第二十四章-利尿药和脱水药.ppt

第二十四章第二十四章利尿药和脱水药利尿药和脱水药民族民族(mnz)医药学院医药学院赵佳文，马恩广赵佳文，马恩广第一页，共七十三页。思考思考(sko):利尿药的利尿药的分类分类、药理作用药理作用、作用机制作用机制？利尿药的利尿药的作用部位作用部位与与效能效能有何关系？有何关系？为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？高效利尿药？常用的高效利尿药有哪些？其作用原理常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？及主要不良反应？氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？反应？第二页，共七十三页。第第一一节节 利尿药利尿药 diureticsdiuretics 利尿药是作用于利尿药是作用于肾脏肾脏，是直接是直接抑抑制制肾小管肾小管对水、钠对水、钠的重吸收，促进的重吸收，促进(cjn)(cjn)(cjn)(cjn)电解质电解质和和水水的排泄，使的排泄，使尿量增多尿量增多的药的药物。物。临床主要用于高血压、心衰及各临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。种心、肝、肾性水肿等疾病。第三页，共七十三页。第四页，共七十三页。利尿药的利尿药的分类分类 按利尿药的按利尿药的效能效能分类分类：1.高效利尿药高效利尿药：肾小球滤过率正常肾小球滤过率正常(zhngchng)时，最大排钠量为肾小时，最大排钠量为肾小球球 滤过钠量的滤过钠量的15%以上。以上。呋塞米呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、呋喃苯胺酸、速尿速尿速尿速尿）依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid (利尿酸利尿酸)布美他尼布美他尼 bumetanide第五页，共七十三页。2.中效利尿药中效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过最大排钠量为肾小球滤过(l u)(l u)钠量的钠量的5 510%10%。噻嗪类噻嗪类 thiazides thiazides（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪)3.3.低效利尿药低效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%5%以下。以下。螺内酯螺内酯 spironolactone(spironolactone(安体舒通安体舒通)；氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene triamterene；乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide.acetazolamide.第六页，共七十三页。皮质(pzh)髓质第七页，共七十三页。按利尿药对按利尿药对电解质电解质的影响的影响分类分类：利尿药可分为排钾和保钾两大类；利尿药可分为排钾和保钾两大类；1.1.排钾排钾利尿药利尿药:髓袢髓袢利尿药和作用于利尿药和作用于远曲小管远曲小管近端近端的制剂的制剂(zhj)(zhj)(zhj)(zhj);主要药物有主要药物有:噻嗪类噻嗪类、呋塞米呋塞米等。等。2.2.保钾保钾利尿药利尿药:作用于作用于远曲小管远曲小管远端远端和和集合管集合管的制剂的制剂 主要药物有主要药物有:螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶 等。等。第八页，共七十三页。第九页，共七十三页。利尿药的利尿药的生理生理与作用与作用部位部位(一一).肾小球滤过肾小球滤过：正常成人每日经肾小正常成人每日经肾小球球滤过滤过原尿原尿约约 180L；而肾小而肾小管管的的再吸收率再吸收率为为99%以上以上;排出排出(pi ch)终终尿尿1-2L;作用于肾小球和肾小球类的利尿作用作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小小，影响，影响终尿量终尿量的主要因素为的主要因素为肾小管肾小管的的再吸收再吸收。第十页，共七十三页。(二二).肾小管再吸收肾小管再吸收：1.近曲小管近曲小管：(1).原尿中原尿中 85%NaHCO3；40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸；60%的的H2O 在在近曲小管近曲小管被被重吸收重吸收。(2).NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+-H+交换子触发的交换子触发的;(3).