中西医结合内科学主治复习.doc

内科学第一单元 呼吸系统疾病一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证)1、中医病机:外邪侵袭,肺脏虚弱,脾虚生痰,肾气虚衰、表现:咳嗽、咯痰、喘息或气促。 发作时有广泛湿啰音与哮鸣音、长期发复肺气肿 每年发病累计3个月并连续2年或以上。3、分期:颁发发作期,慢性迁延期,临床缓解期4、西医治疗 急性发作期首要治疗就是控制感染内酰胺类,大环内酯类,喹诺酮类5、中医治疗风寒犯肺三拗汤加减风热犯肺麻杏石甘汤加减痰浊阻肺二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺桑白皮汤寒饮伏肺小青龙汤肺气虚补肺汤肺脾气虚玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚沙参麦冬汤合六味地黄丸二、支气管哮喘(哮病)1、发病机制:(1)体液与细胞免疫共同介导(2)气道慢性炎症哮喘得本质(3)气道高反应性共同病理生理特征(4)胆碱能神经功能亢进2、中医病机宿根宿痰伏肺病变脏腑:病位在肺,与脾、肾、肝、心密切相关3、表现 特征:发作性伴有哮鸣音得呼气性呼吸困难持续状态:哮喘持续2小时 发作时X线:可见两肺透光度增加、西医治疗(1)2受体激动剂首选沙丁胺醇,特布她林;丙卡特罗,沙美特罗,福莫特罗(2)茶碱类(氨茶碱)抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内得cAMP浓度,具有气道纤毛清除功能、抗炎与免疫调节。(3)抗胆碱药阻断气道平滑肌上M胆碱受体(4)激素抑制炎症细胞趋化、细胞因子得生成、炎生介质得释放,减少组胺得形成5、中医治疗寒哮射干麻黄汤热哮定喘汤肺虚玉屏风散脾虚六君子汤肾虚-肾气丸或七味都气丸三、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽)(一)病因病理1、病因(1)细菌性肺炎:链球菌;葡萄球菌;克雷伯杆菌;军团菌 克雷伯杆菌肺炎就是医院获得性肺炎得主要致病菌(2)病毒性肺炎在呼吸道感染性疾病中比例高9%(3)支原体肺炎(4)真菌性肺炎()肺炎衣原体肺炎()非感染性肺炎:放射性肺炎;吸入性肺炎2、病理肺炎链球菌肺炎病理改变分期:充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散期(二)中医病机:病位在肺,与心、肝、肾关系密切(三)表现:1、细菌性肺炎()肺炎球菌肺炎:起病急,寒战,高热,胸痛,咯铁锈色痰呼吸困难休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见()葡萄球菌肺炎高热,咳嗽,粉红色乳状痰,伴全身毒血症循环衰竭两肺散在湿啰音并发症:单个或多发性肺脓肿气胸或脓胸(3)克雷伯杆菌肺炎起病急,高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状,呼吸困难紫绀可有典型得肺实变体征并发症:单个或多发性脓肿;败血症,甚休克(4)军团菌肺炎轻者流感症状,早期可有消化道症状急性病容,呼吸急促,重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症:早期多系统受累就是本病得特点2、病毒性肺炎 阵发性干咳。(老幼)呼吸困难,紫绀,嗜睡,精神萎靡 严重:呼吸浅速,肺部叩诊过清音,喘鸣音,三凹征 并发症:少见3、支原体肺炎持久得阵发性刺激性呛咳为本病得突出症状 咽、耳鼓膜充血,颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎()肺放线菌病起病缓慢,低热或不规则发热,粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成得“硫黄颗粒” 贫血、消瘦、杵状指并发症:脓胸与胸壁瘘管(2)肺念珠菌病 支气管炎型:阵发性刺激性咳嗽,点状白膜; 肺炎型:咯白色粥样痰,痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿、肺炎衣原体肺炎 