病毒性心肌炎.doc

首 次 病 程 记 录 2012年11月28日10时34分 1、病例特点: (1)中年女性,44岁,病程9天。 (2)临床表现:反复胸闷、气促9天。 (3)既往因左卵巢瘤在湘雅附一行手术治疗。 (4)体格检查: T:36、5,P:108次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率108次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 (5)辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。 2、拟诊讨论: 诊断依据: (1)中年女性,44岁,病程9天。 (2)因反复胸闷、气促9天入院,查体:T:36、5,P:108/次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率60次/分,心律不齐,可闻及早搏,约10次/分,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿 (3)辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。 鉴别诊断: (1)与肺心病鉴别:慢性支气管炎患者,气促、呼吸困难,伴浮肿,体查右心扩大,心电图示肺型P波,心脏超声示右心室扩大,本例不支持。 入院诊断: (1)胸闷、气促查因:病毒性心肌炎？ 3、病例分型:C型 4、诊疗计划: (1)完善尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、甲状腺功能、血沉、C反应蛋白、风湿全套、动态心电图、心脏彩超、腹部B超、胸片等相关检查。 (2)暂给予控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。 医师签名:刘杰妮2012年11月28日13时12分 上级医师查房记录 刚随钟利兰副主任医师查瞧患者,中年女性,44岁,因反复胸闷、气促9天入院,查体:T:36、5,P:108/次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率60次/分,心律不齐,可闻及早搏,约10次/分,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿,辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。钟主任查瞧病人后指示:综合患者病史、体查及门诊资料,现患者胸闷、气促原因不明,不排除病毒性心肌炎可能,完善相关检查,明确诊断,暂给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。遵执,继观。2012年12月01日10时29分 上级医师查房记录今随罗海燕主任医师查瞧患者诉无明显胸闷、气促,无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻、浮肿,精神、食纳、睡眠一般,大小便正常。查体:P:90/次/分,R:20次/分,BP:102/68mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率90次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿,检查结果回报:大便加隐血示正常。罗主任查瞧病人后指示:现患者仍心率偏快,今改琥珀酸美托洛尔控制心室率,继续给予抗病毒、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。遵执,继观。出 院 记 录 入院时间:2012年11月28日09时45分 出院时间:2012年12月02日09时00分 住院天数:4天 入院诊断:(1)胸闷、气促查因:病毒性心肌炎？入院时情况:患者中年女性,44岁,病程9天。因反复胸闷、气促9天入院,查体:T:36、5,P:108/次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率60次/分,心律不齐,可闻及早搏,约10次/分,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。辅助检查:(2012、11、28,本院)血常规:PLT 324109/l,心电图:窦性心动过速,108次/分,ST段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。 诊疗经过:入院后完善相关检查,大便加隐血示正常,肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、脑钠肽、风湿全套、血沉、肌钙蛋白、甲状腺功能正常,血脂:ApoAl 1、91g/l;心肌酶:LDH 149U/L,腹部B超:未见明显异常;心脏彩超:心功能正常范围,复查心电图:未见明显异常,24小时动态心电图:最小心率 54次/分,最快心率 128次/分,平均心率 71次/分,度房室传导阻滞。给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗,患者病情较前有所好转,要求出院。 出院情况:患者诉无明显胸闷、气促,无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻、浮肿,精神、食纳、睡眠一般,大小便正常。查体:P:84/次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率84次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 出院诊断:(1)重症感冒,(2)病毒性心肌炎？ 出院医嘱:(1)注意休息,避免劳累、受凉,低盐低脂饮食。 (2)继续规律服药治疗,半月后门诊复诊,复查血压、电解质、心肌酶、心电图,不适随诊。 (3)出院带药: 利巴韦林泡腾颗粒 0、15g 3次/天 美托洛尔缓释片 47、5mg 1次/天 稳心颗粒 5g 3次/天 医师签名:刘杰妮首 次 病 程 记 录 2012年12月15日09时48分 1、病例特点: (1)中年女性,44岁,病程1月。 (2)临床表现:反复胸闷、气促1月,再发伴夜间盗汗1周。 (3)既往于2012年11月28日至2012年12月02日因重症感冒,病毒性心肌炎？