作用作用(zuyng)近曲小管的利尿药只有近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶碳酸酐酶（CA）抑制药）抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)；第十一页，共七十三页。2.髓袢髓袢降降支支细细段段只吸收只吸收H2O;3.髓袢髓袢升支升支粗段髓质和皮质部：粗段髓质和皮质部：(1).再吸收滤过再吸收滤过(l u)钠量的钠量的3035%;(2).对对 NaCI的的重吸收依赖于管腔膜上的重吸收依赖于管腔膜上的 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子;(3).(3).呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统,发挥强大的利尿作用发挥强大的利尿作用 又称为又称为袢袢利尿药。利尿药。第十二页，共七十三页。第十三页，共七十三页。4.远曲小管远曲小管：(1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的510%;(2).对对 NaCI的的重吸收重吸收NaNa+-Cl-Cl-共同共同(gngtng)(gngtng)转运子转运子;(3).(3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支升支粗段、远曲小粗段、远曲小管管相对不通透相对不通透H2O，NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；(4).(4).噻嗪类噻嗪类中效中效利尿药通过利尿药通过阻断阻断NaNa+-Cl-Cl-共同转运子而共同转运子而产生产生利尿利尿作用作用;(5).Ca2+可通过可通过NaNa+-Ca2+交换子而被交换子而被重吸收重吸收,PTH(甲状甲状旁腺激素旁腺激素升血钙降血磷升血钙降血磷)可促进对钙的可促进对钙的重吸收重吸收尿尿钙钙血钙血钙 第十四页，共七十三页。第十五页，共七十三页。皮质(pzh)髓质第十六页，共七十三页。5.集合管集合管:(1).重吸收原尿中重吸收原尿中2-5%的的NaCI;(2).醛固酮醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响通过对基因转录的影响增加增加Na+、K+通道以及通道以及Na+-K+-ATP酶的活性酶的活性促进促进(cjn)Na+重吸收、重吸收、K+排泄排泄保保Na+排排K+；(3).保钾保钾利尿药利尿药:螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶(低效利尿药低效利尿药)作作用于此部位用于此部位,氨苯蝶啶氨苯蝶啶抑制抑制Na+-H+交换、交换、Na+-K+交换；交换；螺内酯螺内酯为为醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药排排Na+保保K+；为为保钾保钾利尿药。利尿药。第十七页，共七十三页。常用的利尿药常用的利尿药 一一.高效利尿药高效利尿药：肾小球滤过肾小球滤过(l u)率正常时，最大排钠量为肾小率正常时，最大排钠量为肾小球球 滤过滤过(l u)钠量的钠量的15%以上。以上。呋塞米呋塞米 furosemide furosemide (呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿）依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid etacrynic acid(利尿酸利尿酸)布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide第十八页，共七十三页。呋塞米呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿）【药理作用药理作用】1.1.作用作用部位部位:髓袢升支粗段髓袢升支粗段（髓质部、皮质髓质部、皮质(pzh)(pzh)部部）；）；对对NaClNaCl的重吸收具有强大的抑制的重吸收具有强大的抑制能力，又称能力，又称袢利尿药袢利尿药；是目前；是目前最有效最有效（强效、（强效、高效）利尿药。高效）利尿药。第十九页，共七十三页。2.2.利尿机制利尿机制:(1).降低肾脏降低肾脏(shnzng)对尿液的稀释功能对尿液的稀释功能:肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支升支粗段、粗段、远曲小管远曲小管相对不通透相对不通透H2O，NaCI的的重吸重吸收收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；髓袢髓袢升支升支粗段髓质和皮质部，对粗段髓质和皮质部，对 NaCI的的重重吸收依赖于管腔膜上的吸收依赖于管腔膜上的 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子;第二十页，共七十三页。呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药与与NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运同向转运载体蛋白呈可逆性结合载体蛋白呈可逆性结合抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统 减少减少NaClNaCl的再吸收的再吸收;肾脏肾脏稀释稀释(xsh)(xsh)(xsh)(xsh)功能功能降低降低；(正常正常:髓袢髓袢升支升支粗段、粗段、远曲小管远曲小管相对不通透相对不通透H2O，NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；)第二十一页，共七十三页。第二十二页，共七十三页。皮质(pzh)髓质第二十三页，共七十三页。(2).呋塞米呋塞米减少减少NaClNaCl的再吸收的再吸收,同时同时K K+的重的重吸收也吸收也 K K+的在细胞内蓄积并扩散的在细胞内蓄积并扩散(kusn)(kusn)返回返回导致的管腔内正电位导致的管腔内正电位则则减少了减少了CaCa2+2+、MgMg2+2+再吸收的驱动力再吸收的驱动力使使CaCa2+2+、MgMg2+2+的再吸收的再吸收长期使用长期使用低低MgMg2+2+血血症症；(3).由于由于CaCa2+2+在远曲小管可被在远曲小管可被主动主动重吸收，重吸收，一般一般不不引起引起低低CaCa2+2+血症；血症；(4).(4).由于由于NaNa+的重吸收的重吸收输送到远曲小管输送到远曲小管和集合管的和集合管的NaNa+又促进又促进NaNa+-K-K+交换交换使使K K+的排泄进一步的排泄进一步加重加重低低K K+血症血症；第二十四页，共七十三页。呋塞米呋塞米抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl2Cl-共同转运系统共同转运系统 NaClNaCl的再吸收的再吸收(xshu)(xshu)同时同时K K+的重吸收也的重吸收也 CaCa2+2+、MgMg2 2+的再吸收的再吸收第二十五页，共七十三页。(5 5 5 5).).降低肾脏对尿液的浓缩功能降低肾脏对尿液的浓缩功能:另一方面由于另一方面由于另一方面由于另一方面由于(yuy)(yuy)(yuy)(yuy)再吸收到再吸收到再吸收到再吸收到髓质髓质间液的间液的间液的间液的NaCINaCI减少减少髓质髓质高渗高渗状态状态降低降低降低降低 结果结果集合管集合管尿液中尿液中水水水水的再的再的再的再吸收吸收吸收吸收减少减少尿的尿的浓缩浓缩功能功能受抑制受抑制受抑制受抑制而产生而产生而产生而产生利尿利尿利尿利尿作用。作用。作用。作用。3.3.最大效能最大效能：(1).(1).排泄原尿钠量的排泄原尿钠量的20-30%20-30%；(2).(2).增加肾血流量（增加肾血流量（30%30%）；）；(3).(3).尿中尿中ClCl-、NaNa+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+排出增加。排出增加。第二十六页，共七十三页。4.药动学特点：药动学特点：(1).口服口服、静脉静脉均可：均可：口服口服吸收迅速，吸收迅速，30min起效，起效，1h作用达高峰，维持作用达高峰，维持68h；静注静注510min起效，起效，30min作用达高峰，维持作用达高峰，维持23h。(2).经经肾排泄肾排泄：大部分以原形经大部分以原形经肾小管分泌肾小管分泌和肾小球滤过和肾小球滤过(l u)而而排泄，小部分（排泄，小部分（1/3）经胆汁排入肠道，）经胆汁排入肠道，t1/21h。(3).排泄快排泄快，不不易引起蓄积。易引起蓄积。第二十七页，共七十三页。5.利尿药利尿药利尿试验利尿试验(shyn):药物药物:呋塞米呋塞米 furosemide 第二十八页，共七十三页。操作操作(cozu):家家兔兔耳缘耳缘 iv;第二十九页，共七十三页。颈动脉颈动脉插管插管,记录记录(jl)血压血压;第三十页，共七十三页。输尿管输尿管插管插管,连于尿滴器连于尿滴器,记录记录(jl)尿滴数尿滴数;第三十一页，共七十三页。第三十二页，共七十三页。【临床应用临床应用】1.1.严重水肿严重水肿:心、肝、肾性心、肝、肾性各类水肿各类水肿，多用于其，多用于其 它利尿药无效的各种顽固性水肿。它利尿药无效的各种顽固性水肿。2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：(1).(1).常用呋塞米，常用呋塞米，(2).(2).呋塞米通过呋塞米通过(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)利尿和扩张血管利尿和扩张血管 ,减减少血容量和细胞外液进而少血容量和细胞外液进而减少回心血量减少回心血量。第三十三页，共七十三页。