中国尿石症诊疗指南解读.ppt

宣恩县民族(mnz)医院外 科杨仕林新新尿石症诊断治疗指南尿石症诊断治疗指南(zhnn)解读解读第一页，共三十七页。尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南 1.背景背景 2.泌尿系结石分类泌尿系结石分类(fn li)3.病因及危险因素病因及危险因素 4.诊断诊断 5.治疗治疗 6.预防及随访预防及随访第二页，共三十七页。尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南背背景景 1.背景背景治疗逐渐向微创发展治疗逐渐向微创发展结石结石(jish)的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点工作者关注的重点国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距距 第三页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南结石结石(jish)分类分类2.泌尿系结石泌尿系结石(jish)分分类类病因分类晶体成分分类解剖部位分类线诊断分类病因(bngyn)分类-代谢性结石代谢性结石-感染性结石感染性结石-药物性结石药物性结石-特发性结石特发性结石 晶体成分分类晶体成分分类晶体成分分类含钙结石含钙结石 非含钙结石非含钙结石 解剖部位分类解剖部位分类上尿路结石上尿路结石 下尿路结石下尿路结石 X线诊断分类线诊断分类 阴性结石阴性结石 阳性结石阳性结石 第四页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)危险因素危险因素1.代谢代谢(dixi)异常异常 尿液酸碱度 高血钙 高钙尿症 高草酸尿症 高尿酸尿症胱氨酸尿症低枸橼酸尿症低镁尿症 2.局部局部(jb)病因病因 尿路梗阻尿路梗阻感染感染尿路中存在异物尿路中存在异物3.药物相关因素药物相关因素药物成分就是结石成分的药物药物成分就是结石成分的药物直接诱发结石的药物直接诱发结石的药物 第五页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)诊断诊断（一）影像学检查（一）影像学检查(jinch)B 超（推荐）超（推荐）尿路平片（尿路平片（KUB平片）（推荐）平片）（推荐）静脉尿路造影静脉尿路造影（IVU）（推荐）（推荐）CT扫描（可选择）扫描（可选择）逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）磁共振水成像（磁共振水成像（MRU）（可选择）（可选择）放射性核素（可选择）放射性核素（可选择）第六页，共三十七页。尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南诊断诊断（一）影像学检查（一）影像学检查(jinch)1.B超（推荐）超（推荐）2 mm的的X线阳性、阴性结石线阳性、阴性结石了解结石以上尿路的扩张程度了解结石以上尿路的扩张程度输尿管中下段结石的敏感性较低输尿管中下段结石的敏感性较低超声可作为尿路结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法超声可作为尿路结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法2.KUB 平片（推荐）平片（推荐）发现发现 90%左右左右 X 线阳性结石线阳性结石确定结石的位置、形态、大小和数量确定结石的位置、形态、大小和数量X线阴性：单纯性尿酸结石、黄嘌呤结石线阴性：单纯性尿酸结石、黄嘌呤结石KUB 平片可以作为结石检查的常规方法平片可以作为结石检查的常规方法第七页，共三十七页。尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南诊断诊断（一）影像学检查（一）影像学检查 3.静脉尿路造影静脉尿路造影（IVU）（推荐）（推荐）了解尿路的解剖，确定结石的位置了解尿路的解剖，确定结石的位置发现发现X 线阴性结石线阴性结石鉴别平片上可疑的钙化灶鉴别平片上可疑的钙化灶了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以迟拍片的方法往往可以(ky)达到肾脏显影的目的达到肾脏显影的目的肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，对结石的诊断会带来困难影不良，对结石的诊断会带来困难第八页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)诊断诊断（一）影像学检查（一）影像学检查 6.磁共振水成像（磁共振水成像（MRU）（可选择）（可选择）诊断效果极差，一般不用于结石的检查。诊断效果极差，一般不用于结石的检查。能够了解上尿路梗阻的情况，不需要造影剂，不受肾功能改变能够了解上尿路梗阻的情况，不需要造影剂，不受肾功能改变的影响的影响适合于不宜做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功适合于不宜做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）能损害、儿童和孕妇等）7.放射性核素（可选择）放射性核素（可选择）不能直接显示泌尿系结石不能直接显示泌尿系结石显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息情况等信息对手术方案的选择以及对手术方案的选择以及(yj)手术疗效的评价具有一定价值手术疗效的评价具有一定价值评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况第九页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)诊断诊断（二）实验室检查（二）实验室检查1.常规检查常规检查2.复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石的尿液分析 3.