原位心脏移植患者术后监护齐鲁医院.pptx

良好效果，心脏移植在全球范围内再次掀起高潮。我国的心脏移植起步较晚，1978年上海首例移植成功，病人存活109天。此后停滞10余年。90年代初，我国的心脏移植才真正进入临床阶段。q20042004年年4 4月、月、1111月我院成功地月我院成功地独立独立独立独立完成心完成心脏脏移植移植 2 2例。例。q 病例具有三大特点：病例具有三大特点：1 1）年）年龄龄大（分大（分别别是是6060岁岁、6161岁岁），是目前山），是目前山东东省年省年龄龄最大的接受心最大的接受心脏脏移植的患者。移植的患者。2 2）均）均为为缺血性心肌病患者。缺血性心肌病患者。3 3）供心缺血）供心缺血时间长时间长，接近，接近5 5小小时时。手术适应症手术适应症 做心做心脏脏移植的病人，均是移植的病人，均是经过长经过长期治期治疗疗无效，心无效，心脏脏病病变变无法逆无法逆转转者。并非所有者。并非所有终终末期心末期心脏脏病病术术后都能取得良好后都能取得良好疗疗效，效，严严格格选择选择病例病例是保是保证证心心脏脏移植手移植手术术成功的重要条件之一。因此，必成功的重要条件之一。因此，必须严须严格掌握心格掌握心脏脏移植的适移植的适应应症和禁忌症。症和禁忌症。适适应应症：症：各种原因造成的心各种原因造成的心脏泵脏泵功能功能严严重不可逆重不可逆损伤损伤；左室功能极差（左室功能极差（EFEF0.20.2）；）；预计预计生存生存1 1年者。年者。临临床常床常见见的有：的有：1.1.各各类扩张类扩张性或缺血性性或缺血性终终末期心肌病患者。末期心肌病患者。2.2.冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血难难以控制的心力衰竭或冠状以控制的心力衰竭或冠状动动脉条件极差，无法脉条件极差，无法行行CABGCABG。3.3.频发恶频发恶性心律失常，性心律失常，对对心内膜切除或置入式除心内膜切除或置入式除颤颤器无效者。器无效者。4.4.末期的心末期的心脏脏瓣膜病或全心功能受瓣膜病或全心功能受损损，内外科治，内外科治疗疗均无效者。均无效者。手术禁忌症手术禁忌症 相相相相对对禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：1.1.年年龄龄6565岁岁。2.2.应应用血管用血管扩张药扩张药物后，全肺阻力不降。物后，全肺阻力不降。3.3.中度慢性阻塞性肺疾患者。中度慢性阻塞性肺疾患者。4.4.近期肺梗塞或肺梗死者。近期肺梗塞或肺梗死者。5.5.活活动动性消化道性消化道溃疡溃疡者。者。6.6.严严重重脑脑血管病或周血管病或周围围血管病。血管病。7.7.重度精神心理疾患者。重度精神心理疾患者。绝对绝对禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症：1.ABO1.ABO血型不相容者。血型不相容者。2.2.全身活全身活动动性感染，包括性感染，包括HIVHIV抗体或丙肝抗体阳性者。抗体或丙肝抗体阳性者。3.3.恶恶性性肿肿瘤者。瘤者。4.4.肝、肝、肾肾功能不可逆性减退者。功能不可逆性减退者。5.5.糖尿病，伴有糖尿病，伴有终终末器官受末器官受损损者。者。6.6.伴有精神心理疾患者。伴有精神心理疾患者。7.7.吸毒或酒精成吸毒或酒精成瘾瘾者。者。呼吸道管理呼吸道管理q术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。q心脏移植病人术后最好使用定容型呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80100mmHg。病人清醒，血液动力学稳定后，主张尽早拔除气管插管。q拔管后给予面罩湿化和氧动力药物雾化治疗，46小时一次，加强拔管后的呼吸道管理，做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维持Spo295%,防止肺不张。术后有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止肺部并发症的重要措施之一。