卵巢与卵巢肿瘤.pptx

卵 巢 肿 瘤（ovarian tumor）复旦大学附属妇产科医院2卵巢与卵巢肿瘤 卵巢起源、结构及周围组织关系皮质：基质、白膜、表面上皮细胞、间质细胞、各级卵泡（卵细胞、颗粒细胞、卵泡膜细胞）黄体白体 髓质：基质、血管、神经卵巢门悬韧带卵巢系膜：卵巢冠卵巢门：卵巢网 卵巢肿瘤组织来源上皮性肿瘤上皮性肿瘤 性索间质肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤SerousMucinousEndometrioidClear cellTransitional cell(Brenner)纤维上皮瘤Mixed epithelialUndiferentiated and unclassifiedDysgerminomaYolk sac tumorEmbryonal carcinomaPolyembryomaNon-gestational choriocarcinomaTeratomaMatureImmatureDermoid cystSertoli-Leydig cell tumor(Androblastoma)Krukenberg tumor:a metastatic mucinous/signet-ring cell adenocarcinoma of ovaries which typicaly originates from primary tumors of the GI tract,most often colon and stomach.50%70%20%40%5%5%10%表面上皮间质肿瘤表面上皮间质肿瘤 (Surface epithelial-stromal tumors)(Surface epithelial-stromal tumors)性索间质肿瘤性索间质肿瘤 (Sex cord-stromal tumors)(Sex cord-stromal tumors)生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 (Germ cell tumors)(Germ cell tumors)混合性生殖细胞性索间质肿瘤混合性生殖细胞性索间质肿瘤 (Mixed germ cell-sex cord-stromal tumors)(Mixed germ cell-sex cord-stromal tumors)卵巢网肿瘤及相关病变卵巢网肿瘤及相关病变 (Tumors and related lesions)(Tumors and related lesions)性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变 (Miscellaneous tumours and tumour-like conditions of ovary)(Miscellaneous tumours and tumour-like conditions of ovary)淋巴瘤与白血病（淋巴瘤与白血病（Lymphomas and leukaemias)Lymphomas and leukaemias)卵巢继发性肿瘤（卵巢继发性肿瘤（Secondary tumours of the overy)Secondary tumours of the overy)瘤样病变（瘤样病变（Tumor-likeTumor-like lesionslesions）2008.1.26卵巢肿瘤组织学分类（WHO，2002,法国Lyon）卵巢肿瘤的临床特点1.1.深处于盆腔，早期诊断困难深处于盆腔，早期诊断困难2.2.组织类型繁杂，鉴别诊断与术前确诊困难组织类型繁杂，鉴别诊断与术前确诊困难3.3.不同组织类型常有不同好发年龄及临床特点不同组织类型常有不同好发年龄及临床特点4.4.上皮性肿瘤可分为良性、交界性及恶性上皮性肿瘤可分为良性、交界性及恶性5.5.