尿液采集方案尿液采集方案4.检查结果评价检查结果评价（三）结石成分分析（三）结石成分分析物理物理(wl)分析法比化学分析法精确分析法比化学分析法精确 化学分析法的主要缺点是所需标本量较多化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结，且分析结 果不很精确果不很精确 第十页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)治疗治疗（一）肾绞痛的治疗（一）肾绞痛的治疗 1.药物治疗药物治疗非甾体类镇痛抗炎药物（双氯芬酸钠和吲哚美辛）非甾体类镇痛抗炎药物（双氯芬酸钠和吲哚美辛）阿片类镇痛药（哌替啶阿片类镇痛药（哌替啶、曲马多）、曲马多）解痉药解痉药 M型胆碱受体阻断剂（硫酸阿托品和型胆碱受体阻断剂（硫酸阿托品和654-2）黄体酮黄体酮 钙阻滞剂（心痛定）钙阻滞剂（心痛定）受体阻滞剂（坦索罗辛）受体阻滞剂（坦索罗辛）对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他疼痛持续，可换用其他(qt)药物。吗啡和其他药物。吗啡和其他(qt)阿片类药阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用物应该与阿托品等解痉药一起联合使用当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂栓剂50mg，2次次d，310天天 第十一页，共三十七页。（一）肾绞痛的治疗（一）肾绞痛的治疗 2.外科治疗外科治疗：当疼痛不能被药物当疼痛不能被药物(yow)缓解或结石直径缓解或结石直径大于大于6 mm时，应考虑采取外科治疗措施时，应考虑采取外科治疗措施体外冲击波碎石治疗（体外冲击波碎石治疗（ESWL）输尿管内放置支架，还可以配合输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗治疗 经输尿管镜碎石取石术经输尿管镜碎石取石术 经皮肾造瘘引流术经皮肾造瘘引流术尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)治治疗疗第十二页，共三十七页。（二）排石疗法（二）排石疗法 1.排石疗法的适应症：排石疗法的适应症：结石直径结石直径(zhjng)0.6cm结石表面光滑结石表面光滑结石以下尿路无梗阻结石以下尿路无梗阻结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周周特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法石疗法腔镜碎石及腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗术后辅助治疗尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南治疗治疗第十三页，共三十七页。（二）排石疗法（二）排石疗法 每日饮水每日饮水2000-3000ml 肛塞二氯酚酸钠栓剂肛塞二氯酚酸钠栓剂(shunj)（推荐级别（推荐级别A）口服口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别剂（推荐级别B）中医中药中医中药 溶石疗法（推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石）溶石疗法（推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石）适度运动适度运动 尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南治疗治疗第十四页，共三十七页。（三）肾结石的治疗（三）肾结石的治疗(zhlio)1.治疗选择治疗选择直径直径20mm或表面积或表面积300mm2的小结石，的小结石，ESWL是其标准治疗方法是其标准治疗方法直径直径20mm首选首选PNL或或PNL+ESWL巨大肾结石推荐巨大肾结石推荐PNL尿酸结石首选口服溶石药物尿酸结石首选口服溶石药物尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南肾结石的治肾结石的治疗疗第十五页，共三十七页。2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术结石的大小结石的大小20mm的肾结石应首选的肾结石应首选ESWL治疗；治疗；20mm 的结石和鹿角形结石可采用的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用或联合应用ESWL，若单用，若单用ESWL治疗，建议于治疗，建议于ESWL前插入双前插入双J管，管，结石越大，需要再次治疗的可能性就越大结石越大，需要再次治疗的可能性就越大 结石的位置结石的位置 肾盂结石容易粉碎肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好结石的成分结石的成分 磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎 尿酸结石可配合溶石疗法进行尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL解剖异常解剖异常 马蹄马蹄(mt)肾、异位肾和移植肾结石等肾、异位肾和移植肾结石等ESWL治疗次数和治疗间隔时间治疗次数和治疗间隔时间 推荐治疗次数不超过推荐治疗次数不超过35次认为间隔的次认为间隔的时间以时间以1014天为宜天为宜尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)肾结石的治肾结石的治疗疗第十六页，共三十七页。2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术-禁忌症禁忌症孕妇孕妇不能纠正的出血性疾病不能纠正的出血性疾病结石结石(jish)以下尿路有梗阻以下尿路有梗阻严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭严重心律失常严重心律失常泌尿系活动性结核泌尿系活动性结核尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南肾结石的治疗肾结石的治疗第十七页，共三十七页。