chx)改进的全过程，并要有数据体现改进成效。第二页，共五十五页。3等级等级(dngj)(dngj)医院评审医院评审-护理院感组护理院感组护理院感组：两位专家（护理、院感各一位）看常态下的全院员工的工作状态专业交叉，部门(bmn)交叉，环环相扣（急诊科去了8次）看系统管理 举例1：MDR全套隔离系统（反馈路径，标识，检查临床科室，医技部分，隔离制度执行情况）举例2：手卫生，询问病人，医生、护士接触你时洗手没？直接呼叫一位医护人员接电话，看你接电话前有没有手卫生？穿刺时，伤口换药时，拔针时？手卫生？第三页，共五十五页。4行政(xngzhng)职能部门临床(ln chun)医技科室医务(yw)护理院感质控部医疗废物暂存地污水处理消毒设备一次性物品医院保洁手术室、CSSD、重症监护其他科室微生物实验室、输血科、内镜室、介入科、病理科等院感检查涉及的科室院感检查涉及的科室第四页，共五十五页。5评审评审(pn shn)(pn shn)院感必查科院感必查科室室临床科室(ksh)：ICU、CCU、PICU、AICU、儿科病房、普通内外科病房、门诊、急诊医技科室：检验科、输血科、手术室、介入中心、CSSD、传染病分诊点（急诊）相关科室：纤支镜室、病理科、心电图室、呼吸功能检查室、药房、放射科、营养科、医疗废物暂存地、污水处理站第五页，共五十五页。6临床科室迎检必备临床科室迎检必备(b bi)(b bi)资料资料医院感染、耐药菌病例登记本院感相关知识自学培训记录医院感染管理小组活动记录院感质量自查及持续改进记录本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单各种(zhn)消毒、灭菌效果监测结果登记紫外线灯或空气消毒机维护保养记录第六页，共五十五页。7现场现场(xinchng)(xinchng)询问询问监控医师、护士岗位职责医院感染核心制度、医院感染诊断标准本科室重点环节与高危因素医院感染及暴发流行上报时限及程序多重耐药菌防控重点部位医院感染防控（VAP、CLABSI、CAUTI、SSI）医疗(ylio)废物分类及处置手卫生消毒隔离、无菌操作职业暴露防护等院感相关知识掌握情况第七页，共五十五页。8评审评审(pn shn)(pn shn)要点要点-院感三级质控体系院感三级质控体系共167人组成三级体系(tx)，为控制院内感染各尽其职！第八页，共五十五页。9各级职责各级职责(zhz)(zhz)、制度、制度第九页，共五十五页。10我们应该知道什么我们应该知道什么(shn me)(shn me)？怎么做？怎么做？全体员工熟知本部门、本岗位有关制度要求，并执行科室院感监控(jin kn)员对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题缺陷及时反馈，有持续改进措施第十页，共五十五页。11针对不同(b tn)科室的自查表（一级质控）第十一页，共五十五页。12院感共院感共3939个条款个条款(tiokun)(tiokun)，核心条款，核心条款(tiokun)(tiokun)2 2个个（）有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）有多重耐药菌医院(yyun)感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 有落实或的控制措施 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 有预防多重耐药感染措施培训第十二页，共五十五页。13多重耐药菌的定义多重耐药菌的定义(dngy)(dngy)多重耐药（多重耐药（MDRMDR）:指细菌同时对3 3类或类或3 3类以上类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性获得性（而非天然(tinrn)）不敏感不敏感（中介或耐药）泛耐药泛耐药(XDR):(XDR):对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有1种）不敏感。也就是只对1-2类抗菌药物敏感全耐药全耐药:(PDR):(PDR):对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感第十三页，共五十五页。14常见常见(chn jin)(chn jin)的超级细菌的超级细菌-MRSA/VRSA-VREMDR-PA,PDR-ABESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌（包括(boku)产NDM-1细菌）第十四页，共五十五页。15多重耐药菌的医院多重耐药菌的医院(yyun)(yyun)感染控制感染控制一、重视管理一、重视管理二、完善监测二、完善监测三、预防和控制传播三、预防和控制传播 1、手卫生、手卫生 2、隔离措施、隔离措施 3、无菌技术、无菌技术(jsh)4、环境卫生、环境卫生四、抗菌药物的合理应用四、抗菌药物的合理应用五、培训五、培训六、监管六、监管第十五页，共五十五页。161 1床连续床连续(linx)(linx)检出检出3 3株株MRSAMRSA第十六页，共五十五页。17新加坡新加坡陈笃陈笃生生医院医院(yyun)(yyun)黄色黄色(hungs)地贴地贴门口门口(mnku)防护用品防护用品MRSA指定病区指定病区第十七页，共五十五页。18连续连续3 3天交班天交班每个科室每个科室(ksh)(ksh)记录所有的多耐患者记录所有的多耐患者环境清洁消毒记录本，护士签字环境清洁消毒记录本，护士签字抹布：两台大的工业洗衣机，统一回收，统一发放抹布：两台大的工业洗衣机，统一回收，统一发放湖南湘雅医院湖南湘雅医院第十八页，共五十五页。