3 3.防治急性肾衰防治急性肾衰:通过利尿促进有害物质的排泄和减轻肾通过利尿促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩小管萎缩(wi su)(wi su)(wi su)(wi su)坏死。坏死。4.4.高血钙症高血钙症:呋塞米呋塞米抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降低血钙降低血钙;5.5.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄:药物中毒时可强迫利尿药物中毒时可强迫利尿加速毒物排加速毒物排泄。泄。第三十四页，共七十三页。【不良反应不良反应】1.1.水电解质紊乱水电解质紊乱：(1).(1).水和电解质紊乱可致水和电解质紊乱可致“四低四低”：低血容量、低血容量、低血钾低血钾、低血钠、低血钠、低血氯性碱血症低血氯性碱血症(碱中毒碱中毒););(2).(2).长期使用应长期使用应补钾补钾;2.2.耳毒性耳毒性(d xn)(d xn)：(1).(1).发生可能与引起内耳淋发生可能与引起内耳淋巴液巴液电解质紊乱有关电解质紊乱有关;发生率：发生率：布美他尼布美他尼 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸第三十五页，共七十三页。(2).(2).耳毒性表现耳毒性表现:为为耳鸣耳鸣、眩晕或暂时性、眩晕或暂时性耳聋耳聋;利尿酸对耳毒性比呋塞米大，更易引起永利尿酸对耳毒性比呋塞米大，更易引起永久性耳聋久性耳聋;本类药物应本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用避免与氨基甙类抗生素合用。3.3.高尿酸血症高尿酸血症:可诱发痛风可诱发痛风;4.4.胃肠道反应胃肠道反应:常见恶心、呕吐、上常见恶心、呕吐、上 腹不适、腹泻腹不适、腹泻(fxi)(fxi)(fxi)(fxi)，可致胃及十二指肠，可致胃及十二指肠 溃疡。溃疡。第三十六页，共七十三页。二二.中效利尿药中效利尿药：1.1.最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5 510%10%。2.2.噻嗪类噻嗪类 thiazides thiazides（氢氯噻嗪氢氯噻嗪)3.3.效价从弱到强效价从弱到强依次为：依次为：氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪 4.4.中效利尿药中效利尿药作用温和作用温和(wnh)(wnh)、持久。、持久。第三十七页，共七十三页。【药理作用药理作用】(一一一一).).).).利尿作用利尿作用:1 1.作用部位：作用部位：主要在主要在远曲小管近端远曲小管近端;2.2.利尿机制：与利尿机制：与呋塞米呋塞米有所不同。有所不同。相同点相同点：(1).(1).降低肾脏对尿液的降低肾脏对尿液的稀释稀释(xsh)(xsh)功能功能:通过通过阻断阻断阻断阻断肾小管肾小管肾小管肾小管远曲小管近端远曲小管近端 NaNa+-Cl-Cl-共同转共同转运子运子,抑制抑制CLCLCLCL、NaNa的再吸收的再吸收,肾脏肾脏肾脏肾脏稀释稀释稀释稀释功能降低功能降低功能降低功能降低;第三十八页，共七十三页。呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药与与NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运载体蛋同向转运载体蛋白呈可逆性结合白呈可逆性结合抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统 减少减少NaClNaCl的再吸收的再吸收;肾脏肾脏稀释稀释功能功能降低降低(jingd)(jingd)(jingd)(jingd)；(正常正常:髓袢髓袢升支升支粗段、远曲小管粗段、远曲小管相对不通透相对不通透H2O，NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；)(2).(2).由于由于由于由于转运到转运到远曲小管近端远曲小管近端的的 NaNa+增加增加,促进了促进了K K+-Na-Na+交换交换,排排K K+增多增多;长期可致长期可致低血钾低血钾;第三十九页，共七十三页。不同点不同点：(1).(1).由于远曲小管近端位于由于远曲小管近端位于皮质部，皮质部，NaNa+、ClCl-再吸收减少，只能再吸收减少，只能(zh nn)(zh nn)(zh nn)(zh nn)增加皮质的增加皮质的渗透压，渗透压，而而对对髓髓质作用质作用不不明显，明显，降低降低肾的浓缩作用肾的浓缩作用弱弱，是一种是一种中效中效利尿药利尿药；而而高效高效利尿药利尿药 降低肾脏对尿液的浓缩功降低肾脏对尿液的浓缩功能能明显明显；速尿速尿另一方面由于再吸收到另一方面由于再吸收到髓质髓质间液的间液的NaCINaCI减少减少髓质髓质高渗高渗状态状态降低降低 结果结果集合集合管管尿液中尿液中水水的再吸收的再吸收减少减少尿的尿的浓缩浓缩功能功能受受抑制抑制而产生而产生利尿利尿作用。