第三篇-第十章-感染性心内膜炎.pptx

感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心内心内 饶燕彪饶燕彪第一页，共六十四页。学习学习(xux)(xux)目标目标n n掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗(zhlio)(zhlio)原则，治疗(zhlio)(zhlio)中以抗生素治疗(zhlio)(zhlio)最重点。n n熟悉感染性心内膜炎的定义、病因和发病机理、重要并发症、实验室检查、n n了解预防和预后.第二页，共六十四页。概述概述(i sh)i sh)n n感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。包括动静脉瘘、动脉瘘、主动脉缩窄等。n n赘生物成分：血小板、微生物、纤维、炎症细胞(xbo)(xbo)n n最常累及：心瓣膜第三页，共六十四页。基础基础(jch(jch)心脏病变心脏病变n n大多数IE发生于有器质性心脏病的患者，据我国资料显示，IE患者中半数以上有风湿性心脏病，8%15%有先天性心脏病，其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%，无器质性心脏病者发生IE近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能(knng)(knng)与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关。第四页，共六十四页。流行病学变化流行病学变化(binhu)(binhu)特点特点n n平均年龄增大；n n风湿性瓣膜病比例降低；n n人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多；n n医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高；n n因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加；n n初发性(f xn(f xn)感染性心内膜炎存活率较以前提高。第五页，共六十四页。IE致病菌变化致病菌变化(binhu)(binhu)特点特点n n草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加。草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加。n n随着(su zhe)(su zhe)静脉药瘾者的增加，金黄色葡萄球菌已经取代草绿色链球菌成为IEIE的主要致病菌；的主要致病菌；n n随着经皮、血管内、胃肠道、泌尿生殖道的手术操作随着经皮、血管内、胃肠道、泌尿生殖道的手术操作明显增多，以及需长期透析的慢性肾衰病人的增多都明显增多，以及需长期透析的慢性肾衰病人的增多都使口腔链球菌的感染比例下降，而金黄色葡萄球菌、使口腔链球菌的感染比例下降，而金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、牛链球菌感染比例升凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、牛链球菌感染比例升高高n n院内感染所致的院内感染所致的IE与社区获得性与社区获得性IEIE的致病菌明显不同：的致病菌明显不同：社区获得性社区获得性IEIE仍以链球菌为主，院内感染仍以链球菌为主，院内感染IEIE以金黄色葡以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主。萄球菌和肠球菌为主。第六页，共六十四页。链球菌链球菌葡萄球菌(p to qi jn)第七页，共六十四页。感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类(fn li)(fn li)n n传统的分类依据病情(bngqng)(bngqng)和病程将IE分为急性感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE）感染性心内膜炎n nAIE：中毒症状明显，进展快、迁移多见，主要致病菌为金葡菌n nSIE：中毒症状轻，病程长，迁移少，常见草绿色链球菌，其次肠球菌。第八页，共六十四页。感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类(fn li)(fn li)n n传统(chunt(chunt ng)ng)分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎NVE）和人工瓣膜心内膜炎（PVE）。n n也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性心内膜炎。第九页，共六十四页。感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类(fn li)(fn li)n n2009年感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性分类方法(fngf(fngf)，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。第十页，共六十四页。感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类(fn li)(fn li)n n（1）左心(zu(zu xn)xn)自体瓣膜IE；n n（2）左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后1年发生称为早期PVE，术后1年发生称为晚期PVE）；n n（3）右心IE；n n（4）器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。