3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术-适应证适应证 所有需开放手术干预的肾结石所有需开放手术干预的肾结石 输尿管上段输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径以上、梗阻较重或长径 1.5cm的大结石的大结石，或因息肉包裹及输尿管迂曲、，或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石无效或输尿管置镜失败的输尿管结石特殊病人的肾结石特殊病人的肾结石 肥胖病人肥胖病人、合并、合并(hbng)UPJ梗梗阻或输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾阻或输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾、移植肾、移植肾、无、无萎缩、无积水肾结石、小儿肾积水梗阻明显者萎缩、无积水肾结石、小儿肾积水梗阻明显者 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)肾结石的治肾结石的治疗疗第十八页，共三十七页。3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术-禁忌证禁忌证未纠正的全身出血性疾病未纠正的全身出血性疾病严重心脏疾病和肺功能严重心脏疾病和肺功能(gngnng)不全，无法承受手术者不全，无法承受手术者未控制的糖尿病和高血压者未控制的糖尿病和高血压者盆腔游走肾或重度肾下垂者盆腔游走肾或重度肾下垂者脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术体位手术服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功周，复查凝血功能正常才可以进行手术能正常才可以进行手术尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南肾结石的治肾结石的治疗疗第十九页，共三十七页。3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术-治疗方案和原则治疗方案和原则经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通道经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通道PNL 开展手术早期宜选择简单病例开展手术早期宜选择简单病例 复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理医生诊治，不排除开放手术处理 合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石善及感染控制后再二期取石 完全鹿角状肾结石可分期完全鹿角状肾结石可分期(fn q)多次多通道取石，但手术次多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石数不宜过多（一般单侧取石3次），每次手术时间不宜过次），每次手术时间不宜过长长，多次，多次PNL后仍有直径后仍有直径0.4cm的残石，可联合应用的残石，可联合应用SWL。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)肾结石的治疗肾结石的治疗第二十页，共三十七页。4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术-适应症适应症 逆行输尿管镜治疗肾结石以逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜输尿管软镜为主为主,其损伤其损伤介于介于ESWL 和和PNL两者之间两者之间透透X线的肾结石（线的肾结石（2cm），），ESWL定位困难定位困难 ESWL术后残留的肾下盏结石术后残留的肾下盏结石 嵌顿的肾下盏结石，嵌顿的肾下盏结石，ESWL治疗效果不好治疗效果不好(b ho)极度肥胖、严重脊柱畸形，建立极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难通道困难 结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗治疗伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)肾结石的治肾结石的治疗疗第二十一页，共三十七页。4.输尿管镜取石术输尿管镜取石术-禁忌症禁忌症不能控制的全身出血性疾病不能控制的全身出血性疾病严重的心肺功能不全，无法耐受手术严重的心肺功能不全，无法耐受手术未控制的泌尿道感染。未控制的泌尿道感染。严重尿道狭窄，腔内手术无法解决严重尿道狭窄，腔内手术无法解决(jiju)严重髋关节畸形，截石位困难严重髋关节畸形，截石位困难尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南肾结石的治疗肾结石的治疗第二十二页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)肾结石的治疗肾结石的治疗5.开放性手术开放性手术-适应症适应症ESWL、URS和和/或或PNL作为肾结石治疗方式存作为肾结石治疗方式存在禁忌症在禁忌症 ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治手术治疗失败，或上述治疗方式出现疗方式出现(chxin)并发症需开放手术处理并发症需开放手术处理 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等第二十三页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)肾结石的治疗肾结石的治疗5.