作用。第四十页，共七十三页。第四十一页，共七十三页。第四十二页，共七十三页。(2).(2).可可通过通过PTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素升血钙降升血钙降血磷血磷)的调节的调节,Ca2+可通过可通过NaNa+-Ca2+交换子而被交换子而被主主动动重吸收重吸收:Ca Ca2+2+通过顶质膜上的通过顶质膜上的CaCa2+2+通道和基侧质膜上通道和基侧质膜上的的NaNa+-CaCa2+2+交换子交换子(Na(Na+-CaCa2+2+exchanger)exchanger)而被重吸收而被重吸收,对钙的对钙的重吸收重吸收 CaCa2+2+排出排出(pi ch)(pi ch)减少减少 血钙血钙、尿、尿钙钙可可减减少少CaCa2+2+在肾管腔中的沉积在肾管腔中的沉积减少减少肾结石肾结石的发的发生率；生率；(3)(3)Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加；排出增加；Ca2+排出排出减少。减少。第四十三页，共七十三页。第四十四页，共七十三页。(二二).).抗利尿作用抗利尿作用(抗尿崩症作用抗尿崩症作用)：1.1.因因排排NaNa+使血浆使血浆晶体晶体渗透压降低渗透压降低(jingd)(jingd)，口渴减轻口渴减轻；2.2.抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶(PDEPDE),减少减少cAMPcAMP的分解的分解,使使远曲小管和集合管远曲小管和集合管cAMPcAMP增加增加;提高提高远曲小管、远曲小管、集合管集合管对对H H2 2O O的通透性，增加对的的通透性，增加对的H H2 2O O再吸收，再吸收，尿量减少尿量减少；AC PDE ATP cAMP 5-AMP第四十五页，共七十三页。第四十六页，共七十三页。(三三).).降压作用降压作用：1.1.早早期期:由于由于由于由于NaNaNaNa的重吸收减少的重吸收减少,NaNa+排出增加；排出增加；尿量增多尿量增多,血容量下降血容量下降,血压下降血压下降血压下降血压下降;2.2.长长期期:(:(长长期使用期使用低低NaNaNaNa血症血症)由于由于NaNa的重吸收减少的重吸收减少,NaNa+排出增加；排出增加；使使NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换减少减少减少减少,使细胞内使细胞内使细胞内使细胞内CaCa2+2+减少减少减少减少,血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张 平滑肌对缩血管物质平滑肌对缩血管物质(wzh)(wzh)(wzh)(wzh)反应性降低反应性降低;血压下降血压下降;诱导动脉壁产生扩血管物质诱导动脉壁产生扩血管物质诱导动脉壁产生扩血管物质诱导动脉壁产生扩血管物质第四十七页，共七十三页。【临床应用临床应用】1.1.水肿水肿：治疗各种原因（心性、肝性、肾性）所致治疗各种原因（心性、肝性、肾性）所致的水肿，为轻、中度的水肿，为轻、中度(zhn d)(zhn d)(zhn d)(zhn d)心脏性水肿心脏性水肿首选的首选的利尿药利尿药。2 2高血压高血压：防治高血压，作为防治高血压，作为基础降压药基础降压药与其它与其它药物合用药物合用,减少不良反应，提高疗效。减少不良反应，提高疗效。3 3尿崩症尿崩症:肾性尿崩症和加压素无效的中枢肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。性尿崩症。第四十八页，共七十三页。【不良反应不良反应】1 1水电解质紊乱：水电解质紊乱：“四低四低”，低血容量、低血容量、低血钾低血钾、低血钠、低血钠、低血氯性碱血症低血氯性碱血症(碱中毒碱中毒););预防预防：合用：合用保保钾钾利尿药；利尿药；2 2潴留潴留(zhli)(zhli)(zhli)(zhli)现象：现象：如如高尿酸血症高尿酸血症可诱发痛风可诱发痛风;第四十九页，共七十三页。3 3、代谢代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)性变化性变化 ，与剂量有关：，与剂量有关：(1).(1).高血糖高血糖:可能是可能是抑制抑制了了胰岛素胰岛素分泌分泌,以及以及减少减少组组织利用织利用葡萄糖葡萄糖,纠正低血钾后可部分翻转纠正低血钾后可部分翻转高高血糖反应血糖反应;(;(纠正低血钾后纠正低血钾后,对胰岛素分泌的对胰岛素分泌的抑制作用抑制作用););(2).(2).高脂血症高脂血症:可使血清可使血清胆固醇胆固醇和和低低密度脂蛋白密度脂蛋白;糖尿病糖尿病、高脂血症高脂血症患者患者慎用慎用。第五十页，共七十三页。4.4.