第九章-血流动力学监控(1).ppt

第一页，共六十一页。血流动力学监控血流动力学监控(jin kn)麻醉学系麻醉学系山西医科大学山西医科大学 第一临床医学院麻醉学教研室第一临床医学院麻醉学教研室 第一医院第一医院(yyun)麻醉科麻醉科 韩冲芳韩冲芳 教授教授第二页，共六十一页。大纲要求大纲要求1掌握动脉掌握动脉(dngmi)压、中心静脉压、肺压、中心静脉压、肺动脉动脉(dngmi)压和肺动脉楔压、心排血量的监测压和肺动脉楔压、心排血量的监测 （方法、适应症、临床意义）（方法、适应症、临床意义）2了解循环血流动力学的调控了解循环血流动力学的调控第三页，共六十一页。血流动力学监测血流动力学监测(jin c)是反映心脏、是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。提供数字化依据。无创伤性血流动力学监测（无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）创伤性血流动力学监测（创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）第四页，共六十一页。血流动力学监测(jinc)方法的选择临床应根据患者的病情与治疗临床应根据患者的病情与治疗(zhlio)的的需要考虑具体实施的监测方法。需要考虑具体实施的监测方法。选用监测方法时应充分权衡利弊，掌握选用监测方法时应充分权衡利弊，掌握好适应症。好适应症。第五页，共六十一页。监测动脉压力变化监测动脉压力变化(binhu)心率心率皮肤色泽皮肤色泽尿量尿量CVPSwan-Ganz导管导管右房压（右房压（RAP）右室压（右室压（RVP）肺动脉压（肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）心排血量（心排血量（CO）计算(jsun)下列参数：SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。患者身高患者身高(shn o)、体重、心率、动脉压、体重、心率、动脉压第六页，共六十一页。血流动力学监测血流动力学监测(jin c)的综合评估的综合评估时应注意：时应注意：（1）连续）连续(linx)、动态监测、动态监测（2）全面、深入）全面、深入(shnr)了解病情了解病情（3）正确分析、判断、处理和抢救）正确分析、判断、处理和抢救 危重病人危重病人第七页，共六十一页。第一节第一节 血流动力学的临床血流动力学的临床(ln chun)监监测测第八页，共六十一页。一、动脉一、动脉(dngmi)压监测压监测（1）听诊测压法听诊测压法 （2）自动自动(zdng)无创测压法（无创测压法（ANIBP或或NIBP）2有创、直接动脉内测压法有创、直接动脉内测压法（二）（二）临床意义临床意义1无创、间接无创、间接(jin ji)测压法测压法（一）测定方法（一）测定方法第九页，共六十一页。听诊听诊(tngzhn)测压法测压法（auscultatory method）第十页，共六十一页。放气过程中听到：放气过程中听到：第一响亮的柯氏音第一响亮的柯氏音 收缩压收缩压 柯氏音变柯氏音变(yn bin)音音舒张压舒张压 最标准的测压法最标准的测压法第十一页，共六十一页。自动自动(zdng)无创测压法无创测压法（automated noninvasive blood pressure,ANIBP或或NIBP）是当今临床是当今临床(ln chun)、临床、临床(ln chun)麻醉和麻醉和ICU中中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。第十二页，共六十一页。优点优点(yudin)无创伤性无创伤性操作简便操作简便适用范围广适用范围广按时按需按时按需第十三页，共六十一页。缺点缺点不可能迅速、实时、连续不可能迅速、实时、连续(linx)地了解动脉地了解动脉压力的改变压力的改变危重病人抢救时不能满足临床的需要危重病人抢救时不能满足临床的需要外周血管严重收缩外周血管严重收缩 血容量不足血容量不足 低血压低血压不易准确测定不易准确测定动脉动脉血压血压第十四页，共六十一页。有创直接有创直接(zhji)动脉内测压法动脉内测压法 能够反映每一个心动周期的血压变能够反映每一个心动周期的血压变化化(binhu)情况。情况。常用测压的部位：常用测压的部位：桡动脉桡动脉足背动脉足背动脉股动脉股动脉第十五页，共六十一页。桡桡动动脉脉穿穿刺刺(chunc)方方法法及及示示意意图图第十六页，共六十一页。第十七页，共六十一页。适应适应(shyng)证证心血管手术心血管手术血流动力学波动大的手术血流动力学波动大的手术大量出血大量出血(ch xi)病人手术病人手术各类休克、严重血压、危重病人手术各类休克、严重血压、危重病人手术术中需血液稀释和控制性降压术中需血液稀释和控制性降压需反复抽取动脉血样作血气分析需反复抽取动脉血样作血气分析第十八页，共六十一页。第十九页，共六十一页。Allens试验试验(shyn)目的：目的：判断尺动脉循环是否良好，是否判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。