19同济同济(tn j)(tn j)医院医院第十九页，共五十五页。20同济同济(tn j)(tn j)医院医院第二十页，共五十五页。21导管相关导管相关(xinggun)(xinggun)血流感染血流感染SOP(CLABSI)SOP(CLABSI)第二十一页，共五十五页。22呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)(xinggun)性肺炎（性肺炎（VAPVAP）的预防）的预防SOPSOP第二十二页，共五十五页。23手术部位手术部位(bwi)(bwi)感染（感染（SSISSI）预防）预防SOPSOP第二十三页，共五十五页。24导尿管相关性尿路感染（导尿管相关性尿路感染（CAUTICAUTI）第二十四页，共五十五页。25病房医院病房医院(yyun)(yyun)感染管理感染管理普通病房访谈人员：主任、护士长、医护人员、护工、保洁员等访谈内容：制度的落实，院感相关知识检查(jinch)地点：内外科病房评价要点：布局流程规章制度操作流程消毒灭菌隔离消毒灭菌隔离(gl)手卫生手卫生无菌操作无菌操作暴发处置医疗废物管理医疗废物管理科室自查主管部门监管持续改进成效第二十五页，共五十五页。26同一个科室同一个科室(ksh)(ksh)连续一周诊断两例菌血症连续一周诊断两例菌血症 782669 医院感染诊断：菌血症15/6入院 VSD PDA TI（轻）待术（留置针）24/6 T397，血象较前升高提示细菌感染24/6血培养：人血葡萄球菌（敏感菌）-头孢他啶25/6 体温间断发热，加用万古霉素后，体温控制(kngzh)30/6降级抗生素苯唑西林+克林霉素30/6血培养：表皮葡萄球菌（多重耐药-耐苯唑西林和克林）强调：1、无菌操作；2、血培养的假阳性率 第二十六页，共五十五页。27医院医院(yyun)(yyun)感染感染1、当出现高热(gor)，排除其他部位感染，在病情许可下，拔除导管否（导管尖端培养）2、当出现多重耐药菌时，隔离到位否？3、血培养的结果困惑否？是真（血型感染）是假（污染）？4、隔离治疗病人的同时找原因否？是偶然吗？就在6天前，同月同科室上报一例导管性相关性血流感染XXX 776468 男-CLABSIBC2耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）第二十七页，共五十五页。28血培养血培养(piyng)(piyng)标本采标本采集集皮肤消毒：首选含0.5%氯己定乙醇消毒液，皮肤消毒范围直径为5cm，消毒2遍，待干或者选用75%乙醇消毒液、0.5%含有效碘等消毒穿刺(chunc)部位皮肤，待干血培养瓶口橡胶塞消毒：75%乙醇消毒一遍，不能用氯己定，待干第二十八页，共五十五页。29医院医院(yyun)(yyun)感染感染医院感染医院感染(gnrn)(gnrn)的定义：的定义：在住院期间发生的感染在医院内获得出院后发生的感染医院工作人员在医院内获得的感染举例-患者 XX 10/7入院，T36.5，双肺清，未闻及干湿啰音。11/7 T38.5，咳嗽咳脓痰，双肺听诊湿啰音,WBC15109/L，痰培养大肠埃希菌3（+)-?或13/7？第二十九页，共五十五页。30医院医院(yyun)感染感染医院感染暴发：是指医院或科室的患者短期内发生3例及3例以上同种同源(tn yun)感染病例的现象。疑似医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。第三十页，共五十五页。31医院医院(yyun)(yyun)感染暴发的报告时限感染暴发的报告时限(1)医院(yyun)感染散发病例诊断后在24小时内报告院感办，出现暴发流行趋势应立即报告院感办。(2)证实出现以下情况应立即报告院感办，院感办核实后应立即报告院长，医院必须在12小时内报告区卫生局和区疾控中心：a5例以上疑似医院感染暴发；b3例以上医院感染暴发。(3)发生以下情况应即时报告院感办、行政值班，医院按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求在2小时内报告区卫生局和区疾控中心：a10例以上的医院感染暴发事件；b发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；c可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第三十一页，共五十五页。32感染易感者易感者感染源感染源传播途径传播途径医院医院(yyun)(yyun)感染感染-How-How消毒隔离消毒隔离和无菌操作是预防和控制医院(yyun)感染的两个基本环节第三十二页，共五十五页。33消毒消毒(xio d)(xio d)与隔离措施与隔离措施评审内容：医务人员严格执行无菌技术操作规范。落实医院隔离技术规范，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备(pibi)合适，医务人员能正确使用。第三十三页，共五十五页。34无菌技术操作和消毒无菌技术操作和消毒(xio d)隔离管理隔离管理医生：无菌操作-外科换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等护理：肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺、换药等无菌操作随机抽考病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方法(fngf)的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、标准预防知识第三十四页，共五十五页。