过敏反应过敏反应 :呋塞米呋塞米 furosemide(furosemide(呋喃呋喃(fnn)(fnn)(fnn)(fnn)苯胺酸、苯胺酸、速尿速尿)和和布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide与碳酸酐酶与碳酸酐酶抑制药一样抑制药一样,都是都是磺胺的衍生物磺胺的衍生物,与磺胺有交与磺胺有交叉叉过敏反应；过敏反应；轻者：皮疹；轻者：皮疹；重者：溶血性贫血等。重者：溶血性贫血等。第五十一页，共七十三页。三三.低效利尿药低效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%5%以下。以下。螺内酯螺内酯 spironolactone(spironolactone(安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterenetriamterene 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide 醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯（安体舒通安体舒通）；）；K K+NaNa+交换交换(jiohun)(jiohun)(jiohun)(jiohun)抑制剂：抑制剂：氨苯喋啶氨苯喋啶；上述两种为上述两种为保钾利尿药保钾利尿药保钾利尿药保钾利尿药，利尿作用，利尿作用，利尿作用，利尿作用弱弱弱弱、慢、持久慢、持久慢、持久慢、持久，突出的副作用是突出的副作用是突出的副作用是突出的副作用是高钾高钾高钾高钾血症。血症。血症。血症。第五十二页，共七十三页。（一）（一）螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactone （安体舒通安体舒通）（Spironolactonam,AntisteroneSpironolactonam,Antisterone）1.1.作用部位作用部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管;2.2.机制机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh):(1).(1).为醛固酮的竞争性拮抗剂，为醛固酮的竞争性拮抗剂，与醛固酮竞争与醛固酮竞争醛固酮受体，醛固酮受体，对抗醛固酮在远曲小管及集合对抗醛固酮在远曲小管及集合管的管的保保NaNa+排排K K+作用作用;(2).(2).排排NaNa+留留K K+,使尿中使尿中NaNa+及及H H2 2O O排出增加排出增加。第五十三页，共七十三页。（）（）（）（）螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯第五十四页，共七十三页。3.3.作用作用(zuyng)(zuyng)特点特点：(1).(1).利尿作用利尿作用弱、慢、久弱、慢、久；口服口服1d1d起效，起效，2 23d3d达高峰，维持达高峰，维持3 34d4d；(2).(2).常与噻嗪类使用常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。多的顽固性的心、肝、肾性水肿。(3).(3).不良反应：不良反应：高血钾，高血钾，性激素样副作用，性激素样副作用，男子女性化等。男子女性化等。第五十五页，共七十三页。（二）（二）氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterene triamterene 1.1.作用部位作用部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管;2.2.机制机制:(1).(1).直接直接阻滞阻滞远曲小管和集合管的远曲小管和集合管的NaNa+通道通道(tngdo)(tngdo)抑制抑制NaNa+-K-K+交换，交换，产生排产生排NaNa+利尿作用利尿作用（2 2）.作用比安体舒通作用比安体舒通强强,且不受血中醛且不受血中醛 固酮的影响。固酮的影响。第五十六页，共七十三页。第五十七页，共七十三页。3.3.作用特点：作用特点：(1).(1).利尿作用利尿作用弱、快、短弱、快、短；口服口服2 2 4h4h起效，起效，6h6h达高峰，维持达高峰，维持7 79h;9h;(2).(2).常常与中效、高效利尿药合用与中效、高效利尿药合用(hyng)(hyng)(hyng)(hyng):治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿。治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿。(3).(3).不良反应：不良反应：高血钾高血钾;第五十八页，共七十三页。（三）（三）（三）（三）乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide 特点特点特点特点:1.1.