产时镇痛.ppt

产程镇痛产程镇痛(zhn tn)应用的现状及评应用的现状及评价价(无痛分娩无痛分娩)诸城市人民医院诸城市人民医院(yyun)产三科产三科 王惠王惠第一页，共三十六页。历史历史(lsh)回顾回顾w1847年年:氯仿氯仿(l fn)分娩镇痛分娩镇痛(Simpson)w1880年年:80%氧化亚氮（氧化亚氮（N2O）与与20%O2 混合吸入气体混合吸入气体_笑气笑气w1938年年:硬膜外麻醉硬膜外麻醉(Epidural)美国首先美国首先 将之用于分娩镇痛将之用于分娩镇痛_当前世界范当前世界范 围内使用最广泛的分娩镇痛方法围内使用最广泛的分娩镇痛方法第二页，共三十六页。wWalking epidural analgesia:随着随着(su zhe)新技术的不断改进及新的药物的新技术的不断改进及新的药物的应用，目前产时镇痛水平已经达到了运动应用，目前产时镇痛水平已经达到了运动阻滞最弱的硬膜外镇痛，称为阻滞最弱的硬膜外镇痛，称为“可行走的可行走的硬膜外镇痛硬膜外镇痛”第三页，共三十六页。What are the current controversies:w对母、儿最佳的镇痛对母、儿最佳的镇痛(zhn tn)方法是什么？方法是什么？w产时镇痛对产程会造成影响吗产时镇痛对产程会造成影响吗?w产时疼痛和分娩结局有一定关系吗？产时疼痛和分娩结局有一定关系吗？第四页，共三十六页。分娩疼痛的发生分娩疼痛的发生(fshng)机理机理 w解剖学基础解剖学基础(jch)潜伏期潜伏期:轻轻中疼痛中疼痛;活跃期活跃期:疼痛剧烈疼痛剧烈 -主要子宫收缩和宫颈扩张主要子宫收缩和宫颈扩张(T10-L1)第二产程第二产程:疼痛减轻、排便感增加疼痛减轻、排便感增加 (S1-4、S3-5)第三产程第三产程:疼痛明显减轻疼痛明显减轻 宫颈、子宫伤害疼痛（宫颈、子宫伤害疼痛（A和和C纤维）纤维）w精神因素影响精神因素影响第五页，共三十六页。产时镇痛产时镇痛(zhn tn)的必要性的必要性(1)w疼痛程度疼痛程度(chngd)50%产妇产妇 分娩时疼痛难以忍受（分娩时疼痛难以忍受（20%）35%产妇产妇 疼痛可以忍受疼痛可以忍受15产妇产妇 轻微的疼痛轻微的疼痛第六页，共三十六页。产时镇痛产时镇痛(zhn tn)的必要性的必要性(2)w产时疼痛产时疼痛(tngtng)(tngtng)对产妇、胎儿影响：对产妇、胎儿影响：基础代谢增加基础代谢增加 氧需增加氧需增加 （呼碱等）（呼碱等）胎儿缺氧胎儿缺氧 心动过速心动过速 血压升高血压升高 胎盘灌注减胎盘灌注减少少 儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加 代酸加剧代酸加剧 胎儿酸中毒胎儿酸中毒第七页，共三十六页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)镇痛的益处镇痛的益处w减少儿茶酚胺、减少儿茶酚胺、内啡肽、促肾上腺皮质激素内啡肽、促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）等等w减少疼痛引起的心输出量增加和血压增高减少疼痛引起的心输出量增加和血压增高w减少产妇氧耗，防止母婴发生代酸减少产妇氧耗，防止母婴发生代酸w改善改善(gishn)(gishn)胎儿的血氧供应胎儿的血氧供应w改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的机率改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的机率第八页，共三十六页。