开放性手术开放性手术-可供选择的手术方式可供选择的手术方式单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术 肾盂肾实质联合肾盂肾实质联合(linh)切开取石术切开取石术无萎缩性肾实质切开取石术无萎缩性肾实质切开取石术放射状肾实质切开取石术放射状肾实质切开取石术 肾脏部分切除术和全切除术肾脏部分切除术和全切除术 第二十四页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)肾结石的治疗肾结石的治疗6.特殊类型特殊类型(lixng)肾结石的治疗肾结石的治疗-鹿角状肾鹿角状肾结石结石新发的鹿角状结石应积极治疗新发的鹿角状结石应积极治疗 在大多数情况下，在大多数情况下，PCNL应作为首选的治疗手应作为首选的治疗手段段 体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单用单用ESWL 若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术考虑采用开放手术 若无很好的条件和经验开展若无很好的条件和经验开展PNL，鹿角状结石，鹿角状结石可采用开放性手术治疗可采用开放性手术治疗 第二十五页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)肾结石的治疗肾结石的治疗6.特殊类型肾结石的治疗特殊类型肾结石的治疗-鹿角状肾结石鹿角状肾结石完全鹿角状肾结石可分期多次取石完全鹿角状肾结石可分期多次取石巨大结石行多通道取石，但手术次数不宜过多巨大结石行多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石（一般单侧取石3次），每次手术时间次），每次手术时间(shjin)不宜过长，或联合应用不宜过长，或联合应用ESWL辅助或辅助或“三明治三明治”方法治疗方法治疗第二十六页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南输尿管结石输尿管结石(jish)的治的治疗疗（四）输尿管结石（四）输尿管结石(jish)的治疗的治疗 1.治疗选择治疗选择输尿管上段结石直径输尿管上段结石直径1cm首选首选ESWL，1cm的的结石可选择结石可选择ESWL、输尿管镜（、输尿管镜（URS）和）和PNL取取石；石；输尿管中段结石可选用输尿管中段结石可选用ESWL和和URS，或上推后，或上推后ESWL输尿管下段结石可选用输尿管下段结石可选用ESWL和和URS第二十七页，共三十七页。尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南输尿管结石输尿管结石(jish)的治疗的治疗2.输尿管镜取石术输尿管镜取石术-适应症适应症输尿管下段结石输尿管下段结石输尿管中段输尿管中段(zhn dun)结石结石ESWL失败后的输尿管上段结石失败后的输尿管上段结石ESWL后的后的“石街石街”结石并发可疑的尿路上皮肿瘤结石并发可疑的尿路上皮肿瘤透透X线的输尿管结石线的输尿管结石停留时间长的嵌顿性结石而停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难困难第二十八页，共三十七页。2.输尿管镜取石术输尿管镜取石术-术后放置术后放置(fngzh)双双J管管遇有下列情况，建议放置双遇有下列情况，建议放置双J管：管：较大的嵌顿性结石（较大的嵌顿性结石（1cm)输尿管粘膜明显水肿或有出血输尿管粘膜明显水肿或有出血输尿管损伤或穿孔输尿管损伤或穿孔伴有息肉形成伴有息肉形成伴有输尿管狭窄，有伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术无同时行输尿管狭窄内切开术较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石碎石不完全或碎石失败，术后需行碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗治疗伴有明显的上尿路感染伴有明显的上尿路感染 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗第二十九页，共三十七页。2.输尿管镜取石术输尿管镜取石术-并发症及其处理并发症及其处理近期近期(jn q)并发症及其处理并发症及其处理感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗黏膜下损伤：放置双黏膜下损伤：放置双 J 支架管引流支架管引流 12 周周假道：放置双假道：放置双 J 支架管引流支架管引流 46周周穿孔：小的穿孔放置双穿孔：小的穿孔放置双 J 支架管引流支架管引流 24周，穿孔严重，应进行手术周，穿孔严重，应进行手术修补修补(输尿管端端吻合术等输尿管端端吻合术等)输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一，应积极手术重输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一，应积极手术重建（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）建（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）远期并发症及其处理远期并发症及其处理输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术输尿管闭塞：狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术输尿管闭塞：狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术输尿管反流：轻度：随访；重度：行输尿管膀胱再植术输尿管反流：轻度：随访；重度：行输尿管膀胱再植术尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗第三十页，共三十七页。