作用部位作用部位：近曲小管；：近曲小管；2.2.作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制）抑制药药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)；3.3.机制机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh):(1).(1).(1).(1).NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+-H+交换子触发的交换子触发的;(2).(2).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA）活性）活性抑制抑制NaHCO3的重吸的重吸收收;(3).(3).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA）活性）活性H+生成生成减少减少减弱减弱Na+-H+交换交换产生排产生排Na+利尿利尿作用作用.第五十九页，共七十三页。脱水脱水(tu shu)反应反应碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制）抑制(yzh)药药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)抑制抑制CA的活性的活性CA细胞细胞(xbo)内内的的再水化反应再水化反应减少减少H+生成生成减弱减弱Na+-H+交换交换产生排产生排Na+利利尿尿作用作用.第六十页，共七十三页。4.应用应用:(1).由于利尿作用由于利尿作用弱弱,有效利尿作用维持时有效利尿作用维持时间间短短(2-3天天),临床临床(ln chun)很很少少作为利尿药作为利尿药使用使用;(2).乙酰唑胺乙酰唑胺还还抑制抑制眼眼部碳酸酐酶部碳酸酐酶(CA）活）活性性抑制抑制眼睫状体眼睫状体产生房水产生房水减少房水减少房水的产生的产生降低眼内压降低眼内压临床临床主要用于治主要用于治疗疗青光眼青光眼;(3).乙酰唑胺还乙酰唑胺还抑制抑制脑脑部碳酸酐酶部碳酸酐酶(CA）活）活性性抑制抑制脑脉络丛脑脉络丛产生脑脊液产生脑脊液减轻脑减轻脑水肿水肿用于预防、治疗用于预防、治疗急性高山病急性高山病所引所引起的头晕、头痛、起的头晕、头痛、脑水肿脑水肿等。等。第六十一页，共七十三页。分类分类分类分类 药物药物药物药物 尿电解质排泄尿电解质排泄尿电解质排泄尿电解质排泄 排钠力排钠力排钠力排钠力 主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)作用部位作用部位作用部位作用部位 NaNaNaNa K K K K CICICICI 高高高高效类：效类：效类：效类：呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米 [phone] 髓袢升支髓袢升支髓袢升支髓袢升支 粗段髓质粗段髓质粗段髓质粗段髓质 利尿酸利尿酸利尿酸利尿酸 [phone] 和皮质部和皮质部和皮质部和皮质部中中中中效类效类效类效类 噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类 +8 8 8 8 远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪)近端近端近端近端 低低低低效类效类效类效类 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 +-+-+-+-+2 2 2 2 远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管 氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶 +-+-+-+-+2 2 2 2 和集合管和集合管和集合管和集合管 第六十二页，共七十三页。第六十三页，共七十三页。第六十四页，共七十三页。第第二二节节 脱水药脱水药（渗透性利尿药渗透性利尿药）常用脱水药：常用脱水药：20%20%甘露醇甘露醇(Mannilol)(Mannilol)25%25%山梨醇山梨醇 50%50%葡萄糖葡萄糖 脱水药脱水药特点特点:(1).(1).iviv不易透过毛细血管不易透过毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)进入进入组织组织;(2).(2).易经肾小球滤过易经肾小球滤过;(3).(3).不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收;(4).(4).在体内不易被代谢。在体内不易被代谢。第六十五页，共七十三页。