表现轻,咽痛,干咳,可持续数月6、非感染性肺炎(1)放射性肺炎刺激性干咳,气急与胸痛,呈进行性加重放射部位皮肤萎缩与硬结,出现色素沉着并发症:肺动脉高压与肺源性心脏病(2)吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音,伴哮鸣音(四)治疗尽早应用抗生素就是治疗感染性肺炎得首选1、细菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎首选青霉素(2)葡萄球菌肺炎耐青霉素酶得合成青霉素或头孢菌素(3)克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素氨基糖苷类(4)军团菌肺炎首选红霉素2、病毒性肺炎抗病毒、肺炎支原体首选大环内酯类,次为氟喹诺酮类、真菌性肺炎抗真菌5、肺炎支原体肺炎首选红霉素、非感染性肺炎(五)中医治疗邪犯肺卫三拗汤或桑菊饮痰热壅肺麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神清营汤阴竭阳脱生脉散合四逆汤正虚邪恋竹叶石膏汤四、肺结核(肺痨,劳瘵,急痨,劳嗽,尸疰,虫疰)(一)病理炎性渗出、增生与干酪样坏死 三种病理变化多同时存在病理过程:表现为破坏与修复同时进行(二)中医病机:病位在肺,与脾肾关系密切,也可涉及心肝(三)治疗具有独特得杀菌作用,能杀灭酸性环境中得结核菌:吡嗪酰胺最常用得抗结核药异烟肼主要不良反应为第VIII对颅损害得氨基酸苷类:链霉素(四)中医治疗肺阴亏损月华丸阴虚火旺百合固金汤事秦艽鳖甲散气阴耗伤保真汤阴阳两虚补天大造丸五、原发性支气管肺癌(肺癌,肺积,息贲)多起源于支气管粘膜或腺体,有淋巴结与血行转移(一)病理、解剖学分类:中央型肺癌:发在段至主支气管,以鳞癌多见。占肺癌3/4周围型肺癌、组织学分类()小细胞肺癌(小细胞未分化癌)恶性程度最高(2)鳞癌(鳞状上皮细胞癌)最常见得类型(3)腺癌()细支气管肺泡癌(5)大细胞癌(大细胞未分化癌)()鳞腺癌(二)诊断 早期,刺激性咳嗽,咳痰,痰中带血 中期,胸痛,呼吸困难,声音嘶哑,上腔静脉阻塞综合征 晚期,恶病质 诊断得最可靠手段痰细胞学、组织病理学检查六、慢性肺源性心脏病(心悸,肺胀,喘证,水肿)(一)病因最常见得病因慢性支气管炎与阻塞性肺气肿(二)表现1、代偿期:慢性咳嗽,咯痰与喘息,稍动感心悸气短乏力、失代偿期:急性呼吸道感染为最常见得诱因缺氧与二氧化碳潴留所引起得一系列症状体征:肺动脉高压与右室增厚得客观征象主要并发症:肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、IC七、慢性呼吸衰竭(喘证,喘脱,闭证,厥证)(一)病因最常见得慢性阻塞性肺疾病(二)中医病机病位在肺,与脾、肾、心关系密切本虚标实:本虚:肺脾肾心虚;标实:痰浊,瘀血,水饮(三)血气分析 型呼衰:PO260, PaCO4 II型呼衰:aCO0与(或)PaO6 代偿性呼酸:PaO2升高,H正常,HCO3升高 失代偿性呼酸:aC升高,pH50,12小时开始升高1224小时达高峰 尿26U、脂肪酶:、5U,487小时开始升高、C反应蛋白(RP)25mg/L提示广泛得胰腺坏死七、上消化道出血(一)病因:消化性溃疡主要原因(二)中医病机:病位在胃与大肠,与肝脾关系密切(三)出血量得估计5ml 粪便隐血+01ml黑便20-30l呕血450l 出现全身症状1000ml 出现周围循环衰竭表现(四)治疗 大量出血伴休克首选积极补充血容量第四单元 泌尿系统疾病一、急性肾小球肾炎(一)病因:以链球菌感染最常见病理:弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WC浸润电镜特点:上皮下驼峰状电子沉积(二)中医病机:初期病变主要在肺脾;恢复期主要在脾肾(三)表现:前驱感染水肿,血尿,高血压,少尿(四)治疗不宜用激素及细胞毒药药 首选青霉素(过敏者用大环内酯类抗生素)(五)中医辨治急性期:风寒束肺,风水相搏麻黄汤合五苓散 风热犯肺,水邪内停越婢加朮汤 热毒内归,温热蕴结麻黄连翘赤小豆合五味消毒 脾肾亏虚,水气泛溢五皮饮合五苓散 肺肾不足,水温停滞改已黄芪汤 恢复期:脾气虚弱参苓白朮散 肺肾气阴两虚参芪地黄汤二、慢性肾小球肾炎(一)病因:少数由急性发展而来,多数为免疫介导性疾病病理:双肾一致性肾小球改变类型:系膜产生性;膜增生性;膜性肾病;局灶性(二)表现:蛋白尿,血尿,水肿,高血压,伴肾功能损害以中青年为主,男性多见水肿、高血压病史年以上(三)治疗:低蛋白低磷;控制血压;PLT解聚药;避免肾损害三、肾病综合征(NS)(一)病理:类型:微小病变型肾病儿童高发系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细胞血管性肾小球肾炎好发于青少年 膜性能病好发于中老年局灶性节段性肾小球硬化好发于青少年男性(二)表现与并发症1、特点:大量蛋白尿;低蛋白血症;高脂血症;水肿大量蛋白尿(3。