手部的血流灌注。结果：结果：正常时小于正常时小于57s，平均，平均3s；815s为可疑；为可疑；15s为供血不足。为供血不足。大于大于7s为为Allens试验试验(shyn)阳性，禁止阳性，禁止该侧桡动脉穿刺。该侧桡动脉穿刺。穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。异常病人禁忌动脉置管。第二十页共六十一页。Allens试验试验(shyn)方法方法第二十一页，共六十一页。动脉穿刺的并发症动脉穿刺的并发症栓塞栓塞感染感染(gnrn)出血出血动脉瘤动脉瘤动静脉瘘动静脉瘘第二十二页，共六十一页。有创动脉有创动脉(dngmi)测压的注意事项测压的注意事项直接测压与间接测压之间有一定的差直接测压与间接测压之间有一定的差异异(chy)，直接测压的数值比间接测压高，直接测压的数值比间接测压高520mmHg。肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生。的发生。校对零点，校对零点，换能器的高度应与心脏在换能器的高度应与心脏在同一水平同一水平。第二十三页，共六十一页。维持维持wich)血压的相关因血压的相关因素素（二）临床意义（二）临床意义心心排排出出(pi ch)量量外外周周血血管管阻阻力力(zl)血血 容容 量量血血管管壁壁弹弹性性血血液液粘粘度度维持血压的基本因素：循环系统内维持血压的基本因素：循环系统内的血液充盈、心脏射血。的血液充盈、心脏射血。第二十四页，共六十一页。（二）临床意义（二）临床意义动脉压是由左心室射血进入动脉血管时动脉压是由左心室射血进入动脉血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果。力相互作用的结果。动脉压心排血量动脉压心排血量外周血管阻力外周血管阻力动脉压随动脉干的不同动脉压随动脉干的不同(b tn)而有所差异：而有所差异：收缩压收缩压舒张压舒张压升主动脉升主动脉周围动脉周围动脉mmHg第二十五页，共六十一页。（二）临床意义（二）临床意义 平均动脉平均动脉(dngmi)压压（mean arterial pressure，MAP）是收缩压和舒张压的平）是收缩压和舒张压的平均值，它取决于心排血量、血管的弹性和均值，它取决于心排血量、血管的弹性和外周血管阻力。外周血管阻力。MAP(收缩压收缩压+舒张压舒张压2)3 舒张压舒张压+l3脉压脉压外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同，外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。第二十六页，共六十一页。（二）临床意义（二）临床意义收缩压收缩压反映左室最大压力，用于监测反映左室最大压力，用于监测左心室后负荷。左心室后负荷。舒张压舒张压反映动脉系统流速和弹性，取反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降决于舒张期压力下降(xijing)的速率和时的速率和时程。程。舒张压决定着冠脉的灌注压。舒张压决定着冠脉的灌注压。第二十七页，共六十一页。二、中心二、中心(zhngxn)静脉压静脉压（Central Venous Pressure,CVP）中心静脉压是测定位于胸腔内中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压的上、下腔静脉近心房入口处的压力，是反映力，是反映(fnyng)右心前负荷的指标。右心前负荷的指标。第二十八页，共六十一页。二、中心二、中心(zhngxn)静脉压静脉压（一）测定方法（一）测定方法穿刺部位：穿刺部位：右颈内静脉（导管深达第二肋间，约812cm）锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉影响因素影响因素(yn s)：导管的位置是否标准零点胸膜腔内压、腹内压（经股静脉置管时）测压系统的通畅程度第二十九页，共六十一页。第三十页，共六十一页。颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺(chunc)点定位（中路）点定位（中路）第三十一页，共六十一页。第三十二页，共六十一页。第三十三页，共六十一页。体表零点位置：体表零点位置：第第4肋间腋中线部位肋间腋中线部位平均压平均压48mmHg第三十四页，共六十一页。注意事项：注意事项：判断导管位置，无误入动脉或软组织判断导管位置，无误入动脉或软组织调节零点调节零点确保测压管道系统确保测压管道系统(xtng)无凝血、空气无凝血、空气无菌操作无菌操作注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系第三十五页，共六十一页。