人工肝支持系统(ALSS)王军2011.4.ppt

人工(rngng)(rngng)肝支持系统（ALSS）潜江中心医院感染(gnrn)(gnrn)科 王军第一页，共四十页。一、概念：人工肝支持系统是借助(jizh)(jizh)体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法第二页，共四十页。区别(qbi)(qbi)人工肝主要通过功能替代治疗疗(zhlio)(zhlio)内科药物治疗主要通过功能加强治疗第三页，共四十页。二、人工肝脏(gnzng)(gnzng)的分类 物理型人工肝（型）血液灌流血液透析滤过 功能以解毒功能为主中间型人工肝（型）血浆置换（最常用）连续性血液净化技术 分子吸附(xf)(xf)再循环系统 功能去除毒性物质，补充生物活性物质非生物型人工(rngng)肝1、第四页，共四十页。2、生物型人工肝（型）：生物合成及转化功能 80 80年代后期出年代后期出现现的新型的新型ALSSALSS，是将肝，是将肝细细胞胞悬悬液、培养肝液、培养肝细细胞等与生物合成材胞等与生物合成材料相料相结结合合组组装成某种形式的装成某种形式的ALSSALSS，它不，它不仅仅具有肝特异性的解毒功能，而且具具有肝特异性的解毒功能，而且具有更高的效能，如参与三大物有更高的效能，如参与三大物质质(wzh)(wzh)代代谢谢、具有生物、具有生物转转化功能、可清除毒化功能、可清除毒性物性物质质(wzh)(wzh)、能分泌具有促、能分泌具有促进进肝肝细细胞生胞生长长活性的物活性的物质质(wzh)(wzh)等等 以培养肝以培养肝细细胞胞为为基基础础的体外生物型人工肝支持系的体外生物型人工肝支持系统统(BLSS)(BLSS)成成为为目前研究的重点目前研究的重点3、组合型生物人工肝（型）：型）：兼有兼有和和型功能型功能 先用活性炭吸附或血浆置换去除先用活性炭吸附或血浆置换去除 患者血浆中的部分毒性物质，再与反应器中的肝患者血浆中的部分毒性物质，再与反应器中的肝细胞进行物质交换，这种把非生物细胞进行物质交换，这种把非生物 型人工肝与生物型结合的装置即所谓的组合型型人工肝与生物型结合的装置即所谓的组合型生物人工肝生物人工肝 第五页，共四十页。三、人工(rngng)(rngng)肝的临床意义1、提高重型肝病患者的生存率与临床疗效2、遏制病情进展，促进肝脏再生(zishng)(zishng)清除内毒素，降低血清总胆红素，清除体内有害物质，改善内环境清除内毒素，降低血清总胆红素，清除体内有害物质，改善内环境 3、内外科之间的桥梁作用 人工肝治疗能延长患者生命，改善凝血功能，稳定内环境有利于肝移植渡过围手术期人工肝治疗能延长患者生命，改善凝血功能，稳定内环境有利于肝移植渡过围手术期难关，提高肝移植成功率难关，提高肝移植成功率 4、经济意义 明显缩短病程和住院时间，减少并发症发生，节省住院花费明显缩短病程和住院时间，减少并发症发生，节省住院花费 第六页，共四十页。四、人工(rngng)(rngng)肝适应症 1、重症病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，PT%在20-40%，血小板5109/L2、其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术(shush)(shush)、创伤、过敏等）3、肝功能不全：肝损进行性加重，黄疸快速上升，有明显肝衰竭发展倾向第七页，共四十页。4、胆汁淤积性肝炎（TBIL 200-600umol/l）、术后高胆红素血症经内科治疗无效者5、晚期肝病肝移植围手术期治疗6、家族(jiz)(jiz)性胆固醇增高症、淀粉变性及中毒性疾病第八页，共四十页。五、人工(rngng)(rngng)肝禁忌症 1、疾病晚期出现难逆转的呼吸衰竭，重度脑水肿，严重(ynzhng)(ynzhng)全身循环功能衰竭2、严重的活动性出血或出现DIC者3、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者第九页，共四十页。4、严重感染，如呼吸道、胆道、腹腔感染 5、严重心血管疾病，如冠心病、脑血管病变 6、中、晚期妊娠(rnshn)(rnshn)7、各种原因引起休克，未纠正者第十页，共四十页。六、血浆(xujing)(xujing)置换 概念：是将患者含有毒性物质(wzh)(wzh)与致病因子的血浆分离出去，同时用正常人的血浆或其他替代液与自身血细胞混合后重新回输体内的方法第十一页，共四十页。第十二页，共四十页。