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浅论局灶节段性肾小球硬化的流行病学

　　【关键词】 局灶节段性肾小球硬化； 肾病综合征； 肾小球疾病； 流行病学
早在 1925 年，Fahr 研究脂性肾病时，报道了局灶节段性肾小球病变的现象。1957 年，Rich在对死于肾病综合征儿童的尸检后首先使用局灶节段性肾小球硬化( focal segmental glomerulosclerosis,FSGS )对所见进行描述，1970 国际儿科肾脏疾病研究组正式提出将 FSGS 作为一独立的临床病理实体。随之发现FSGS是原发性皮质醇激素抵抗肾病综合征的主要原因和终末期肾病的常见原因。近年来研究发现，FSGS的发病率呈增多趋势，本文就原发性FSGS的流行情况进行综述。
1 FSGS的发病率
　FSGS的发病率研究
FSGS是一种肾脏病理形态学诊断，主要依据肾脏活组织检查。FSGS的发病率的研究主要依据肾活检资料、肾功能衰竭或透析患者的登记和人口统计学资料,这些资料来源于各地区或各国肾活检机构、临床中心和人口统计部门。由于肾活检的创伤性,该检查尚未在儿童中常规开展,因此推断小儿FSGS的发病率比较困难。
　FSGS的发病率
FSGS的发病率各国不尽相同。来自澳大利亚的研究发现，1995～1997年在5岁以下小儿中，年发病率为/10万，而在成人中达/10万［1］。罗马尼亚的研究显示，在18岁的人群中，FSGS年发病率为/10万［2］。丹麦的研究显示，在平均年龄岁的人群中，FSGS年发病率为/10万［3］。在西班牙为/10万［4］，意大利为/10万［5］，捷克为/10万［6］。Filler等［7］研究发现，在1985～2002年之间的一半时期内加拿大小儿FSGS年发病率由/10万增加到/10万。Srivastava等［8］研究发现，在1984～1995年间美国儿童FSGS的发病率为/10万，其中黑人儿童为/10万，白人儿童为/10万。以上来自澳大利亚、加拿大、美国的资料显示FSGS年发病率在上升，以上其他地区资料并没有显示FSGS年发病率在上升。
2 FSGS在原发性肾小球疾病中的构成比
世界各地区肾活检资料分析显示原发性肾小球疾病在肾脏各类疾病中占主导地位，其次为继发性肾小球疾病，随后为肾小管疾病与肾血管疾病。FSGS在PGD所占比例世界各地报道不同。在亚洲，印度成人中FSGS在PGD中的构成比为%和17%［9］，泰国成人为%［10］，新加坡儿童中为17%［11］，科威特为%［12］，巴林为%［13］，沙特阿拉伯为%［14］，中国为%［15］，中国香港为%［16］，韩国为%和%［17］。以上资料显示FSGS在中东和南亚部分地区发病率较高，其中在科威特，FSGS为最常见的PGD，在印度和韩国FSGS发病率在增加。
在欧洲，罗马尼亚成人中FSGS在PGD中的构成比为%［2］西班牙儿童为%、成人为%［4］，意大利18岁以下为%、20～60岁人群为%［18］，葡萄牙为%［19］，匈牙利为%［20］，捷克为%［6］，法国为%［21］，前南斯拉夫为%［22］，丹麦为%［3］，俄罗斯为%［23］。尽管在法国FSGS为最常见的PGD，但以上研究并没有发现FSGS发病率在增加。
在美洲，美国Haas 等［24］在研究成人PGD时发现，1974～1979年间FSGS年发病率为%±%，1987～1993年为%±% ，FSGS发病率在增加。 Dragovic等［25］研究发现，在1986～1991年FSGS在PGD中的构成比为%，在1992～1997为%，而1998～2002年为%，FSGS发病率在1998～2002年显着增加。Bahiense等［26］在巴西14岁以上人群中研究发现, FSGS在PGD中的构成比1979～1983年为%，1984～1988年为%，1989～1993为%，1994～1999年为%，说明FSGS发病率在增加。以上研究均发现FSGS已经成为最常见的PGD。
其他地区，在大洋洲的澳大利亚，FSGS在PGD中的构成比为%，且FSGS发病率增加［1］。在非洲，FSGS的流行病学文献资料很少。
3 FSGS在原发性肾病综合征中的构成比
原发性肾病综合征的病理类型包括微小病变型、系膜增殖性肾小球肾炎、FSGS、膜增殖性肾炎、膜性肾炎等，在儿童中，以MCD多见，而成人以MePGN多见。ISKDC在1967～1974年期间对521例儿童肾病综合征病理研究发现，MCD占%，FSGS只为%。同期来自英国的研究有相似结果，145例儿童NS中MCD占%，%。1985年，美国西南儿童肾脏病研究组织对1 053例NS儿童研究发现，FSGS的构成比为%。近20年来，有研究表明无论在儿童或成人中,FSGS在PNS中构成比呈增加趋势。