治疗大多以手术为主，化疗也极为重要治疗大多以手术为主，化疗也极为重要Benign Borderline Malignant上皮性肿瘤上皮性肿瘤育龄：育龄：17.4%生殖细胞恶性肿瘤：可见于2030岁，年龄更大的罕见20岁：70%的卵巢肿瘤为 生殖细胞来源，其中1/3为恶性75%无性细胞瘤发生于10-30岁，10%-15%为双侧颗粒细胞瘤：青春期前患者占5%；其它分布于各年龄段；双侧病变仅占2%5%伴发子宫内膜癌，25%-50%合并子宫内膜增生支持细胞间质细胞肿瘤：罕见，常见于20-40岁，40岁占75%，双侧性1%卵巢恶性肿瘤：年龄分布卵巢恶性肿瘤：年龄分布10年生存率28.92%2073%+545%+5821%+175%临床表现(1)1.1.腹胀腹胀2.2.盆腔肿块、腹痛、下肢水肿盆腔肿块、腹痛、下肢水肿3.3.腹水、消瘦、贫血腹水、消瘦、贫血4.4.功能性肿瘤有雌激素或雄激素过多症状功能性肿瘤有雌激素或雄激素过多症状 临床表现(2)5.并发症并发症 1 1）蒂扭转）蒂扭转 急腹症急腹症 ：瘤体大小，体位改变、妊娠、产褥期：瘤体大小，体位改变、妊娠、产褥期 恶心呕吐、剧烈腹痛恶心呕吐、剧烈腹痛 立即手术：钳夹、切除立即手术：钳夹、切除 2 2）破裂）破裂 急腹症：自发性：恶变、生长迅速急腹症：自发性：恶变、生长迅速 外伤性：撞击、分娩、性交、妇检、穿刺外伤性：撞击、分娩、性交、妇检、穿刺 恶心呕吐、剧烈腹痛、肌卫、腹水征恶心呕吐、剧烈腹痛、肌卫、腹水征 立即手术：清除病灶、明确性质、清洗盆腔立即手术：清除病灶、明确性质、清洗盆腔 3 3）恶变）恶变 4 4）感染）感染 少见少见诊断 1.1.病史、家族史、妇科检查病史、家族史、妇科检查遗传性（家族性）乳腺癌卵巢癌综合征：遗传性（家族性）乳腺癌卵巢癌综合征：5 58 8，BRCA1BRCA1，BRCA2BRCA24545岁以前发病多见岁以前发病多见2.B2.B型超声检查：复杂性囊肿？型超声检查：复杂性囊肿？内壁乳头？内壁乳头？PIPI、RIRI3.3.肿瘤标志物肿瘤标志物 CACA125125、CEACEA、CA199CA199、AFP AFP、-HCG-HCG、LDHLDH雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，浆液性、粘液性、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，浆液性、粘液性、BrennerBrenner）（功能性肿瘤）（功能性肿瘤）4.4.其它影像学检查其它影像学检查 ：腹部平片（成熟性畸胎瘤）、腹部平片（成熟性畸胎瘤）、CT CT、MRIMRI、PET PET（形态学糖摄取利用率）（形态学糖摄取利用率）5.5.腹腔镜腹腔镜6.6.腹水细胞学检查腹水细胞学检查鉴别诊断1.1.良性与恶性肿瘤的鉴别良性与恶性肿瘤的鉴别 鉴别点：鉴别点：1)1)病史病史 2)2)肿瘤性状（妇科检查、超声检查）肿瘤性状（妇科检查、超声检查）3)3)肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA125CA125：育龄、老年：育龄、老年2.2.与其他疾病的鉴别诊断与其他疾病的鉴别诊断良性：瘤样病变、炎性包块、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水良性：瘤样病变、炎性包块、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水恶性：巧囊、结核、外科肿瘤、炎性包块恶性：巧囊、结核、外科肿瘤、炎性包块15转移途径种植、蔓延淋巴转移血行转移：肝、肺162009修订期：细胞分级、病理组织分期（X）期：术后残留：-R0；-R1；-R2 N：c中仅有Ln转移期：a：仅有胸水细胞学阳性b：远处脏器实质性转移2008.1.2教教 学学 科科 研研 述述 职职 报报 告告18 治疗1.1.手术手术手术范围考虑因素：年龄、对生育的要求、病理类型手术范围考虑因素：年龄、对生育的要求、病理类型全面的分期手术全面的分期手术淋巴结清扫淋巴结清扫肿瘤扭转的处理：肿瘤扭转的处理：钳夹切除，不可回转！