（一）血浆置换(zhhun)(zhhun)机制1、迅速清除循环中的疾病相关因子，如自身抗体、免疫复合物、毒素等2、通过过(tnggu(tnggu)置换液补充机体所需物质，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及补体等第十三页，共四十页。有哪些(nxi)(nxi)致病因子？1 1、自身免疫病中的自身抗体；、自身免疫病中的自身抗体；2 2、沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；、沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；3 3、过量的低密度脂蛋白；、过量的低密度脂蛋白；4 4、各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链；、各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链；5 5、肝功能衰竭时体内堆积代谢产物，包括、肝功能衰竭时体内堆积代谢产物，包括(boku)(boku)氨、胆氨、胆红素、胆汁酸、假神经递质、肌酐、尿素氮、内毒素、红素、胆汁酸、假神经递质、肌酐、尿素氮、内毒素、蛋白结合毒素等。蛋白结合毒素等。第十四页，共四十页。（二）血浆(xujing)(xujing)置换的设备1、体外循环系统 动力泵（血泵、反浆泵、分离泵、排液泵）动力泵（血泵、反浆泵、分离泵、排液泵）血流调节装置血流调节装置 肝素泵肝素泵 动静脉端压力监测器动静脉端压力监测器 血浆滤液血浆滤液(ly)(ly)管路压力监测器管路压力监测器 气泡监测器气泡监测器2、血浆分离器3、置换液：新鲜冰冻血浆20003000ml第十五页，共四十页。第十六页，共四十页。第十七页，共四十页。第十八页，共四十页。第十九页，共四十页。第二十页，共四十页。第二十一页，共四十页。第二十二页，共四十页。第二十三页，共四十页。第二十四页，共四十页。第二十五页，共四十页。（三）血浆置换(zhhun)(zhhun)的基本操作步骤1、治疗前准备选择好治疗的适应症选择好治疗的适应症签署人工肝治疗的知情同意书签署人工肝治疗的知情同意书血管的准备血管的准备血浆血浆(xujing)(xujing)和置换液的准备和置换液的准备药品与抢救器材的准备药品与抢救器材的准备第二十六页，共四十页。2、治疗过程(guchng)(guchng)中的操作操作步骤 清点物品 向患者说明血浆置换操作的过程向患者说明血浆置换操作的过程 开机和参数的设置开机和参数的设置 安装管道安装管道 冲洗管道冲洗管道第二十七页，共四十页。连接监护连接监护血管穿刺和连接血管穿刺和连接自血循环自血循环开启置换泵进行血浆置换开启置换泵进行血浆置换术中观察术中观察(gunch)(gunch)患者病情变化，监护生命体征，做好记录患者病情变化，监护生命体征，做好记录返回病房返回病房第二十八页，共四十页。注意事项治疗过程中要密切监护，及时处理治疗过程中要密切监护，及时处理 过程过程时间长时间长(2(2小时小时)，病情重。如血压下降可能与血流过快、过敏、血容量不足、出血、，病情重。如血压下降可能与血流过快、过敏、血容量不足、出血、心功能不全及回血温度参数设定过高有关心功能不全及回血温度参数设定过高有关及时及时(jsh)(jsh)、准确完成有关记录、准确完成有关记录注意患者的交接注意患者的交接 重点交接生命体征是否稳定，穿刺部位压迫及重点交接生命体征是否稳定，穿刺部位压迫及有无血肿有无血肿第二十九页，共四十页。3、治疗后处理正确的饮食指导：少量多餐流食正确的饮食指导：少量多餐流食周边水肿及水钠潴留：观察病情轻重，重者补充白蛋白，观周边水肿及水钠潴留：观察病情轻重，重者补充白蛋白，观察尿量察尿量注意院内感染：患者免疫功能低下，易并发肺部、腹腔注意院内感染：患者免疫功能低下，易并发肺部、腹腔(fqing)(fqing)感染。室内要严格消毒、通气感染。室内要严格消毒、通气心理及伦理学问题的处理：病重、花费大，应积极与患者沟通心理及伦理学问题的处理：病重、花费大，应积极与患者沟通第三十页，共四十页。（四）血浆置换(zhhun)(zhhun)不良反应的处理1、低血钙及预防限制血流速度治疗过程(guchng)(guchng)中适量补充葡萄糖酸钙不用枸橼酸盐抗凝剂每隔30分钟服500mg葡萄糖酸钙锁骨下静脉置管 管尖端需离右心房3-5cm第三十一页，共四十页。