二、中心二、中心(zhngxn)静脉压静脉压（二）适应（二）适应(shyng)证证1严重创伤、各类休克及急性严重创伤、各类休克及急性(jxng)心血管功能不全心血管功能不全等危重病人等危重病人2长期输液或接受完全胃肠外营养治疗长期输液或接受完全胃肠外营养治疗5为静脉安装起搏器提供途径为静脉安装起搏器提供途径 3.各类大手术各类大手术or手术本身引起血流动力学变化手术本身引起血流动力学变化4需接受大量、快速输血补液的病人需接受大量、快速输血补液的病人第三十六页，共六十一页。二、中心二、中心(zhngxn)静脉压静脉压（三）临床意义（三）临床意义正常值为正常值为512cmH2O主要反映主要反映右心室右心室对回心血量的排出能力，受心功能、对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜静脉血管张力、静脉回流量、胸膜(xingm)腔内压等腔内压等因素影响。因素影响。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单次的测定值更有指导意义。单次的测定值更有指导意义。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。第三十七页，共六十一页。二、中心二、中心(zhngxn)静脉压静脉压（三）临床意义：（三）临床意义：CVP与心排血量与心排血量第三十八页，共六十一页。三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压（一）测定方法（一）测定方法漂浮漂浮(pio f)导管导管(Swan-Ganz导管导管)可测得可测得:右房压（右房压（RAP）右室压（右室压（RVP）肺动脉肺动脉肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）收缩压（收缩压（PASP）舒张压（舒张压（PADP）平均平均(pngjn)压压（PAP）第三十九页，共六十一页。第四十页，共六十一页。正常值：正常值：PASP：15 20mmHgPADP：6 12mmHgPAP：9 17mmHgPAWP：5 12mmHg第四十一页，共六十一页。漂浮漂浮(pio f)导管（导管（Swan-Ganz导管）导管）第四十二页，共六十一页。Swan-Ganz导管(dogun)可测得的压力图形第四十三页，共六十一页。并发症1、心律失常2、气囊破裂3、肺动脉破裂和出血4、其他(qt)并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。第四十四页，共六十一页。三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压（二）适应证（二）适应证1心脏疾病心脏疾病(jbng)：心功不全，急性心肌梗死：心功不全，急性心肌梗死2非心脏疾病：多器官衰竭（非心脏疾病：多器官衰竭（ARDS，休克），休克）3大手术：大手术：第四十五页，共六十一页。三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压（三）临床意义（三）临床意义 肺血管肺血管(xugun)无病变：无病变：PADPPCWP高13mmHgPADP可反映可反映(fnyng)PCWP二尖瓣功能二尖瓣功能(gngnng)正常：正常：评价肺循环阻力和左心室前负荷评价肺循环阻力和左心室前负荷PCWPLAP高12mmHg第四十六页，共六十一页。第四十七页，共六十一页。三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压（三）临床意义（三）临床意义左心室功能不全左心室功能不全CVP不能反映左心室功能不能反映左心室功能 PAP和和PCWP监测监测(jin c)肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压左心衰竭或输液过量左心衰竭或输液过量PAWP18mmHg肺淤血肺淤血PAWP25mmHg心源性肺水肿心源性肺水肿PAWP、心排出量、心排出量 左心功能曲线图左心功能曲线图 调整方案、指导治疗调整方案、指导治疗 升高升高(shn o)第四十八页，共六十一页。四、心排血量四、心排血量（cardiac output，CO）心排血量是单位时间内心脏的射血量，心排血量是单位时间内心脏的射血量，CO是反映心泵功能的重要指标是反映心泵功能的重要指标(zhbio)。影响因素：影响因素：心肌收缩性心肌收缩性前负荷前负荷后负荷后负荷心率心率第四十九页，共六十一页。四、心排血量（四、心排血量（CO）（一）测定方法（一）测定方法 可分为有创性和无创性两大类。无创性心排血量测定无创性心排血量测定包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术(jsh)心排血量测定等。心排血量测定等。有创性心排血量测定有创性心排血量测定 包括包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。心脏指数（心脏指数（CI）CO BSA（体表面积）（体表面积）CO每搏量（每搏量（SV）HR第五十页，共六十一页。