35门诊及急诊门诊及急诊(jzhn)(jzhn)医院感染管理医院感染管理门急诊访谈人员：主任、护士长、医护人员、保洁员、病人等访谈内容：医院感染管理(gunl)基本知识检查地点：急诊科、门诊评价要点：布局流程预检分诊预检分诊手卫生手卫生消毒灭菌隔离消毒灭菌隔离职业防护医疗废物处置科室自查主管部门监管持续改进(gijn)成效第三十五页，共五十五页。36传染病分诊点医院感染传染病分诊点医院感染(gnrn)(gnrn)管理管理传染病分诊点访谈人员：分诊点医师、护士(h shi)、保洁员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：传染病分诊点评价要点：布局流程规章制度预检分诊消毒灭菌隔离(gl)手卫生职业防护医疗废物处置科室自查主管部门监管持续改进成效第三十六页，共五十五页。37第三十七页，共五十五页。38隔离对象隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需要隔离。防护防护：实施双向防护，防止疾病双向传播(chunb)隔离措施隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施其重点是洗手和洗手的时机 标准标准(biozhn)(biozhn)预防预防三环节三环节第三十八页，共五十五页。39标准标准(biozhn)(biozhn)预防预防-措施措施第三十九页，共五十五页。40手卫生手卫生(wishng)手卫生(wishng)访谈人员(rnyun)：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等访谈内容：手卫生基本知识检查地点：全院各科室评价要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。第四十页，共五十五页。41 严格执行手卫生严格执行手卫生(wishng)规定规定手卫生(wishng)手卫生设施手卫生依从性：C 75%B 80%A 95%手卫生方法正确率(洗手、卫生手、外科手)C 75%B 90%A 95%第四十一页，共五十五页。42手卫生手卫生(wishng)(wishng)第四十二页，共五十五页。43 防护用品防护用品第四十三页，共五十五页。44职业职业(zhy)(zhy)暴露暴露定义定义意外被血源性传播性疾病感染者患者血液或体液污染(wrn)了皮肤或粘膜被污染的针头及其他锐器刺破皮肤吸入具有感染性的气溶胶第四十四页，共五十五页。45职业暴露职业暴露(bol)(bol)原因原因第四十五页，共五十五页。46职业暴露职业暴露(bol)(bol)后应急处理后应急处理 1、捏住伤口近心端，以阻断静脉回流 2、立即用流动水冲洗，向伤口部位(bwi)方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环 3、碘伏或酒精或碘酒消毒伤口 一挤二冲三消毒四报告一挤二冲三消毒四报告第四十六页，共五十五页。47一挤、二冲、三消毒一挤、二冲、三消毒(xio d)！职业(zhy)暴露后规范处理第四十七页，共五十五页。48职业(zhy)暴露后立即局部立即局部(jb)处理处理挂号挂号(guho)就诊（白天体检中心、晚上节假日急就诊（白天体检中心、晚上节假日急诊）诊）无需治疗无需治疗预防用药预防用药血清学随访血清学随访资料交院感办归档资料交院感办归档 亚心医院职业暴露处理流程图亚心医院职业暴露处理流程图8：00-17：00在在体检中心体检中心就诊就诊17：00以后或节假日在以后或节假日在急诊急诊就诊就诊 第四十八页，共五十五页。49应急应急(yng j)演练演练标准预防：手卫生、小心处理利器(lq)、必要时戴口罩、手套、穿隔离衣医院感染暴发的应急处置医疗废物的处理第四十九页，共五十五页。50第五十页，共五十五页。51医疗医疗(ylio)(ylio)废物废物-分类分类第五十一页，共五十五页。52医疗医疗(ylio)废物的暂存废物的暂存暂存时间：在院内不得超过2天暂存地点：远离医疗区、食品加工区、活动区、生活垃圾存放地设置：明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂(zhn ln)、防盗以及防儿童 接触等安全措施第五十二页，共五十五页。53评审评审(pn shn)(pn shn)：牢记：牢记 院感院感“一二三四五六一二三四五六”1双手（重视手卫生）2天院感就是入院48小时后发生的院内感染3例短时间内发生3例同种同源的感染为医院感染暴发4种常见的耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)、ESBLs的G-细菌5类小心使用(shyng)5类抗菌药（头孢、加酶抑制剂、碳青霉烯、糖肽、喹诺酮类）6步洗手法第五十三页，共五十五页。54办公(bn gng)电话：8503 谢谢谢谢(xi xie)聆听聆听第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结等级医院评审你我同参与。护理院感组：两位专家（护理、院感各一位）。本科室重点环节(hunji)、重点人群与高危因素的清单。医院感染及暴发流行上报时限及程序。全体员工熟知本部门、本岗位有关制度要求，并执行。院感共39个条款，核心条款2个。（）有重点环节(hunji)、重点人群与高危因素的监测。（）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。(1)医院感染散发病例诊断后在24小时内报告院感办，出现暴发流行趋势应立即报告院感办第五十五页，共五十五页。