第十一页，共六十四页。第十二页，共六十四页。病理(bngl)(bngl)赘生物(shngw)(shngw)形成是本病的特征性病理改变第十三页，共六十四页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制n n亚急性：1 1、血流动力学：高压(goy)(goy)至低压或者血流直接损伤内膜；瓣膜狭窄较关闭不全少见，房间隔及室缺、心衰等相对少见2、非细菌性血栓性心内膜炎：常见于湍流、疤痕、内、非细菌性血栓性心内膜炎：常见于湍流、疤痕、内膜受损区膜受损区3、短暂性菌血症：细菌定值于无菌性赘生物上、短暂性菌血症：细菌定值于无菌性赘生物上4 4、细菌感染无菌赘生物、细菌感染无菌赘生物第十四页，共六十四页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制n n急性：活动性病灶(bngzo)(bngzo)通过粘附侵袭力感染，常见主动脉瓣第十五页，共六十四页。病理病理(bngl(bngl)n n心内感染及局部扩散，可造成瓣叶破坏(phui)(phui)、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿、心包炎、传导异常等。n n赘生物碎片脱落致周围血管栓塞，可导致梗死、脓肿及细菌性动脉瘤。n n病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。n n激活免疫系统，导致肾小球肾炎、脾大关节炎、腱鞘炎、血管炎、心包、心肌炎。第十六页，共六十四页。临床表现及体征qq发热：见于95%以上(yshng)(yshng)患者，亚急性症状不典型，急性症状明显，易出现急性心衰。qq心脏杂音：最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变，尤其常见关闭不全相关性杂音。第十七页，共六十四页。临床表现及体征qq皮肤及其附属(fsh)(fsh)器和眼的五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血qq脾大：30%患者，与病程有关qq贫血：为轻、中度qq栓塞表现：亚急性多见第十八页，共六十四页。瘀点瘀点petechiae指和趾甲指和趾甲指和趾甲指和趾甲(zhji)(zhji)下线状下线状下线状下线状出血出血出血出血splinter hemorrhagesplinter hemorrhage第十九页，共六十四页。Roth斑:视网膜卵圆出血视网膜卵圆出血(ch xi)(ch xi)斑，中央为白色斑，中央为白色第二十页，共六十四页。Osler结节(ji ji)(ji ji)指（趾）垫处红紫色痛性结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害损害手掌、足底手掌、足底(z d)(z d)无痛性出血斑无痛性出血斑第二十一页，共六十四页。常见常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)并发症并发症 qq心脏：心衰(最常见，最常见，首位死亡原因)，心梗、心肌脓肿，心包炎，心肌炎；脓肿，心包炎，心肌炎；qq细菌性动脉瘤：较少见较少见(sho jin)(sho jin)，约，约3%-5%，多见于亚急性qq迁移性脓肿：迁移性脓肿：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌金葡菌及念珠菌常见常见)；qq神经系统神经系统：脑梗、脑出血、细菌性动脉瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化脑等，后三者见于急性qq肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿；第二十二页，共六十四页。检查检查(ji(ji nch)nch)n n尿常规n n血常规n n免疫复合物、补体等n n血培养：未用抗生素，隔未用抗生素，隔1 1小时小时(xi(xi osh)osh)抽血抽血1 1次，共次，共3 3次；次；使用抗生素，听使用抗生素，听2-72-7天；培养至少天；培养至少3 3周n nX线、线、CTACTA、CTCT、心电图等、心电图等第二十三页，共六十四页。TTE/TEE的适应的适应(shyng)(shyng)证证n n一旦怀疑患者有IEIE可能，首选可能，首选TTETTE，应尽早检查；n n高度怀疑高度怀疑IE而而TTETTE正常时，推荐TEE；n nTTE/TEETTE/TEE阴性(ynxng)(ynxng)但临床仍高度怀疑IE者，应在者，应在710天后再行TTE/TEE检查；n nIEIE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复TTE/TEE检查；检查；n n抗生素治疗结束时，推荐抗生素治疗结束时，推荐TTETTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能。第二十四页，共六十四页。超声心动图超声心动图n nTTE诊断IE的敏感性为40%63%，TEE为90%100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确(zh(zh nqu)nqu)测量赘生物的大小。第二十五页，共六十四页。超声心动图超声心动图 TTE/TEE TTE/TEE结果阴性不能完全排除结果阴性不能完全排除IEIE，因为在有严重瓣，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（生物很小（10mm,位置位于二尖瓣闭合的边缘或抗生素治疗下赘生物体积增大时应尽早手术治疗。右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术治疗。