钳夹切除，不可回转！腹腔镜或腹腔镜或治疗 2.2.化疗化疗 主要的辅助治疗主要的辅助治疗 3.3.放疗放疗 只应用于少数类型的卵巢肿瘤的治疗只应用于少数类型的卵巢肿瘤的治疗随访极其重要！随访极其重要！妊娠合并卵巢肿瘤良性：成熟性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤较常见（90%）恶性：无性细胞瘤、浆液性囊腺癌较常见多由超声检查发现流产、扭转、胎位异常、难产；肿瘤迅速增大、分娩时破裂恶性及早手术；良性尽可能妊娠中期手术或剖腹产恶性及早手术；良性尽可能妊娠中期手术或剖腹产时手术时手术21上皮性肿瘤 特点特点最常见最常见囊性为主或伴囊性囊性为主或伴囊性乳头状乳头状有良性、有良性、交界性交界性及恶性之分及恶性之分恶性者术后化疗效果较好恶性者术后化疗效果较好23交界性肿瘤:低度潜在恶性，状态，而非过程，不能认为是低度潜在恶性，状态，而非过程，不能认为是“癌前病变癌前病变”单侧病变切除复发率低于剥除单侧病变切除复发率低于剥除复发仍未交界性复发仍未交界性粘液性应切除阑尾粘液性应切除阑尾化疗与否取决于对细胞增殖能力的判定化疗与否取决于对细胞增殖能力的判定高危因素：年龄大、未生育、早初潮与晚绝经、曾患内异症、乳腺癌、高危因素：年龄大、未生育、早初潮与晚绝经、曾患内异症、乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、有乳腺癌、结肠癌、卵巢癌家族史结肠癌、子宫内膜癌、有乳腺癌、结肠癌、卵巢癌家族史BRCA1/2BRCA1/2突变突变保护因素：多次足月妊娠、口服避孕药、哺乳保护因素：多次足月妊娠、口服避孕药、哺乳 、子宫切除、输卵管结扎子宫切除、输卵管结扎 排卵次数减少排卵次数减少OCOC大于大于5 5年风险下降年风险下降35%35%卵巢上皮癌卵巢上皮癌25 卵巢上皮癌平均诊断年龄是 59 岁 病理是诊断的金标准,75%的组织类型是卵巢浆液性癌（占卵巢恶性肿瘤的40%50%）旱期多无明显症状,75%的卵巢上皮性癌诊断时已为晚期 主要的治疗方式:手术加辅助化疗 Ia 期 I 级可保留生育功能 晚期行CRS，粘液性癌应切除阑尾 常用化疗方案：TP、CAP；大多对铂类敏感 预后:五年存活率:I 期 70%90%,II期 50%70%，III期 30%40，IV期1026USO：单侧附件切除术TAHBSO：全子宫双附件切除术手术分期：腹水、腹腔冲洗液检查、多点活检、大网膜切除、腹膜后淋巴结切除 渴望（强烈要求！不仅仅是渴望（强烈要求！不仅仅是“要求要求”）生育的年轻患者）生育的年轻患者 IAIA期（全面手术分期明确：期（全面手术分期明确：局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性；局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性；对侧卵巢外观正常或活检阴性；对侧卵巢外观正常或活检阴性；“高危区域高危区域”探查或活检均阴性）探查或活检均阴性）细胞分化好细胞分化好(G1)(G1)有密切随访条件有密切随访条件 完成生育后完成生育后根据情况根据情况再行子宫和对侧附件切除术再行子宫和对侧附件切除术 保留生育功能指征保留生育功能指征28Cytoreductive，肿瘤细胞减灭术非上皮性肿瘤(临床常见)1 1、生殖细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤2 2、性索间质肿瘤、性索间质肿瘤 3 3、转移性肿瘤、转移性肿瘤 1、生殖细胞肿瘤生殖细胞恶性肿瘤仅占所有卵巢恶性肿瘤中 5%多发生于年轻的妇女及幼女,多数生殖细胞肿瘤是单侧的 有很好的肿瘤标记物(甲胎蛋白 AFP,人绒毛膜促性腺激素 hCG)以畸胎瘤多见，未成熟畸胎瘤术后复发及转移率高但有恶性程度逆转现象以畸胎瘤多见，未成熟畸胎瘤术后复发及转移率高但有恶性程度逆转现象对化疗敏感，无性细胞瘤对放疗也敏感，但若考虑保留生育功能，仍多采用化疗主要的治疗方式手术(剖腹探查进行手术分期、保守性单侧卵巢切除、切除容易切除的转移灶)化疗(I