连续连续(linx)监测心排血量监测心排血量混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2）外周血管阻力外周血管阻力肺血管阻力肺血管阻力每搏功指数每搏功指数冠脉灌注压冠脉灌注压第五十一页，共六十一页。四、心排血量（四、心排血量（CO）1.监测心泵功能监测心泵功能 静息状态下的正常值：静息状态下的正常值：心排血量（心排血量（CO）56Lmin 每搏量（每搏量（SV）70ml 心排出量指数心排出量指数(zhsh)（CI）3.03.5 Lmin-1m-2 射血分数（射血分数（EF）0.55（二）临床意义（二）临床意义第五十二页，共六十一页。四、心排血量（四、心排血量（CO）（二）临床意义（二）临床意义2.计算计算(j sun)血流动力学参数血流动力学参数 CI、SV等等3.判断组织氧供需平衡判断组织氧供需平衡 氧供（氧供（DO2）、氧耗（）、氧耗（VO2）、）、SvO2第五十三页，共六十一页。五、外周血管阻力五、外周血管阻力(zl)和肺血管阻力和肺血管阻力(zl)（一）外周血管阻力（一）外周血管阻力 心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷用外周血管阻力（用外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）表示。）表示。SVR就是指小动脉和微动脉对血流的阻力就是指小动脉和微动脉对血流的阻力。SVR80（MAPRAP）/CO 心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾素血管紧心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加张素系统张力增加(zngji)，以维持一定的灌注压，此时外，以维持一定的灌注压，此时外周血管阻力显著升高。周血管阻力显著升高。第五十四页，共六十一页。五、外周血管阻力五、外周血管阻力(zl)和肺血管阻力和肺血管阻力(zl)（二）肺血管阻力（二）肺血管阻力 右室后负荷用肺血管阻力（右室后负荷用肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）表示，）表示，PVR是反映肺循是反映肺循环状态的重要环状态的重要(zhngyo)指标。指标。PVR80（PAPLAP）/CO肺血管阻力升高：肺血管阻力升高：可逆的：可逆的：心力衰竭心力衰竭 低氧血症低氧血症不可逆的：不可逆的：原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 重度左向右分流的先天性心脏病重度左向右分流的先天性心脏病第五十五页，共六十一页。第二节第二节 血流动力学的调控血流动力学的调控(dio kn)第五十六页，共六十一页。血流动力学变化的主要血流动力学变化的主要(zhyo)因素取因素取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩性。这三个因素的动态平衡保证了缩性。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血流灌注。保组织的血流灌注。第五十七页，共六十一页。一、前负荷的调节(tioji)1.前负荷过低前负荷过低2.前负荷过高前负荷过高体位体位(t wi)利尿剂利尿剂血管扩张药血管扩张药硝酸甘油硝酸甘油第五十八页，共六十一页。二、后负荷的调节(tioji)血管扩张药：降低后负荷血管扩张药：降低后负荷硝普钠硝普钠钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平和尼卡地平硝苯地平和尼卡地平受体阻滞剂受体阻滞剂酚苄明、酚妥拉明酚苄明、酚妥拉明前列腺素前列腺素E1和前列腺环素和前列腺环素血管收缩药血管收缩药去甲肾上腺素去甲肾上腺素严重低血压使用正性肌力药物无效严重低血压使用正性肌力药物无效(wxio)治疗感染中毒性休克治疗感染中毒性休克第五十九页，共六十一页。三、心脏收缩(shusu)力的调节正性肌力正性肌力(j l)药的应用药的应用洋地黄类洋地黄类拟交感胺类正性肌力药拟交感胺类正性肌力药负性肌力药的应用负性肌力药的应用受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结血流动力学监控。舒张压反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降的速率和时程。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态(zhungti)。三、肺动脉压和肺动脉楔压。（一）测定方法漂浮导管(Swan-Ganz导管)可测得:。漂浮导管（Swan-Ganz导管）。包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。心排出量指数（CI）3.03.5 Lmin-1m-2。五、外周血管阻力和肺血管阻力。钙通道阻滞剂第六十一页，共六十一页。