5gd)最基本得特征2、并发症:感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良(三)治疗首选激素(泼尼松)1、消肿:利尿剂2、减少尿蛋白:血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素I受体拮抗剂;长效二氢吡啶类钙拮抗药3、激素抵抗型环磷酰胺、氮芥四、尿路感染(一)病因:革兰阴性菌以大肠杆菌最常见革兰阳性菌以葡萄球菌最常见病理:病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落间质内有白细胞浸润与小脓肿形成(二)中医病机:以肾虚为本,膀胱湿热为标,与肝脾密切(三)表现1、急性肾盂肾炎:高热寒战,尿频急痛,排尿困难,肾叩击痛、膀胱炎:多见于青年妇女,尿频急痛,尿混浊3、尿道炎(四)检查1、尿常规:尿WB5个/高倍视野2、尿细菌培养:清洁中段尿培养,菌落计数15ml(五)治疗1、初发者选用复方磺胺甲恶唑,氟哌酸,氧氟沙星2、全身感染中毒症状明显头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素3、大肠杆菌感染且肾功正常庆大霉素五、慢性肾功能不全(癃闭,关格,溺毒,肾劳)(一)病因:肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病主要特征:脂代谢异常血管紧张素II在慢性肾衰 进行性恶性中起重要作用蛋白尿就是肾衰进行性恶化得一个重要因素(二)中医病机:病位在肾,涉及肺、脾(胃)、肝(三)诊断:Ccr80m/min cr33mol/l、肾贮备功能下降期:肾小球滤过率减少至正常得5080%血肌酐正常,无症状2、痰质血症期:GFR减少至正常得550,出现氮质血症血肌酐高于正常450,轻度贫血、多尿与夜尿3、肾衰期:GFR减少至正常得25 血肌酐5707,贫血明显4、尿毒症期:GFR减少1,血肌酐707临床特点:贫血,尿量增多,夜尿增多红细胞生成减少贫血第五单元血液及造血系统疾病一、缺铁性贫血(一)铁得代谢1、主要来源于食物、吸收部位主要在十二指肠与空肠上段、不能被利用得铁贮存于肝、脾、骨髓得单核巨噬细胞内4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合5、分布:成人体内存在得铁为5 7%组成血红蛋白,29.2为贮存铁;、存在肌红蛋白中;、2%存在于参加细胞代谢得血色素酶类0.12在血液中运转(二)病因:慢性失血占缺铁得首位(三)中医病机:病位在脾、胃,与肝、肾相关(四)诊断:1、小细胞低色素性贫血:H男10,女,孕妇100MCV80,MCH27,CHC302、血清铁浓度8.9umol,总铁结合力64、4mol/l3、转铁蛋白饱与度5,血清铁蛋白2ul(五)治疗1、口服铁剂最常用2、输血或输入红细胞血红蛋白0g/l,症状明显3、注射铁剂口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者二、再生障碍性贫血(髓劳,虚劳,血虚,血证)(一)中医病机:病位在骨髓,发病在心、肝、脾、肾,肾为本(二)主要表现:贫血、发热、出血(三)诊断得最佳方法:骨髓活检(四)再障得骨髓表现:红有髓总量减少,脂肪组织增多(五)治疗首选药物雄激素最佳方法骨髓移植三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症白细胞减少症:外周血WC数持续4、0109/粒细胞缺乏症:外周血BC数持续0、*09/L(一)病因:1、粒细胞生成障碍:电离辐射直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期维生素B12或叶酸缺乏无效性造血骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症造血受抑制2、粒细胞破坏或消耗过多:脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性、粒细胞分布紊乱及释放障碍(二)表现:畏寒,高热,头痛,乏力,出汗,周身不适咽部疼痛,红肿,溃疡,与坏死,颌下及颈部淋巴结肿大急性咽峡炎四、白血病造血干细胞得克隆性恶性疾病骨髓与其她造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其她器官与组织。