1992年美国妇产科医师学会（年美国妇产科医师学会（ACOG）：w分娩引起许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛分娩引起许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略。楚往往被人们视为正常的过程而被忽略。w产妇剧烈阵痛的经历产妇剧烈阵痛的经历(jngl)，理应引起人们，理应引起人们对分娩镇痛的重视。对分娩镇痛的重视。第九页，共三十六页。分娩镇痛对母儿分娩镇痛对母儿(m r)的影响的影响（1）w麻麻醉醉镇镇痛痛药药物物扩扩张张周周围围血血管管作作用用，发发生生(fshng)低血压低血压 子宫胎盘的灌注减少；子宫胎盘的灌注减少；w恶心、呕吐的症状；恶心、呕吐的症状；w子宫收缩减弱而致产程延长；子宫收缩减弱而致产程延长；w孕妇活动受限；孕妇活动受限；w产后尿潴留；产后尿潴留；第十页，共三十六页。分娩分娩(fnmin)镇痛对母儿的影响镇痛对母儿的影响（2）w多数镇静、镇痛和麻醉药：分子量小、高多数镇静、镇痛和麻醉药：分子量小、高脂溶性、与蛋白结合脂溶性、与蛋白结合(jih)率低及易于扩散率低及易于扩散的特性的特性 w药物经胎盘被动扩散进入胎儿体内而直接药物经胎盘被动扩散进入胎儿体内而直接影响胎儿影响胎儿 第十一页，共三十六页。几种常用的分娩几种常用的分娩(fnmin)镇痛方法镇痛方法 理想的分娩镇痛应是既能达到止痛目的，理想的分娩镇痛应是既能达到止痛目的，又不影响产程进展，对母、婴无影响又不影响产程进展，对母、婴无影响 非药物性分娩镇痛非药物性分娩镇痛:对对产产程程和和胎胎儿儿安安全全，但但镇镇痛痛效效果果不不满满意意，只适合只适合(shh)轻、中度疼痛的产妇轻、中度疼痛的产妇 第十二页，共三十六页。精神疗法精神疗法:w产前教育产前教育(jioy)、宫缩时深呼吸、宫缩时深呼吸wDoulas式分娩法式分娩法w按摩按摩w催眠术催眠术第十三页，共三十六页。药物性镇痛药物性镇痛(zhn tn)w药物性镇痛药物性镇痛(zhn tn)效果优于非药物性，药物对母、儿效果优于非药物性，药物对母、儿的影响？的影响？w药物性镇痛方法：药物性镇痛方法：全身性镇痛全身性镇痛 吸入性镇痛吸入性镇痛（笑气）笑气）阿片类药物阿片类药物 (Opioids)椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 第十四页，共三十六页。阿片类药物阿片类药物(yow)(Opioids)吗啡、度冷丁、芬太尼等吗啡、度冷丁、芬太尼等w恶心、呕吐；低血压恶心、呕吐；低血压w药物药物(yow)透过胎盘，大剂量应用，抑制新生儿呼吸透过胎盘，大剂量应用，抑制新生儿呼吸第十五页，共三十六页。笑气（氧化亚氮）分娩镇痛存在的问题？笑气（氧化亚氮）分娩镇痛存在的问题？w宫缩时吸入，连续深呼吸几次宫缩时吸入，连续深呼吸几次 50%N2O对宫缩无影响，对宫缩无影响，75%N2O诱导低氧血症，诱导低氧血症，影响宫缩影响宫缩w镇痛效果欠佳镇痛效果欠佳w弥散性缺氧（停止吸入前，吸纯氧）弥散性缺氧（停止吸入前，吸纯氧）w闭合空间增加（气胸、肠梗阻等不用）闭合空间增加（气胸、肠梗阻等不用）w毒性作用毒性作用产房良好产房良好(lingho)的换气系统的换气系统第十六页，共三十六页。椎管内阻滞椎管内阻滞(z zh)镇痛镇痛w腰腰麻麻与与硬硬膜膜外外联联合合镇镇痛痛Combined spinal-epidural analgesia,CSEA）：）：优点：起效快、镇痛完善优点：起效快、镇痛完善(wnshn)、用药量少、用药量少 CSEA+PCEA腰麻（腰麻（Spinal analgesia）：）：极少应用极少应用 第十七页，共三十六页。