q我们2例病人术后分别机械通气16h、24h其中1例拔管后一度出现低氧血症，Sp0290-95，PO260-68mmHg,间断应用BiPAP无创正压呼吸机行持续气道正压通气，效果良好。q应用BiPAP无创正压呼吸机应注意防止引起胃胀气，呕吐，必要时插胃管减压。循环功能监测循环功能监测 1.血液血液动力学力学监测1)桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压2)Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有效循环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在8-12mmHg,补液速度80-100ml/h。3)注意对循环状态的临床观察4)记录每小时出入量，尿量100毫升/h，保持出入量平衡。5)控制血压：血压升高(平均动脉压80mmHg),后负荷增加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注损伤的恢复，极易引起永久性损害。此时可适当应用血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、前列腺素E1，开始进食后可口服降压药，如卡托普利（开搏通）逐步减少静脉用药剂量直至停用。1例病人术后第2-5天血压偏高，以舒张压为甚，舒张压波动在90-105mmHg.我们曾先后分别给予硝酸甘油、立其丁、硝普钠等血管扩张药，同时加用口服降压药，如开搏通、寿比山，血压逐渐降至正常水平。6)各种测压管在病情稳定后尽早拔除。2.持持续心心电监护1)12导联心电图每日每日描图一次，主要监测ST-T变化，了解心肌供血状态和监测心律失常的发生。2)术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏由于无神经支配，术后早期心率不稳定。心率的变化主要依赖体液调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓。3)心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗，调节心率100次/min.预防感染预防感染q感染的原因：1）大量免疫抑制剂的应用；2）病人体质虚弱，易受病原菌侵袭；3）大量抗生素的应用而产生混合感染；4）消毒、隔离、无菌操作不严格。q心脏移植术后大量免疫抑制剂的应用使机体对病原微生物的抵抗力明显下降，感染并发症是接受心脏移植病人死亡的最主要的原因之一。q 根据文献报道，心脏移植的18%的早期死亡和40%的晚期死亡与感染有关。术后早期感染以肺部感染和/或霉菌感染最为常见。q术后半年内为发生感染的高危时期。术后一个月内最容易发生，早期感染主要与手术和重症监护治疗有关。q因此，对感染的积极预防和早期治疗是护理工作中头等重要的工作。感染防治措施感染防治措施1）监护隔离病房隔离病房设置合理置合理：设在病区最里面，以有效减少人群流动。隔离区与缓冲区门窗设置合理，防止空气对流。2）病人入室前的准病人入室前的准备：房间内的一切必备物品、墙壁、地面均用健之素消毒液擦拭，戊二醛加热熏蒸进行空气消毒，门窗关闭12-24小时，任何无关人员不得进入或逗留。3）术后后监护隔离病房有隔离病房有严格的消毒管理制度格的消毒管理制度：房间内使用空气净化装置（最好有层流设备）；墙壁、门窗、家具及仪器每天消毒液擦拭2次，地面每天用含氯消毒剂拖地2 次。每班紫外线照射消毒30分钟。消毒前后做空气细菌培养。严格限制进入隔离病房的人数，除治疗组的医生、护士外其他人员不允许进入。进入病房的医护人员必须严格遵守消毒隔离制度，洗手、戴口罩帽子、更换消毒衣、鞋；病人使用的被服经高压灭菌，每天更换，保持干燥。4)细菌培养菌培养：每日行痰、血、尿、咽拭子及各种引流管及套管周围的拭子采样，送细菌培养以发现早期感染。拔除的各种管道均送细菌培养。5)进行各行各项操作操作时严格遵守无菌操作格遵守无菌操作规程：程：操作前洗手，有创治疗带无菌手套，经各种动、静脉置管注射或抽血前后均需用碘酊消毒。