下消化道出血的诊治.ppt

下消化道出血下消化道出血(ch(ch xi xi)的诊的诊治治李靓李靓第一页，共四十九页。何为何为(h wi)(h wi)下消化道出血？下消化道出血？Treitz 韧带韧带(rndi)大肠大肠(dchng)第二页，共四十九页。定义定义(dngy)(dngy)l下消化道出血 屈氏韧带屈氏韧带（十二指肠悬韧带）（十二指肠悬韧带）以下以下小肠小肠和和大肠大肠出血出血。表。表现为血液由肛门排出，或者现为血液由肛门排出，或者(huzh)(huzh)血液与粪便一同排出，血血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。液多呈鲜红色或暗红色。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为为“上消化道上消化道”（十二指肠乳头以上）、（十二指肠乳头以上）、“中消化道中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道下消化道”（盲肠、结、（盲肠、结、直肠）。直肠）。第三页，共四十九页。l占消化道出血的占消化道出血的15%。l从从30岁到岁到90岁，发病率增加岁，发病率增加200倍。倍。l多数出血可保守治，约多数出血可保守治，约20%病人病人(bngrn)需手术治疗。需手术治疗。第四页，共四十九页。病因病因(bngy(bngyn)n)l良、恶性肿瘤：良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。结肠癌、直肠癌等。l肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性炎症性肠病肠病、放射性直肠炎、肠结核。、放射性直肠炎、肠结核。l血管疾病：血管畸型、血管疾病：血管畸型、Dieulafoy 溃疡溃疡(kuyng)、门静脉高压性毛、门静脉高压性毛细血管扩张症。细血管扩张症。l内痔、肛裂等肛周疾病。内痔、肛裂等肛周疾病。第五页，共四十九页。l全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种各种(zhn)中毒、尿毒症、外伤及维生素中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。缺乏症。l肠道其它病变：肠套叠、憩室病。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。第六页，共四十九页。第七页，共四十九页。l国内统计病因国内统计病因(bngyn)比例比例第八页，共四十九页。l国外：国外：急性出血急性出血(ch xi)：憩室病和血管发育不良最常见。：憩室病和血管发育不良最常见。慢性出血慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。：痔和肿瘤是最常见原因。第九页，共四十九页。老人下消化道出血老人下消化道出血(ch(ch xi xi)病因病因l国外：国外：憩室憩室30%最多，最多，其次为血管发育不良其次为血管发育不良27%。l国内资料：不多。国内资料：不多。息肉息肉(xru)20%，内痔，内痔13%，恶性肿瘤，恶性肿瘤12%抗凝治疗或抗凝治疗或NSAID性肠病性肠病10%第十页，共四十九页。l大多数未检出的病因大多数未检出的病因 血管畸型：多见于小肠血管畸型：多见于小肠(xiochng)和右半结肠。和右半结肠。Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。见。第十一页，共四十九页。病史病史(bn(bn sh sh)l患者的年龄、症状、伴随症状及服药患者的年龄、症状、伴随症状及服药(f yo)史等对诊断下史等对诊断下消化道出血有重要帮助。消化道出血有重要帮助。l例如：例如：老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变；管性病变；儿童多为肠套叠、幼年性息肉、儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室；憩室；长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎等。阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎等。第十二页，共四十九页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)l便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠(zhchng)息肉；息肉；l粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；l便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。等。第十三页，共四十九页。临床表现临床表现l1.便血便血:l慢性隐性出血慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性无肉眼血便。慢性显性出血和急性(jxng)出血出血(52%60%)：肉眼血便。：肉眼血便。l粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。第十四页，共四十九页。2.全身反应全身反应:l成人失血量成人失血量 400 ml(循环总量的循环总量的10%):一般无临床症状和体一般无临床症状和体征。征。l成人出血量成人出血量500ml/d(循环总量的循环总量的15%):循环障碍之表现循环障碍之表现(头晕头晕(tu yn)、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。第十五页，共四十九页。l成人失血量成人失血量1000 ml/d(循环总量的循环总量的25%):休克表现休克表现(面色苍白、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿四肢湿冷、口唇发绀、少尿(17 ml/h)、血压下降等、血压下降等)。3.失血性贫血的表现；部分病人失血性贫血的表现；部分病人(bngrn)伴有肠梗阻症状与体征。伴有肠梗阻症状与体征。4.原发病的临床表现。原发病的临床表现。第十六页，共四十九页。警惕警惕(j(jngt)ngt)小儿消化道出血！小儿消化道出血！l由于小儿消化道出血病因复杂，病情(bngqng)变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!第十七页，共四十九页。体征体征l腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调(yndio)及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。均有诊断价值。第十八页，共四十九页。辅助辅助(f(fzh)zh)检查检查1.急诊或择期结肠镜检查（首选）：急诊或择期结肠镜检查（首选）：LGIB中中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端以上病因在大肠；可插至回肠末端2030cm。