椎管内阻滞椎管内阻滞(z zh)镇痛镇痛硬膜外镇痛（硬膜外镇痛（epidural analgesia）国外以此方法为主，优点国外以此方法为主，优点:w镇痛效果好、产妇清醒，可进食镇痛效果好、产妇清醒，可进食(jnsh)、水、水w几乎无运动神经阻滞几乎无运动神经阻滞w可满足手术需要可满足手术需要 第十八页，共三十六页。可行走的硬膜外镇痛（可行走的硬膜外镇痛（walking epidural analgesia）w产程中出现疼痛，开始分娩镇痛产程中出现疼痛，开始分娩镇痛w局麻局麻(j m)药物浓度低药物浓度低+阿片类药物阿片类药物 （感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药）（感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药）w孕妇活动不受限制，对母、儿影响极小孕妇活动不受限制，对母、儿影响极小第十九页，共三十六页。椎管内阻滞椎管内阻滞分娩分娩(fnmin)镇痛指征镇痛指征w病人病人(bngrn)镇痛的要求镇痛的要求w血压升高者血压升高者w可能行剖宫产者可能行剖宫产者第二十页，共三十六页。硬膜外镇痛硬膜外镇痛(zhn tn)禁忌禁忌（ACOG，2001）w病人拒绝或不能合作病人拒绝或不能合作w颅压高孕妇颅压高孕妇w产前出血或血液系统疾病产前出血或血液系统疾病w产妇血压、或低血容量产妇血压、或低血容量w穿刺区有感染灶穿刺区有感染灶w产妇患有脊柱畸形或神经系统疾病产妇患有脊柱畸形或神经系统疾病w胎儿胎儿(ti r)(ti r)窘迫窘迫 w缺乏专门训练的大夫缺乏专门训练的大夫第二十一页，共三十六页。分娩分娩(fnmin)镇痛注意事项镇痛注意事项w产科和麻醉大夫合作，产科和麻醉大夫合作，国外专门产科麻醉国外专门产科麻醉医师，医师，24小时值班小时值班w孕妇知情孕妇知情(zh qng)前提下进行前提下进行w麻醉大夫应了解孕期生理变化特点等麻醉大夫应了解孕期生理变化特点等w分娩镇痛前后，加强母儿监测分娩镇痛前后，加强母儿监测第二十二页，共三十六页。w观察指标：观察指标：镇痛前、后均进行胎儿监测；镇痛前、后均进行胎儿监测；孕妇生命体征；避免仰卧位综合症发生孕妇生命体征；避免仰卧位综合症发生(fshng)；产科和麻科共同监测产科和麻科共同监测第二十三页，共三十六页。硬膜外镇痛硬膜外镇痛(zhn tn)对孕妇影响对孕妇影响w孕妇低血压：（开始前孕妇低血压：（开始前5001000ml非糖晶体）非糖晶体）w子宫收缩影响小，甚至可缩短第一产程子宫收缩影响小，甚至可缩短第一产程w麻醉后产妇的腹压力麻醉后产妇的腹压力(yl)量不够，第二产程延长量不够，第二产程延长w助产及剖宫产率？助产及剖宫产率？w尿储留问题？尿储留问题？w对心脏病、妊娠高征血压疾病等产妇有利对心脏病、妊娠高征血压疾病等产妇有利 w产妇发热（产妇发热（6-23%），用药后，用药后7h(1C)，原因？原因？第二十四页，共三十六页。硬膜外镇痛对胎儿硬膜外镇痛对胎儿(ti r)影响影响w分娩镇痛的药量明显低于手术分娩镇痛的药量明显低于手术(shush)麻醉药麻醉药量，对胎儿呼吸及长期神经行为无明显影量，对胎儿呼吸及长期神经行为无明显影响响 w胎心变化：布比卡因胎心变化：布比卡因 暂时胎心减慢暂时胎心减慢 尤其孕妇低血压出现尤其孕妇低血压出现w低低浓浓度度罗罗哌哌卡卡因因+舒舒芬芬太太尼尼硬硬膜膜外外镇镇痛痛对对产程的影响小产程的影响小第二十五页，共三十六页。问题问题:硬膜外镇痛硬膜外镇痛(zhn tn)减慢产程及增加剖宫产吗减慢产程及增加剖宫产吗?与药物剂量与药物剂量(jling)相关相关第二十六页，共三十六页。Copyright restrictions apply.Hess,P.E.et al.Anesth Analg 2000;90:881-886Figure 1.Cesarean delivery rate by number of boluses received第二十七页，共三十六页。