（五）结石治疗的注意事项（五）结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则2.合并合并(hbng)尿路感染的结石的处理原则尿路感染的结石的处理原则 3.残石碎片的处理残石碎片的处理4.石街的治疗石街的治疗 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南结石结石(jish)治疗的注意事项治疗的注意事项第三十一页，共三十七页。1.双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则双侧输尿管结石双侧输尿管结石肾功能正常肾功能正常,先处理梗阻严重一侧的结石先处理梗阻严重一侧的结石肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石处理的一侧结石一侧输尿管结石，另一侧肾结石一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，先处理输尿管结石双侧肾结石双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，肾功能差，先行，先治疗容易处理且安全的一侧，肾功能差，先行经皮肾穿刺造瘘，一般情况改善经皮肾穿刺造瘘，一般情况改善(gishn)后再处理结石后再处理结石孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，应及时外，应及时外科处理，如不能耐受手术，试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造科处理，如不能耐受手术，试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，一般情况好转后再治疗瘘术，一般情况好转后再治疗肾功能处于尿毒症期肾功能处于尿毒症期，建议先行血液透析，并同时行输尿管，建议先行血液透析，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南结石结石(jish)治疗的注意事项治疗的注意事项第三十二页，共三十七页。2.合并尿路感染的结石的处理原则合并尿路感染的结石的处理原则 取石之前使用取石之前使用(shyng)抗生素抗生素梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的患者上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的患者不宜碎石或输尿管镜取石不宜碎石或输尿管镜取石经皮肾微穿刺造瘘术及体外冲击波碎石两者合并应用是上尿路经皮肾微穿刺造瘘术及体外冲击波碎石两者合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法结石梗阻伴感染的理想治疗方法 尿石症诊疗尿石症诊疗(zhnlio)指南指南结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项第三十三页，共三十七页。3.残石碎片的处理残石碎片的处理 残余碎片残余碎片 结石结石4 mm残余结石残余结石 结石结石5 mm随着时间延长，残片逐渐增大，结石复发率增加，部分患者需随着时间延长，残片逐渐增大，结石复发率增加，部分患者需重复进行取石治疗重复进行取石治疗上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石下组肾盏存在结石或碎片且功能下组肾盏存在结石或碎片且功能(gngnng)丧失的患者，丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一经皮化学溶石经皮化学溶石残余结石残余结石20 mm，用，用 ESWL 或或 PNL治疗，在行治疗，在行 ESWL 前，推荐置入双前，推荐置入双 J 管管尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南结石结石(jish)治疗的注意事项治疗的注意事项第三十四页，共三十七页。4.石街的治疗石街的治疗输尿管石街形成的原因有：输尿管石街形成的原因有：一次过多一次过多结石未能完全粉碎结石未能完全粉碎间隔时间太短间隔时间太短输尿管有梗阻输尿管有梗阻过早大量活动过早大量活动(hu dng)引起肾功能损害引起肾功能损害ESWL术后综合治疗不够术后综合治疗不够石街石街3周内需及时处理；周内需及时处理；6周后肾功能将会完全丧失周后肾功能将会完全丧失 较大的肾结石较大的肾结石ESWL之前常规放置双之前常规放置双J管管有感染，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流有感染，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流对于输尿管远端的石街，对于输尿管远端的石街，URS治疗为主，联合治疗为主，联合ESWL、PNL是治疗是治疗复杂性输尿管石街的好方法复杂性输尿管石街的好方法尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南(zhnn)结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结宣恩县民族医院外 科杨仕林。直径(zhjng)20mm或表面积300mm2的小结石，ESWL是其标准治疗方法。直径(zhjng)20mm首选PNL或PNL+ESWL。尿石症诊疗指南肾结石的治疗。合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石。单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。肾脏部分切除术和全切除术。尿石症诊疗指南输尿管结石的治疗。碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗第三十七页，共三十七页。