a 期的无性细胞瘤和 I a 期 1 级的未成熟畸胎瘤除外)化疗方案：BEP、PVB保留生育功能是治疗的原则五年存活率(%)I 期:95%,IIIV 期:80%50%3132 2、性索间质肿瘤 卵巢性索间质肿瘤占卵巢恶性肿瘤的 5%8%以颗粒细胞肿瘤多见，有分泌雌激素潜能以颗粒细胞肿瘤多见，有分泌雌激素潜能而而支持细胞支持细胞 问质细胞肿瘤问质细胞肿瘤则可分泌雄激素则可分泌雄激素多数是单侧发生,除幼年型颗粒细胞瘤恶性程度较高外,其他属低度恶性。预后好，但有远期复发倾向预后好，但有远期复发倾向治疗方式:手术(对年轻、早期患者可实施单侧卵巢切除术)预后 颗粒细胞肿瘤:10 年存活率90%;20 年存活率75%支持细胞 问质细胞肿瘤:5 年存活率,70%90%34 3、转移性肿瘤 胃肠道转移的库肯勃瘤胃肠道转移的库肯勃瘤双侧双侧肾形肾形可无腹水可无腹水预后极差预后极差卵巢组织因其分化方向不同，组织类型复杂多样，并分良性、恶性、卵巢组织因其分化方向不同，组织类型复杂多样，并分良性、恶性、交界性交界性卵巢癌病因不明，但有一些发病相关因素和保护因素卵巢癌病因不明，但有一些发病相关因素和保护因素常无特异症状常无特异症状超声及肿瘤标志对诊断有较大帮助，超声及肿瘤标志对诊断有较大帮助，CA125为非粘液性上皮性肿瘤为非粘液性上皮性肿瘤较为理想的标志物；其它类型：较为理想的标志物；其它类型：CEA、CA199-粘液性上皮性；粘液性上皮性；AFP-恶性畸胎瘤；恶性畸胎瘤；LDH-无性细胞瘤无性细胞瘤常需与其它盆腔肿物鉴别常需与其它盆腔肿物鉴别手术病理分期极为重要手术病理分期极为重要治疗因肿瘤性质、病理类型、分期、患者愿望等因素而不同，常需治疗因肿瘤性质、病理类型、分期、患者愿望等因素而不同，常需个体化处理个体化处理早期可考虑保留生育功能，晚期需行早期可考虑保留生育功能，晚期需行Cytoreductive Surgery常用化疗方案：常用化疗方案：TP、PC；PVB、BEP教教 学学 科科 研研 述述 职职 报报 告告36小结SerousMucinousEndometrioidClear cellTransitional cell(Brenner)纤维上皮瘤Mixed epithelialUndiferentiated and unclassifiedDysgerminomaYolk sac tumorEmbryonal carcinomaPolyembryomaNon-gestational choriocarcinomaTeratomaMatureImmatureDermoid cystSertoli-Leydig cell tumor(Androblastoma)Krukenberg tumor:a metastatic mucinous/signet-ring cell adenocarcinoma of ovaries which typicaly originates from primary tumors of the GI tract,most often colon and stomach.50%70%20%40%5%5%10%2009修订期：细胞分级、病理组织分期（X）期：术后残留：-R0；-R1；-R2 N：c中仅有Ln转移期：a：仅有胸水细胞学阳性b：远处脏器实质性转移2008.1.2教教 学学 科科 研研 述述 职职 报报 告告40简易诊疗流程：简易诊疗流程：思考题盆腔囊实性包块的鉴别诊断？盆腔囊实性包块的鉴别诊断？卵巢恶性肿瘤的手术病理分期？卵巢恶性肿瘤的手术病理分期？不同类型、期别卵巢肿瘤的处理原则？不同类型、期别卵巢肿瘤的处理原则？教教 学学 科科 研研 述述 职职 报报 告告43谢谢！本本PPTPPT引用了引用了妇科肿瘤临妇科肿瘤临床决策床决策、妇产科学妇产科学八八年制教材等参考书目的多幅年制教材等参考书目的多幅图表，特此致谢！图表，特此致谢！