检查同时可用于治疗：如高频电凝止血检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血套扎止血,局部局部注射注射(zhsh)血管收缩药或硬化剂血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。息肉摘除等。小儿结肠镜检出率高达小儿结肠镜检出率高达87.6%。第十九页，共四十九页。l术中肠镜检查：术中肠镜检查：经各种检查不能明确的下消化道出血经各种检查不能明确的下消化道出血(ch xi)。术中肉眼未发现出血灶。术中肉眼未发现出血灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。须进一步确定术前其它检查所示病变。须进一步确定术前其它检查所示病变。第二十页，共四十九页。2.小肠镜检查小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜推进式小肠镜；胶囊内镜)推进式小肠镜：长度推进式小肠镜：长度2m,可至可至Treitz韧带下韧带下160 cm,故也称空肠镜。故也称空肠镜。胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测,国外已广泛应国外已广泛应用用,确诊确诊(quzhn)率率58%86%,但由于成本太高但由于成本太高,国内尚未普及。国内尚未普及。第二十一页，共四十九页。l内镜检查的相关问题：内镜检查的相关问题：肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠道准备。道准备。肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗灌洗(un x)。肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。总的来说，仍安全、有效。第二十二页，共四十九页。l3.选择性动脉造影选择性动脉造影 出血速度出血速度(sd)0.5 1.0ml/min(7501500 ml/d),尤其出尤其出血量大。血量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。第二十三页，共四十九页。l不足：不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。只有只有(zhyu)活动性出血才有较高阳性率。活动性出血才有较高阳性率。l适应症：适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。第二十四页，共四十九页。l禁忌症：禁忌症：造剂过敏造剂过敏(gumn)。失血性休克，全身衰竭的。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障碍。凝血功能障碍。第二十五页，共四十九页。明确出血部位。明确出血部位。高选择性注入人工栓子止血，成功率为高选择性注入人工栓子止血，成功率为44%88%。留置导管持续滴注血管留置导管持续滴注血管(xugun)收缩剂或生长激素类似物止血。收缩剂或生长激素类似物止血。第二十六页，共四十九页。第二十七页，共四十九页。l优点：优点：敏感：少量出血即可检测出。敏感：少量出血即可检测出。非侵入性。非侵入性。无副作用。无副作用。l缺点：缺点：阳性率不如血管阳性率不如血管(xugun)造影高。造影高。不能精确定位，常需血管造影进一步明确。不能精确定位，常需血管造影进一步明确。第二十八页，共四十九页。l4.放射性核素扫描放射性核素扫描:核素核素(锝锝)标记红细胞，静脉注标记红细胞，静脉注入入(zh r)。活动性出血活动性出血(0.10.5ml/min)时，显示出血部位阳性率时，显示出血部位阳性率51%。99mTc2硫胶体或硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血显像。可显示有植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室憩室)。第二十九页，共四十九页。l5.腹腔镜检查腹腔镜检查:腹腔镜用于诊断腹腔镜用于诊断LGIB 是近年来推崇的新是近年来推崇的新技术技术(jsh)。可清晰地探查全腹腔。可清晰地探查全腹腔。主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。病、肿瘤等。诊断准确率诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。以上，并能作肠管复位，肠管切除等。第三十页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)检查程序检查程序l确定消化道出血确定消化道出血(ch xi)诊断诊断l估计出血量和速度估计出血量和速度l判断出血持续还是停止判断出血持续还是停止l明确病因及出血部位明确病因及出血部位第三十一页，共四十九页。上、下消化道出血上、下消化道出血(ch xi)鉴别鉴别第三十二页，共四十九页。确定确定(qudng)消化道出血消化道出血l呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病(jbng)出血相区别，出血相区别，l通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。l正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。起呕血或黑便，应加以鉴别。第三十三页，共四十九页。出血停止出血停止(tngzh)/持续的判断持续的判断 l出血停止：出血停止：心率心率(xn l)、脉搏、血压恢复正常；、脉搏、血压恢复正常；临床症状明显好转；临床症状明显好转；肠鸣音不再亢进；肠鸣音不再亢进；隐血试验转阴；隐血试验转阴；第三十四页，共四十九页。出血量和出血速度出血量和出血速度(sd)的估计的估计l综合判断综合判断 排出体外的血量排出体外的血量 血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察 血红蛋白、红细胞压积的下降血红蛋白、红细胞压积的下降l急性失血急性失血(shxu)量超过血容量量超过血容量1/5，慢性失血，慢性失血(shxu)量超过血容量量超过血容量的的1/3，可显示循环衰竭的症状体征，可显示循环衰竭的症状体征 第三十五页，共四十九页。明确病因明确病因(bngyn)及出血部位及出血部位 l内镜、放射性核素显像、血管内镜、放射性核素显像、血管(xugun)造影，根据不同的临床造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。第三十六页，共四十九页。出血停止出血停止/持续持续(chx)的判断的判断l出血继续：出血继续：心律又复增快，血压下降；心律又复增快，血压下降；反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善；显改善；红细胞计数，血红蛋白等持续红细胞计数，血红蛋白等持续(chx)(chx)下降，网织细胞计下降，网织细胞计 数持续升高；数持续升高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。增高。