在儿童及35岁以下得成人中,白血病占死亡率得第1位分类:1、急性白血病细胞分化停滞在较早阶段,多为原始细胞及早幼(1)急性淋巴细胞白血病(LL)(2)急性非淋巴细胞白血病(ALL)、慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段,多为较成熟幼稚细胞与成熟细胞(1)慢性粒细胞白血病(慢粒白血病)(2)慢性淋巴细胞白血病(慢淋白血病)临床特征:发热、出血、血亏、骨痛、癥块五、急性白血病诊断:发热,贫血,胸骨压痛,外周血幼稚细胞增多,骨髓有核细胞增生活跃六、慢性粒细胞性白血病(一)诊断特点:脾肿大最突出体征 粒细胞显著增多 具有特异得P标记染色体(二)治疗1、羟基脲周期特异性抑制DNA合成首选药2、白消安(马利兰)3、阿糖胞苷(AraC) 染色体阳性细胞减少甚或转阴、白细胞单采拟减少过多得白细胞5、干扰素6、骨髓移植45岁以下慢粒慢性期缓解后七、特发性血小板北海性紫癜(ITP)(一)特征:广泛皮肤粘膜或内脏出血,L,骨髓巨核细胞发育成熟障碍,PT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现。急性型多见于儿童慢性型好发于40岁以下女性(二)诊断、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏、多次检查PT减少3、脾不大或轻度大4、骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍(三)治疗激素首选药物脾切除治疗本病得有效方法之一第六单元内分泌与代谢疾病一、甲状腺功能亢进症(一)病因1、弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)最常见、多结节性毒性甲状腺肿3、甲状腺自主高功能腺瘤4、碘致甲状腺功能亢进症5、滤泡状甲状腺癌(二)诊断要点怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大、甲状腺部位听到血管杂音与触到震颤甲亢性心脏病表现为房颤与心衰 (三)治疗治疗甲状腺危象首选丙硫氧嘧啶既往有哮喘病史得不宜用心得安二、糖尿病(一)病因、1型:以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征、2型:胰岛素抵抗与胰岛素分泌得相对性缺乏病理:胰岛素分泌绝对或相对不足(二)并发症1、急性并发症:酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷低血糖反应及昏迷,感染2、慢性并发症:大血管病变糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞征微血管病变:糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变神经病变:多发性周围神经病变,动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变糖尿病足(三)检查判断糖尿病控制程度得指标糖基化血红蛋白鉴别型与2型最好得检测就是胰岛素释放试验三、水、电解质代谢与酸碱平衡失调(一)失水1、高渗性失水早期主要表现口渴2、等渗性失水多发生于胃肠液急性丧失、低渗性失水特征:无口渴感补液:轻度1200,中度80360,重度360(二)水过多与水中毒血浆渗透压与血钠明显降低(三)低钠血症 15(四)高钠血症 150特发性高钠血症给予氢氯噻嗪可使症状改善(五)低钾血症3。5心电图:T皮宽而低,Q间期延长,出现U波(六)高钾血症5、5心电图:高尖T滤(七)代谢性酸中毒呼吸深快pH,CO3,aCO2正常,AB、SB,BE负值增加(八)代谢性碱中毒呼吸浅性pH,HCO3-,aCO2正常,AB、B,B正值增加(九)呼吸性酸中毒呼吸常不规则或呈潮式呼吸pH,HO3,PaCO2,B、SB,ABSB(十)呼吸性碱中毒呼吸加快,换气过度,伴呼吸困难与意识改变pH,HCO3,aCO2,B,BSB第七单元风湿性疾病一、风湿热A组乙型溶血性链球菌感染诊断表现:关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病(一)病因病理 病因:链球菌咽部感染 病理:以侵犯心脏、关节为主分期:变性渗出期 增殖期特征:风湿小体形成风湿活动标志 硬化期 