甘露醇甘露醇 mannitol【特点特点】:分子量：分子量：182;182;等渗溶液浓度：等渗溶液浓度：5.07%;5.07%;临床应用浓度：临床应用浓度：20%20%;口服不吸收，产生泻下作用口服不吸收，产生泻下作用；脱水脱水脱水脱水作用作用,必须静脉给药必须静脉给药iviviviv/快速快速ivgttivgtt；体内极少部分在肝脏转化为糖原体内极少部分在肝脏转化为糖原;主要以原形从肾脏主要以原形从肾脏(shnzng)(shnzng)排泄。排泄。第六十六页，共七十三页。【药理药理作用作用】:1.1.脱水脱水：(1).(1).20%20%甘露醇甘露醇250ml,250ml,iv/ivgtt30miniv/ivgtt30min后后,提高血浆渗透压，使组织中潴留提高血浆渗透压，使组织中潴留 的水分迅的水分迅速转移到血液速转移到血液,通过肾小球滤过通过肾小球滤过,产生产生渗透性渗透性利尿作用利尿作用,造成造成(zo chn)(zo chn)(zo chn)(zo chn)组织组织脱水脱水;(2).(2).口服（口服（popo）不吸收，）不吸收，造成造成渗透性腹泻渗透性腹泻,产生泻产生泻下作用下作用;可用于可用于胃肠道毒物的排泄胃肠道毒物的排泄。第六十七页，共七十三页。2.2.利尿利尿:（1 1）稀释血液稀释血液循环血量循环血量,肾小球滤过率肾小球滤过率；（2).2).加速尿流加速尿流 NaNa+来不及重吸收来不及重吸收-间接抑间接抑制制;(3).(3).脱水药分子使肾小管腔内脱水药分子使肾小管腔内渗透压渗透压 升高升高,阻止阻止(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)H H2 2O O、NaNa+、K K+等离子的等离子的再吸收，再吸收，肾排肾排H H2 2O O增加增加，从而增加尿量的从而增加尿量的排出。排出。第六十八页，共七十三页。【临床应用临床应用】:1.1.1.1.降低颅内压降低颅内压，是治疗，是治疗脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿首选药首选药；2.2.降低眼内压，治疗降低眼内压，治疗青光眼青光眼;3.3.预防预防急性急性肾肾功能功能功能功能衰衰衰衰竭：竭：竭：竭：(1).(1).通过通过利尿利尿利尿利尿以维持足够以维持足够以维持足够以维持足够(zgu)(zgu)(zgu)(zgu)尿量尿量尿量尿量,稀释稀释稀释稀释肾小管内有肾小管内有害物质害物质,保护肾小管免于坏死保护肾小管免于坏死保护肾小管免于坏死保护肾小管免于坏死;(2).(2).减轻肾间质水肿减轻肾间质水肿减轻肾间质水肿减轻肾间质水肿:扩张肾小管扩张肾小管,增加肾髓质的血流量增加肾髓质的血流量增加肾髓质的血流量增加肾髓质的血流量,降低降低肾髓质的肾髓质的肾髓质的肾髓质的渗透压渗透压,减少减少H H2 2O O的再吸收，水肿的再吸收，水肿的再吸收，水肿的再吸收，水肿;(3).(3).减轻肾缺血减轻肾缺血减轻肾缺血减轻肾缺血:稀释血液稀释血液循环循环血量血量,肾肾供血增加。供血增加。第六十九页，共七十三页。4.4.禁禁 忌忌 症症 :(1).(1).慢性心功能不全慢性心功能不全:因稀释血液，因稀释血液，循环血量增加循环血量增加,加重心加重心脏负担脏负担;(2).(2).颅内有活动出血者颅内有活动出血者:因脱水因脱水,利尿利尿(l nio)(l nio),脑脊液脑脊液减少减少,脑组织与脑膜间隙增大脑组织与脑膜间隙增大 血管扩张充血管扩张充血血,易易脑出血脑出血!第七十页，共七十三页。脑水肿脑水肿颅内高压颅内高压(goy)第七十一页，共七十三页。思考思考:利尿药的利尿药的分类分类、药理作用药理作用、作用作用(zuyng)机机制制？利尿药的利尿药的作用部位作用部位与与效能效能有何关系？有何关系？为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？高效利尿药？常用的高效利尿药有哪些？其作用原理常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？及主要不良反应？氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？反应？第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结第二十四章。氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应。肾小球滤过(l u)率正常时，最大排钠量为肾小球 滤过(l u)钠量的15%以上。(3).呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,发挥强大的利尿作用。髓袢升支粗段（髓质部、皮质部）。2.长期:(长期使用低Na血症)。肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。（1）稀释血液循环血量,肾小球滤过(l u)率第七十三页，共七十三页。