各输液管道、三通接头和肝素帽等每天更换伤口及穿刺置管部位每天用碘伏消毒、12-24小时更换敷料一次，并注意观察有无红肿、压痛及分泌物。尽早撤离各种侵入性管道。6)基基础护理理：皮肤：术后1-5天行碘伏全身擦浴，每日2次，5-7天每日1次，防止因皮肤破损或炎症引起的感染。预防褥疮。口腔：定时口腔护理，每日三次，进食后漱口，仔细观察口腔内有无溃疡、疱疹、白斑形成。发现异常及时通知医生。加强对排斥反应的监测加强对排斥反应的监测排斥反应是受心者对移植心脏的特异性免疫反应，是严重的并发症，也是造成移植失败的主要原因之一。排斥反应分类：分为超急性、急性、慢性三种。临床表现：乏力、食欲不振、低热、活动后胸闷或呼吸困难，X光片示心影扩大、心包积液等。诊断：心内膜心肌活检（EMB）是目前诊断心脏移植排斥反应唯一可靠的方法。由于条件所限，目前国内尚不能广泛开展，而且是一种有创检查，有可能引起严重并发症，对早期患者尤为不利，所以临床观察和心脏超声心动图检查尤为重要。治疗：主要是采用大剂量甲强龙1000mg冲击治疗。经验：我们1例术后第5天心脏超声心动图检查显示少量心包积液，室壁变厚压差半降时间缩短，等容舒张时间缩短，有急性排斥反应的迹象，即用甲强龙500mg静脉点滴3天得以控制。常用免疫抑制剂副作用的监测常用免疫抑制剂副作用的监测 术术后采用免疫抑制后采用免疫抑制剂剂三三三三联联药药物物疗疗法：法：环孢环孢素素A A（CSA)CSA)、泼泼尼松（甲基尼松（甲基强强的松的松龙龙、强强的松）、硫的松）、硫唑嘌唑嘌呤呤 CSACSA：副作用是副作用是肾肾毒性，毒性，毒性，毒性，其次是其次是肝肝肝肝损损害害害害，还还可引起高血可引起高血压压、头头痛、多毛痛、多毛症、牙症、牙龈龈增生等。增生等。需定期需定期监测监测（1 1）肝、）肝、肾肾功能功能（2 2）血）血压压（3 3）血）血药浓药浓度（投度（投药时药时间间一致）。一致）。皮皮皮皮质质激素激素激素激素：副作用如血糖升高、高血：副作用如血糖升高、高血压压、肥胖、多毛、骨、肥胖、多毛、骨质质疏松、疏松、应应激性激性溃疡溃疡、减慢、减慢伤伤口愈合等。口愈合等。硫硫硫硫唑嘌唑嘌呤呤呤呤：白血病、感染、：白血病、感染、头头痛、痛、恶恶心呕吐、肝心呕吐、肝细细胞胞损伤损伤。心理护理和健康教育心理护理和健康教育q心脏移植病人术前长期患病，体制虚弱，可对治疗缺乏信心，对移植有恐惧感。术后隔离时间长，环境单一，加上免疫抑制剂的不良反应，病人的心理负担往往很重，易产生孤独感、抑郁和焦虑，甚至可出现明显的精神症状，严重影响休息和睡眠，加重心肺负担，不利于康复。因此应加强心理护理。耐心地解释并及时有效地对症处理。建立良好的护患关系，耐心倾听。进行各种检查时做好解释工作，取得病人的合作。室内安置电视机，使病人得到娱乐和及时获得外界信息。适时安排家属探视陪伴，增强战胜疾病的信心。q在出院前对病人及家属进行必要的教育，使他们知道如何保护所植入的心脏；了解排斥反应和感染的危险性及如何早期发现和进行预防；认识按时服药和定期检查的重要性，并知道各种药物的用途和副作用；了解可引起心脏病的各种危险因素，知道如何改变生活习惯来减少这些因素。小小 结结 完善的术前检查，合适的供心及良好的保护措施，是手术成功的基础。而严格的病例选择和严密的术后监护是提高手术成功率的关键。监护措施：（1）加强呼吸道管理。防止肺部并发症。（2）加强循环功能监测，维持循环功能稳定。（3）严格消毒隔离，预防感染。（4）加强排斥反应的监测和处理。（5）饮食护理。（6）心理、精神护理。心脏移植病人术后的护理，要求我们首先能够在术后早期血液动力学不稳定的情况下迅速做出正确判断，及时采取处理措施；严格执行隔离技术、监测，预防感染和排斥反应，对可提示感染、排斥反应的症状、体征保持高度警觉；认真作好心理精神护理，了解病人的心理状态，加强与病人的沟通、交流，取得病人的理解，给予病人情感支持，也是保证移植手术成功不可缺少的措施。祝愿我省的心祝愿我省的心脏移植事移植事业蒸蒸日上！蒸蒸日上！祝福所有心祝福所有心脏移植患者移植患者生活幸福！生活幸福！谢谢 谢谢 ！