在我院住院治疗,好转出院。 (4)体格检查: T:36、5,P:72次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率72次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 (5)辅助检查:(2012、12、15,本院)心电图:窦性心律,72次/分,正常心电图。 2、拟诊讨论: 诊断依据: (1)中年女性,44岁,病程1月。 (2)因反复胸闷、气促1月,再发伴夜间盗汗1周入院,查体:T:36、5,P:72次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率72次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 (3)辅助检查:(2012、12、15,本院)心电图:窦性心律,72次/分,正常心电图。 鉴别诊断: (1)与肺心病鉴别:慢性支气管炎患者,气促、呼吸困难,伴浮肿,体查右心扩大,心电图示肺型P波,心脏超声示右心室扩大,本例不支持。 入院诊断: (1)病毒性心肌炎？ 3、病例分型:C型 4、诊疗计划: (1)完善血常规、尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、血沉、结核抗体、痰找抗酸杆菌、胸片等相关检查。 (2)暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。 医师签名:刘杰妮2012年12月15日10时55分 上级医师查房记录 刚随钟利兰副主任医师查瞧患者,中年女性,44岁,因反复胸闷、气促1月,再发伴夜间盗汗1周入院,查体:T:36、5,P:72次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率72次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿,辅助检查:(2012、12、15,本院)心电图:窦性心律,72次/分,正常心电图。钟主任查瞧病人后指示:综合患者病史、体查及门诊资料,现患者诊断需考虑病毒性心肌炎可能,诉近1月夜间盗汗,需排除结核感染可能,完善相关检查,明确诊断,暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。遵执,继观。 医师签名:刘杰妮 上级医师签名:2012年12月16日09时29分 上级医师查房记录 今日罗海燕主任医师查瞧患者,中年女性,44岁,因反复胸闷、气促1月,再发伴夜间盗汗1周入院,查体:T:36、5,P:77次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率77次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。检查结果回报:血常规:N% 73、1,L% 16、3,肾功能:MGB 0、4mg/l,心肌酶:LDH 153U/l,肝功能、血脂、血糖、电解质正常,血沉:20mm/1h,P:2、41mmol/l,胸片正常。罗主任查瞧病人后指示:综合患者病史、体查及检查资料,现患者诊断需考虑病毒性心肌炎可能,诉近1月夜间盗汗,需排除结核感染可能,完善相关检查,明确诊断,暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。遵执,继观。 医师签名:刘杰妮 上级医师签名2012年12月17日07时58分 今日查瞧患者,诉胸闷、气促较前好转,仍有夜间盗汗,稍咳嗽,无咳痰,无发热、畏寒、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻,精神、食纳、睡眠一般,大小便正常,查体:P:72次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率72次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。检查结果回报:尿常规正常,大便常规+OB正常,结核抗体:阳性(),痰(晨痰)找抗酸杆菌正常。患者强烈要求出院,交代出院后注意休息,避免劳累、受凉,结核抗体弱阳性,注意复查,感染科门诊随诊,予以出院。 医师签名:刘杰妮出 院 记 录 入院时间:2012年12月15日09时15分 出院时间:2012年12月17日09时00分 住院天数:2天 入院诊断:(1)病毒性心肌炎？。入院时情况:患者中年女性,44岁,病程1月。因反复胸闷、气促1月,再发伴夜间盗汗1周入院,查体:T:36、5,P:72次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率72次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。辅助检查:(2012、12、15,本院)心电图:窦性心律,72次/分,正常心电图。 诊疗经过:入院后完善相关检查,血常规:N% 73、1,L% 16、3,尿常规正常,大便常规+OB正常,肾功能:MGB 0、4mg/l,心肌酶:LDH 153U/l,肝功能、血脂、血糖、电解质正常,血沉:20mm/1h,P:2、41mmol/l,结核抗体:阳性(),痰(晨痰)找抗酸杆菌正常,胸片正常。给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗后,患者病情较前好转,要求出院。 出院情况:患者诉胸闷、气促较前好转,仍有夜间盗汗,稍咳嗽,无咳痰,无发热、畏寒、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻,精神、食纳、睡眠一般,大小便正常,查体:P:72次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率72次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 出院诊断:(1)病毒性心肌炎？,(2)结核感染？。 出院医嘱:(1)注意休息,避免劳累、受凉。 (2)继续规律服药治疗,定期门诊复诊,复查血压、血常规、心电图,感染科门诊就诊,不适随诊。 (3)出院带药: 琥珀酸美托洛尔片 47、5mg 1次/天 稳心颗粒 5g 3次/天 医师签名:刘杰妮