第三十七页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)1.内科治疗内科治疗:禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。应用止血药：应用止血药：常规常规(chnggu)止血药：止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏敏、氨甲环酸、氨甲环酸等。等。第三十八页，共四十九页。垂体后叶素垂体后叶素(小剂量小剂量)：20U+N.S.or G.S.500ml ivgtt，20滴滴/min。有报道有报道80%有效。有效。生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。止血止血(zh xu)药物的口服及灌肠：药物的口服及灌肠：凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。第三十九页，共四十九页。2.内镜治疗：内镜治疗：l常规常规(chnggu)内镜下治疗：内镜下治疗：息肉切除：切除出血的病灶。息肉切除：切除出血的病灶。止血药物喷洒：止血药物喷洒：5%10%孟氏液，孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，凝血酶，去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。组织粘合剂。第四十页，共四十九页。注射注射(zhsh)止血：止血：1/1万或万或1/2万肾上腺素注射万肾上腺素注射(zhsh)，10%高渗盐水，无水高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。乙醇，硬化剂等。热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。性、血管闭塞和血管内血检形成。止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃溃疡。疡。第四十一页，共四十九页。l3、术中内镜术中内镜(手术探查不能发现病灶手术探查不能发现病灶)。方法：方法：在剖腹前将小肠镜插至近端空肠在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端术者握住内镜前端,将肠将肠管拉直管拉直,以利内镜通过以利内镜通过(tnggu)与观察。与观察。在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达达83%100%。大肠病变：结肠镜从肛门插入。大肠病变：结肠镜从肛门插入。第四十二页，共四十九页。4.外科治疗外科治疗l剖腹探查剖腹探查 出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。查。l外科手术外科手术 手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性灶或疑似恶性(xng)病灶。病灶。对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。防止发生术后营养不良。第四十三页，共四十九页。l血管栓塞：血管栓塞：吸收吸收(xshu)栓塞剂：栓塞剂：自体组织自体组织(凝血块、肌肉、筋膜凝血块、肌肉、筋膜)。异体物异体物(明胶海绵、氧化纤维素明胶海绵、氧化纤维素)。不吸收栓塞剂：不吸收栓塞剂：固体栓塞物固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物液体栓塞物(液体硅橡胶、液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等氰基丙烯酸异丁酯等)。第四十四页，共四十九页。l动脉结扎术：动脉结扎术：适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。方法方法(fngf)：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。术。安全性：能建立侧支循环安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。一般不会发生肠坏死。第四十五页，共四十九页。5.介入止血：介入止血：l药物灌注药物灌注(gunzh)：垂体后叶素最常用，持续垂体后叶素最常用，持续20-30min。肠系膜上动脉肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。肠系膜下动脉肠系膜下动脉0.1-0.2U/min。第四十六页，共四十九页。下消化道出血急诊下消化道出血急诊(jzh(jzhn)n)处理处理l1、卧床休息，禁食，监测脉搏、血压、呼吸、尿量及神志变化。、卧床休息，禁食，监测脉搏、血压、呼吸、尿量及神志变化。l2 2、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常规等检查。、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常规等检查。l3 3、吸氧，建立静脉通道、吸氧，建立静脉通道(tngdo)(tngdo)，迅速补充血容量，纠正休克，迅速补充血容量，纠正休克，必要时输血。可先给予参附必要时输血。可先给予参附20ml20ml静脉注射，再给予静脉注射，再给予5%G.S250ml+5%G.S250ml+参附参附60ml60ml静脉滴注回阳救逆。静脉滴注回阳救逆。l4 4、止血治疗：下消化道出血位置较低，口服药物效果较差，、止血治疗：下消化道出血位置较低，口服药物效果较差，宜大剂量给予止血药及血管收缩药。血凝酶首次静脉与肌宜大剂量给予止血药及血管收缩药。血凝酶首次静脉与肌内注射各内注射各1kU1kU。l5 5、垂体后叶素垂体后叶素(小剂量小剂量)：20U+G.S.500ml ivgtt20U+G.S.500ml ivgtt，1-21-2小时滴完，滴速为小时滴完，滴速为0.2-0.4U/min0.2-0.4U/min，最大滴速，最大滴速0.6U/min0.6U/min。严重高严重高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病者忌用，肠道血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病者忌用，肠道缺血性疾病引起的出血禁用。缺血性疾病引起的出血禁用。l6 6、积极寻找出血病因，为进一步专科治疗打基础。、积极寻找出血病因，为进一步专科治疗打基础。第四十七页，共四十九页。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结下消化道出血的诊治。屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠和大肠出血。2.小肠镜检查(推进式小肠镜。急性出血：可做、可不做肠道准备。肠道并发症：多数报道不增加并发症发生。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。可先给予参附20ml静脉注射(jn mi zh sh)，再给予5%G.S250ml+参附60ml静脉滴注回阳救逆。Thank You第四十九页，共四十九页。