乳糜胸-(个人整理).ppt

乳糜乳糜(rm)(rm)(rm)胸胸周建波第一页，共二十五页。定义(dngy)乳糜(rm)胸是由于乳糜(rm)液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致 第二页，共二十五页。主要(zhyo)来源主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性状(xngzhung)，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管内的淋巴液是清亮的，在进食脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。第三页，共二十五页。胸导管(d(d oguogu n)n)解剖胸导管人体最大的淋巴管，全长约胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm30-40cm，胸导管通过，胸导管通过6 6条淋巴干和某条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。上肢和头颈左半部的淋巴。占全身占全身淋巴的淋巴的3/43/4。起源于腹腔内第。起源于腹腔内第2 2腰椎腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成干汇成，向上经主动脉裂孔入纵，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部行，在椎体及食管左侧上行至颈部(jn b)(jn b)，经颈动脉鞘后方跨过锁，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。骨下动脉返行并注左静脉角。第四页，共二十五页。临床表现1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白(dnbi)电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。第五页，共二十五页。并发症：并发症：营养不良营养不良 免疫免疫(miny)(miny)缺陷缺陷第六页，共二十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)导致乳糜胸的原因多种多样导致乳糜胸的原因多种多样(du zhn du yn)(du zhn du yn)，可分为以下几种：，可分为以下几种：1 1、外伤性、外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。致胸导管破损。第七页，共二十五页。(2)(2)肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴(ln b)(ln b)肉瘤、肺癌肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。统破裂。(3)(3)先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。(4)(4)其他原因其他原因:如感染、丝虫病引起的胸导管阻如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞目前较少见。塞目前较少见。第八页，共二十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别与鉴别1 1大量胸腔积液大量胸腔积液 可以根据临床症状、可以根据临床症状、X X线检查、线检查、胸腔穿刺胸腔穿刺(chunc)(chunc)和胸腔引流液来确定。和胸腔引流液来确定。2 2乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，一般乳糜一般乳糜液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层为液体液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层为液体 ，加入乙醚可以澄清，或苏丹，加入乙醚可以澄清，或苏丹染色找到脂肪滴，染色找到脂肪滴，细细胞计数以淋巴细胞为主胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊，即可确立乳糜胸的诊断。断。第九页，共二十五页。诊断(zhndun)乳糜胸诊断靠胸腔积液检查(jinch)而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。第十页，共二十五页。实验室检查(jinch)1.胸腔积液外观 0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。2.胸腔积液检查 胸液甘油三酯测定常2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯1。3.其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤(zhngli)。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。第十一页，共二十五页。真性乳糜(rm)(rm)液鉴定在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.0121.025之间，pH偏碱(7.407.80)，蛋白30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞(0.46.8)109/L，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性(ynxng)。显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当1.1g/L时可诊断，若0.5 g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯1.0第十二页，共二十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。治疗，外科手术治疗以及放射治疗。治疗原则：治疗原则：1 1、治疗原发疾病、治疗原发疾病2 2、低脂饮食、低脂饮食3 3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质4 4、胸腔穿刺引流、胸腔穿刺引流(ynli)(ynli)或闭式引流或闭式引流(ynli)(ynli)5 5、内科治疗无效者手术治疗、内科治疗无效者手术治疗第十三页，共二十五页。（一）保守治疗（一）保守治疗1 1、胸腔内注射、胸腔内注射胸膜胸膜(xingm)(xingm)粘连粘连剂，促进剂，促进胸膜粘连，以封胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口。闭胸导管瘘口。2 2、静脉高营养。、静脉高营养。3 3、胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸、胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。流管，保证肺完全膨胀。第十四页，共二十五页。手术适应症：手术适应症：(1)保守治疗两周以上(yshng)效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多第十五页，共二十五页。（二）手术治疗 通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环，因而胸导管结扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻(gngz)。为了获得良好的手术效果，术前准备极其重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱，必要时可作淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围，并采取相应的手术途径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前23小时，从留置胃管内注入高脂肪饮料，内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位。术后24周内给予低脂饮食。第十六页，共二十五页。预后(yhu)：手术结果 除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，一般手术妥善结扎后病人愈后良好。第十七页，共二十五页。术前准备术前准备(zhnbi)心理护理：给予心理疏导，疾病的相关知识，增加病人战胜疾病的信心。术前一天做好个人卫生。疼痛的护理呼吸道的准备：指导病人如何有效(yuxio)咳嗽、锻炼肺活量，有利于肺的复张。第十八页，共二十五页。术后护理(hl)健康宣教健康宣教:A.A.讲解胸腔引流管的重要性讲解胸腔引流管的重要性,目的。目的。B.B.指导病人指导病人(bngrn)(bngrn)及家属在活动或搬动及家属在活动或搬动病人病人(bngrn)(bngrn)时注意保护引流管；勿脱出、时注意保护引流管；勿脱出、打折。打折。C.C.病人下床活动时，引流袋应低于口引病人下床活动时，引流袋应低于口引流品水平；避免引流袋过高，引流液倒流品水平；避免引流袋过高，引流液倒流引起逆行感染流引起逆行感染。第十九页，共二十五页。卧位护理：半卧位，有利于引流。病情观察：生命体征的观察：密切监测病人的生命体征，心率、血压、氧饱和度，有无气促及呼吸困难，有无心衰的表现.如病人临床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血压下降(xijing)等应立即通知医生准备手术治疗。第二十页，共二十五页。护理护理(hl)要点要点胸腔穿刺术术后护理：监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温升高的现象(xinxing)。还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管及时报告医生。第二十一页，共二十五页。保持呼吸道通畅：定时协助病人翻身叩背，鼓励(gl)病人有效咳嗽，促进肺膨胀。痰液粘稠不易咳出者，可行口、鼻给予吸痰，确保呼吸道通畅，减少肺部并发症。且给病人讲解咳嗽的重要性，。第二十二页，共二十五页。平衡膳食(shnsh)：选择高蛋白质、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加维生素的摄入，多食新鲜瓜果，控制甜食，低盐饮食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜过饱。积极治疗原发疾病第二十三页，共二十五页。出院(ch yun)指导生活习惯 戒烟，限酒，保持环境空气流通、清新根据气候、个人体质及时增 减衣服，防止受凉感冒(gnmo)合理饮食 进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化饮食。适量活动 每天根据自己的耐受程度进行体 育锻炼每天进行深呼吸、有效咳 嗽、咳痰训练肺功能复查 定期门诊复查，如有不适随时就医。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结乳糜胸。乳糜胸是由于乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致。2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。（二）手术治疗 通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前23小时，从留置胃管内注入高脂肪饮料，内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损(p sn)部位。嗽、咳痰训练肺功能第二十五页，共二十五页。