2、血浆、肝素、鱼精蛋白过敏及预防：常规用少量肾上腺素及激素和异丙嗪，同时减慢循环3、穿刺部位渗血、血肿及消化道出血及预防：治疗中常规测定试管法凝血时间，如超正常1倍以上(yshng)(yshng)(18-20分)，用鱼精蛋白中和血肿等对症处理第三十二页，共四十页。4 4、血浆分离器及管路堵塞的预防、血浆分离器及管路堵塞的预防 原因：开始循环肝素应用量不足；血流不畅，中断，原因：开始循环肝素应用量不足；血流不畅，中断，流量过小；高危患者出现流量过小；高危患者出现DICDIC 预防：观察跨膜压；若凝血，及时更换分离器及管预防：观察跨膜压；若凝血，及时更换分离器及管路路5 5、总的来说，大致、总的来说，大致(dzh)(dzh)有如下不良反应症状：有如下不良反应症状：过敏、发热、皮疹、麻木、抽搐、消化道症状、血压不过敏、发热、皮疹、麻木、抽搐、消化道症状、血压不稳、胸闷、憋气、水钠潴留、出血、血肿及其他。稳、胸闷、憋气、水钠潴留、出血、血肿及其他。均寻其原因，及时对症处理。第三十三页，共四十页。（五）血浆置换在其他(qt)(qt)疾病中的应用1、在肾脏疾病中的应用 急进性肾小球肾炎：是免疫损伤性弥漫性增生性新月体肾小球肾炎。血浆置换疗法可使抗体及免疫复合物浓度明显降低配合(pih)(pih)类固醇激素及免疫抑制剂可阻止肾脏疾病进行性恶化 肺出血-肾炎综合征：IgA肾病，局灶硬化性肾小球肾炎，紫癜性肾炎，多发性骨髓瘤等第三十四页，共四十页。2、在免疫系统疾病中应用 系统性红斑狼疮：发病可能与ds-DNA抗体等自身抗体介导的免疫反应有关。血浆置换在内科治疗基础联合治疗可取得(qd)(qd)很好疗效 类风湿性关节炎，系统性硬化症，多肌炎，皮肌炎等第三十五页，共四十页。3、在神经(shnjng)(shnjng)系统疾病中应用，针对免疫性神经(shnjng)(shnjng)疾病治疗。如重症肌无力，格林-巴利综合征，多发性硬化病4、在血液系统疾病中的应用 血栓性微血管病、高-球蛋白血症5、其他：溃疡性结肠炎，克罗恩病，自身免疫性甲状腺疾病，家族性高胆固醇血症第三十六页，共四十页。张文新，男，张文新，男，4343岁，岁，“乏力、纳差、尿黄乏力、纳差、尿黄2 2月，加重半月月，加重半月(bn yu)(bn yu)。”于于2011.2.172011.2.17入院入院 TBIL TBIL（uM/l)uM/l)IBIL IBIL（uM/l)uM/l)AST(u/l)ALT(u/l)ALB(g/l)AST(u/l)ALT(u/l)ALB(g/l)入院入院(r yun)(r yun)前前 17/2 17/2 181 129.1 48 137 38.8入院后入院后21/221/2 235.9 151.1 68 128 30.8术一前术一前24/2 24/2 696.7 494.1 56 227 43.4术一后术一后26/2 26/2 460.8 334.5 47 155 37术二前术二前27/2 27/2 393.7 2701 64 189 38.6术二后术二后1/3 1/3 266.2 177.6 56 153 35术三前术三前4/3 4/3 211.9 120.1 88 208 38.2术三后术三后5/3 5/3 89.4 60.1 52 98 32.2出院时出院时2/4 2/4 31.1 24 85 78 36.4第三十七页，共四十页。唐磊，男，唐磊，男，2323岁，岁，“皮肤皮肤(p f)(p f)巩膜黄染巩膜黄染2 2月。月。”于于2011.2.162011.2.16入入院院 TBIL TBIL（uM/l)AST(u/l)ALT(u/l)ALB(g/l)uM/l)AST(u/l)ALT(u/l)ALBg/l)入院入院(r yun)(r yun)前前 16/2 16/2 384.4 1428 1590 51.3术一前术一前 20/2 20/2 543 860 1381 52.5术一后术一后 23/2 23/2 211.4 148 305 36.4术二前术二前 26/2 26/2 128.1 197 325 46.7术二后术二后 27/2 27/2 65.3 89 126 34.1出院时出院时 22/3 22/3 38.6 45 39 40.7第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结人工肝支持系统（ALSS）。中间型人工肝（型）。3、组合型生物人工肝（型）：兼有和型功能。1、自身免疫病中的自身抗体。注意院内感染：患者(hunzh)免疫功能低下，易并发肺部、腹腔感染。系统性红斑狼疮：发病可能与ds-DNA抗体等自身抗体介导的免疫反应有关。3、在神经系统疾病中应用，针对免疫性神经疾病治疗。谢谢大家第四十页，共四十页。