第五十一页，共六十四页。预后预后(yhu)(yhu)n n急性(jxng)(jxng)未治疗4周内死亡n n亚急性病程大于6个月n n影响因素：临床基础状态、并发症及微生物种类，具有1个以上因素死亡或致残达70%。第五十二页，共六十四页。人工人工(rngng)(rngng)瓣膜瓣膜n n分期早期：60天内，表皮球菌多于金葡菌，急性(jxng)(jxng)暴发晚期：60天后，链球菌多见，亚急性主动脉瓣易累及第五十三页，共六十四页。置换置换(zhhun)(zhhun)瓣膜心内膜炎的手术适瓣膜心内膜炎的手术适应证应证n n主要适应证1.1.由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭2.2.真菌性心内膜炎3.3.再发的脓毒性血栓4.4.心内脓肿或窦道形成(xngchng)(xngchng)5.5.持续败血症（应用3种抗生素）6.6.抗生素治疗后无效，瓣膜功能受累第五十四页，共六十四页。置换瓣膜置换瓣膜(bnm)(bnm)心内膜炎的手术适应心内膜炎的手术适应证证n n次要适应证1.1.非链球菌感染的病原体2.2.抗生素治疗后再发3.3.发热(f r)(f r)大于10天，血培养阴性第五十五页，共六十四页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)药瘾者药瘾者n n经皮肤感染n n金葡菌多见n n累及正常(zhngchng)(zhngchng)瓣膜，三尖瓣常见，杂音不明显n n急性多见，亚急性多见于既往有心内膜炎患者第五十六页，共六十四页。IE认识认识(rn shi)(rn shi)误区误区（1）误认为无瓣膜病者发生IE罕见。事实上，2/3亚急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并无瓣膜病。（2）认为老年(l(l onin)onin)患者少见。然而，近年来，随着老年(l(l onin)onin)人接受血液透析、牙科治疗、静脉内置入导管等机会增多IE发病年龄中位数已由过去的3040岁增至4069岁。第五十七页，共六十四页。IE认识认识(rn shi)(rn shi)误区误区（3）认为IE必有发热(f r)(f r)。事实上当患者心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、极度衰弱、长期接受抗生素治疗或细菌毒力较低时则患者未必发热(f r)(f r)。第五十八页，共六十四页。IE认识认识(rn shi)(rn shi)误区误区（4）发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或脑梗死并发中枢性发热，然而65的IE患者合并有脑栓塞，2040IE患者同时有中枢神经系统症状。至于当患者发热且有心肌梗死(xn j(xn j nn s s)、脑膜/脑损害或心力衰竭加瓣膜杂音等表现时分别被误诊为心肌梗死合并普通感染、普通脑膜脑炎以及心脏瓣膜病因普通感染诱发心力衰竭等并不少见。第五十九页，共六十四页。IE认识认识(rn shi)(rn shi)误区误区（5）误认为右心IE少。此误区源于“低压系统(xt(xt ng)ng)受罹少”这一旧认识。由于右心IE死亡率低，因而尸检率低，导致“低压系统受罹少”的结论。同时，由于临床上无周围栓塞及其它血管病损的直接证据而肺受罹症状和体征相对突出，因此经常把右心IE误诊为肺炎。第六十页，共六十四页。IE治疗治疗(zhlio)(zhlio)新进展新进展n n随着人类预期寿命的延长，新的医疗方式和社会行为的改变，出现了随着人类预期寿命的延长，新的医疗方式和社会行为的改变，出现了新的新的IEIE危险人群危险人群(rnqn)(rnqn)。人工瓣膜。人工瓣膜IEIE、医院内获得性、医院内获得性IEIE、静脉药、静脉药瘾者瘾者IEIE和血液透析所致和血液透析所致IEIE的病原体不同于经典的肺炎球菌、淋球的病原体不同于经典的肺炎球菌、淋球菌或链球菌，而倾向于葡萄球菌、革兰氏阴性菌、真菌。使得菌或链球菌，而倾向于葡萄球菌、革兰氏阴性菌、真菌。使得IEIE的诊断治疗和预防都有了相应的变化。疫苗或人工肽能直接防止细菌的诊断治疗和预防都有了相应的变化。疫苗或人工肽能直接防止细菌黏附而干预瓣膜变形，已经有的抗链球菌疫苗黏附而干预瓣膜变形，已经有的抗链球菌疫苗FimAFimA蛋白在实验中获蛋白在实验中获得了成功。其他包括葡萄球菌纤溶酶结合蛋白和胶原结合蛋白，得了成功。其他包括葡萄球菌纤溶酶结合蛋白和胶原结合蛋白，并在血液透析患者观察获得了另人鼓舞的成功，但疫苗在细菌黏并在血液透析患者观察获得了另人鼓舞的成功，但疫苗在细菌黏附的多样性和宿主免疫反应的能力方面尚有局限性。附的多样性和宿主免疫反应的能力方面尚有局限性。第六十一页，共六十四页。IE治疗治疗(zhlio)(zhlio)新进展新进展n n目前正在研究新的具有预防IE的抗粘附特性的人工瓣膜材料，注入抗菌素的预防感染的生物材料已经在临床进行试验。n n最后，正在研究具有新的机制的药物，具有细菌噬菌体-编码溶菌酶的药物，其纯化物可以在数分钟内消化革兰阳性菌必须的肽聚糖，对肺炎球菌和牙孢杆菌(g(g njn)njn)具有独特的抗菌作用。第六十二页，共六十四页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结感染性心内膜炎 心内 饶燕彪。瓣膜狭窄较关闭不全少见，房间隔及室缺、心衰等相对少见。Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色。以血培养和药敏结果指导(zhdo)选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药。青霉素敏感：青霉素，过敏改用头曲或万古。耐青霉素链球菌：青霉素加阿米卡星。影响因素：临床基础状态、并发症及微生物种类，具有1个以上因素死亡或致残达70%。谢谢第六十四页，共六十四页。