风湿性心脏炎最常见得心律失常一度房室传导阻滞(二)检查、咽拭子培养:链球菌感染+2、血象:B,RC沉降率3、透明质酸酶4、活动期:C反应蛋白,血沉,血清糖蛋白、粘蛋白(三)治疗1、抗生素首选青霉素、抗风湿药物首选非甾体类,常用乙酰水杨酸3、心脏炎激素(常用泼尼松)4、舞蹈病加镇静药二、类风湿性关节炎(一)病理:滑膜炎最基本病理改变血管炎类风湿性结节(二)表现:晨僵;痛与压痛;关节肿;关节畸形(三)药物治疗:1、非甾体抗炎药改善关节炎症状得常用药(布洛芬,萘普生,吲哚美辛,舒林酸,阿西美辛,双氯芬酸)、慢作用抗风湿药:首选甲氨蝶呤3、激素用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者(四)中医辨治 活动期:湿热痹阻四妙就 阴虚内热丁氏清络饮寒热错杂桂枝芍药知母汤 缓解期:痰瘀互结,经脉痹阻身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸 肝肾亏损,邪痹筋骨独活寄生汤三、系统性红斑狼疮(SLE)(一)发病机制:免疫复合物得形成与沉积发病主要机制病理:炎症反应与血管异常受损器官得特征性改变:苏木紫小体;“洋葱皮样病变(二)中医病机:病位在经络、血脉,与心脾肾密切相关(三)诊断:颧部红斑;盘状红斑;光过敏;口腔溃疡;非侵蚀性关节炎;浆膜炎;蛋白尿或细胞管型;溶血性贫血或白细胞减少(四)检查抗核抗体(AA)SLE阳性率最高得抗体抗Sm抗体SLE特异性最高得抗体(五)治疗1、轻型:对症治疗2、重型:激素;细胞毒药(环磷酰胺);环孢素;丙球(六)中医治疗气营热盛清瘟败毒饮阴虚内热玉女煎合增液汤热郁积饮葶苈大枣泻肺汤合泻白散瘀热痹阻犀角地黄汤脾肾两虚济生肾气丸气血两亏八珍汤脑虚瘀热清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹瘀热伤肝茵陈蒿汤合柴胡疏肝散第八单元 神经系统疾病一、癫痫治疗:全面性强直阵挛发作(GCS)-首选苯妥英钠、卡马西平失神发作首选乙琥胺、丙戊酸钠;其次氯硝西泮单纯部分性发作首选卡马西平儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠,其次乙琥胺或氯硝西泮癫痫持续状态首选地西泮二、急性脑血管疾病病因1、血管壁病变最常见得就是动脉硬化2、心脏病及血流动力学改变(高血压、低血压、血压波动)3、血流成分改变及血流流变学异常(血液粘稠度,凝血异常)脑栓塞最常发生在大脑中动脉第九单元 理化因素所致疾病一、急性中毒总论(一)病因:工业性毒物;农药;药物;有毒动、植物(二)发病机制一氧化碳严重影响血红蛋白结合并输送氧得功能硫化氢与细胞色素氧化酶得三价铁结合缺氧 亚硝酸盐使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白缺氧(三)表现1、呼吸安眠药中毒呼吸抑制 氰化物、吗啡中毒呼出气有苦杏仁味有机磷中毒呼出气有蒜味 苯酚、甲酚皂中毒苯酚味、循环: 心律失常洋地黄,夹竹桃,乌头,蟾蜍心脏骤停洋地黄,奎尼丁,氨茶碱,锑剂,吐根碱 低钾可溶性钡盐,棉酚,排钾性利尿药 休克三氧化二砷,巴比妥类3、眼症状 瞳孔扩大阿托品,可卡因,麻黄碱,莨菪碱 瞳孔缩小有机磷中毒,氨基甲酸酯类杀虫药 视神经炎甲醇中毒(四)解毒药1、金属中毒:铅中毒依地酸二钠钙砷、汞二巯基丙醇汞、砷、铜、锑二巯基丙醇磺酸钠2、高铁血红蛋白血症亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒亚甲蓝(美蓝)3、氰化物中毒亚硝酸盐-硫代硫酸钠4、有机磷农药中毒阿托品、解磷定、中枢:阿片类麻醉药中毒纳洛酮 苯二氮类中毒氟马西尼二、急性一氧化碳中毒CO中毒最容易受损害得脏器脑与心脏(一)表现1、急性中毒轻度中毒COHb浓度达200中度中毒COHb浓度达300重度中毒COHb浓度502、急性中毒迟发脑病“假愈期”:260天表现:精神意识障碍;锥体外系;锥体系;大脑皮质局灶症;周围神经炎(二)治疗尽快纠正急性C中毒组织缺氧首选高压氧舱三、有机磷杀虫药中毒(一)表现口服中毒 5-2分钟呼吸道吸入 3分钟皮肤吸收中毒 6小时1、轻度中毒:以毒蕈碱样症状(M样症状)为主胆碱酯酶活力降至5%2、中度中毒:样症状加重,出现烟碱样(N样)症状胆碱酯酶活力30503、 重度中毒:M、N样症状,合并肺水肿,抽搐,昏迷胆碱酯酶活力3(二)治疗1、阿托品对抗毒蕈碱样症状2、胆碱酯酶复活剂解除中毒得烟碱样症状对1605、10、391中毒疗效好对敌百虫、敌敌畏中毒疗效差对乐果、马拉硫磷中毒疗效不显对二嗪家、谷硫磷无效且有不良反应对急性中毒迁延过久或慢性中毒者无效第十单元内科常见危重症一、休克微循环灌注不足与细胞功能代谢障碍为主要表现