亚洲地区资料显示:在韩国,FSGS在PNS中构成比成人为%,儿童%；印度16岁以下儿童中，FSGS在PNS中构成比为38%,是PNS最常见的病理类型［27］；Kari［28］ 研究发现在沙特阿拉伯儿童中，1983～1992年FSGS在PNS中构成比为%，1997～2001年为35%；日本%和%［29］。以上研究均发现FSGS在PNS中构成比呈增加趋势。在欧洲，罗马尼亚成人FSGS在PNS中构成比为%［2］, 意大利18岁以下为%［5］，捷克为%［6］，土耳其16岁以下人群为23%［30］，以上资料并没有发现FSGS在PNS中构成比呈增加趋势。
在美洲，美国学者Hass等［31］研究发现,在1976～1979年间FSGS在成人PNS中构成比为15%,而在1995～1997年间,则达到35%,并成为PNS最常见原因, Srivastava等［8］发现,在美国中西部地区,1984～1995年间FSGS在儿童PNS中构成比为%,仅次于MCD,并且发现FSGS在儿童PNS中构成比呈增加趋势。在加拿大，FSGS在成人PNS中构成比为%［7］，以上研究均发现 FSGS在PNS中构成比呈增加趋势。但美国学者Boyer等［32］研究发现,1977～2002年期间，尽管FSGS在儿童PNS中构成比为%,并没有发现FSGS在PNS中构成比呈增加趋势。
在大洋洲， 来自新西兰的资料显示，1984～1991年间FSGS在儿童PNS中构成比为19%［33］,澳大利亚为%［1］。以上研究也都发现 FSGS在PNS中构成比呈增加趋势。
4 人口学特征对FSGS流行情况的影响
　年 龄

既往认为FSGS仅为儿童疾病，其实FSGS可发生于各年龄段。在美国儿童中，随年龄的增长FSGS在PNS中的构成比在增加，6岁之前FSGS在PNS中的构成比不到10%，青少年20%～50%或更高［8,34］。在印度16岁以下人群PNS病理类型中，肾活检发现8岁以下MCD为最常见，而8岁以上则以FSGS最为多见［28］。我国学者发现FSGS在学龄儿童中多见［35］。而在土耳其，16岁以下人群PNS病理类型中，6岁以上MPGN最常见，6岁以下FSGS最常见［9］。而成人，美国45岁以上人群是FSGS好发年龄段［26］。在欧洲，16～45岁人群是FSGS好发年龄段［4-6］。
　种 族
FSGS可以发生在任何种族人群，研究发现，无论成人还是儿童，美国黑人和西班牙人发病率高于白人，以上种族人群FSGS发病率均在增加，其中，黑人发病率增幅最快，不仅如此，黑人和西班牙人患病的严重程度明显高于白人，黑人发病年龄比白人低［31,32］。
　性 别
男女都可发生FSGS，从文献资料来分析，就发病率而言，男女之间并无差异，但在绝经期前，成年女性患病的严重程度要比同年龄的男性轻［36］，这种表现不仅在家庭内成员之间，也表现在家庭间成员，这可能与性激素对肾脏的保护作用有关［37］。
5 FSGS的预后
无论是FSGS成人还是儿童患者，其预后都很差。FSGS的自然缓解率很低，不足5%［38］，传统口服泼尼松治疗的缓解率为15%～20%［39］，国外口服泼尼松延长治疗可使缓解率增加，加用免疫抑制剂也可使缓解率增加。对治疗不能缓解的FSGS患者将进展为终末期肾病，约超过50%的患者在5年内进展为ESRD［38］。Paik等［40］研究发现，FSGS儿童患者5，10，15年的肾存活率分别为84%，64%，53%。Chun等［41］研究发现，FSGS成人患者如持续缓解5年和10年肾存活率分别为100%和92%，不能持续缓解5年和10年肾存活率分别为76%和49%。近年来研究显示ESRD发病率呈上升趋势，其中的一个重要原因就是FSGS发病率上升引起。Kitlyakara等［42］研究发现，在各类原因中，由FSGS引起的ESRD在1980年占%，而到2003年为%，增加11倍。FSGS患者进展为ESRD后主要给予肾脏替代治疗和肾移植，肾移植后移植体易复发。据估计肾移植后首次复发率在6%～60%，约50%以上患者因复发而导致移植物丢失［43］。复发常出现在移植后数小时到6个月，平均时间很短，为10～14天［44］。FSGS患者移植体第2次、第3次、第4次移植后复发率在80%～100%［45］。
　　6 家族性局灶节段性肾小球硬化
1973年Habib研究发现，12%儿童FSGS病例是以同胞形式发病的。20年来，遗传性和家族性FSGS研究表明，遗传性和家族性FSGS和一些散发性FSGS是足细胞相关分子基因突变引起的，这些基因包括NPHS2，ACTN4，CD2A，WT1，TRPC6和PLCE1［46］。近年Daskalakis等［47］研究发现约超过18%的FSGS为家族性的。
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