Other controversies about neuraxial analgesiaw会引起发热会引起发热(f r)增加吗增加吗?Wong 等等 无增加。无增加。wDoes it cause maternal back pain?Breen&Oriol -50%产妇将出现背痛与产妇将出现背痛与 产产程处理无关。程处理无关。第二十八页，共三十六页。Other common concerns about neuraxial analgesiawDo epidurals cause 胎儿心率减慢吗？胎儿心率减慢吗？wDo epidurals cause difficulty breastfeeding n产时大剂量镇痛药影响母乳喂养？产时大剂量镇痛药影响母乳喂养？n没有没有(mi yu)足够证据足够证据第二十九页，共三十六页。分娩镇痛分娩镇痛(zhn tn)的循征医学评价的循征医学评价（1）wEltzschig 等（等（NEJM，2003）椎管内阻滞镇痛在分娩镇痛的应用椎管内阻滞镇痛在分娩镇痛的应用wBarbara L.等（等（2002)硬膜外镇痛对产程和母、胎儿影响的评价硬膜外镇痛对产程和母、胎儿影响的评价(pngji)wTheodore 等（等（2002)美国产时镇痛现状和相关问题分析美国产时镇痛现状和相关问题分析 第三十页，共三十六页。分娩分娩(fnmin)镇痛的循征医学评价镇痛的循征医学评价（2）wLeanne Bricker 等（等（2002）阿片类产程镇痛阿片类产程镇痛(zhn tn)的文献复述的文献复述wRosen等等笑气在镇痛中作用笑气在镇痛中作用第三十一页，共三十六页。w潜伏期分娩镇痛的必要性潜伏期分娩镇痛的必要性w潜伏期分娩镇痛的评价潜伏期分娩镇痛的评价 目前缺少极强目前缺少极强EBM证据证据 我院我院2005年开展，效果好不增加母、儿不良结局年开展，效果好不增加母、儿不良结局(jij)开始仅应用舒芬太尼开始仅应用舒芬太尼 第三十二页，共三十六页。结论结论(jiln)wAll labors are not the same,some hurt more.wDifferent women experience labor differently.wThe technique of pain relief should be chosen to match the particular woman and her labor.wWhatever the technique,the lowest effective dose is preferable.wLow-dose neuraxial analgesia have less effect on the newborn than systemic drugs and do not interfere with labor.第三十三页，共三十六页。w随着分娩镇痛的应用，使我国广大孕妇在随着分娩镇痛的应用，使我国广大孕妇在无痛苦中迎接新生命的诞生成为无痛苦中迎接新生命的诞生成为(chngwi)可可能能第三十四页，共三十六页。第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结产程镇痛应用的现状及评价(无痛分娩)。产程镇痛应用的现状及评价(无痛分娩)。(S1-4、S3-5)。基础代谢增加。儿茶酚胺增加。非药物性分娩镇痛:。药物性镇痛效果优于非药物性，药物对母、儿的影响。分娩镇痛的药量明显低于手术(shush)麻醉药量，对胎儿呼吸及长期神经行为无明显影响。谢谢第三十六页，共三十六页。