学术讨论—产后大出血急救.ppt

产后(chn hu)(chn hu)大出血急救昆明市第一人民(rnmn)(rnmn)医院马国良第一页，共三十九页。n n从古至今产妇大出血都是一件非常可怕的事件，这种现象还没有得到完全控制(kngzh)(kngzh)，希望广大的产科医生、麻醉医生能急救更多的产妇大出血者，避免死亡发生。第二页，共三十九页。n n一、产后大出血1通常情况经阴道(yndo)(yndo)分娩的失血量为250400ml剖宫产的失血量为5001000ml产后出血量超过500ml为产后出血第三页，共三十九页。n n2大量出血一次出血20004000ml连续出血40008000ml以上促月妊娠时血流至胎盘700ml/min，产妇的全部血液在710min可全部流完妊娠子宫的血流量占心排血量的12%，一旦发生大出血极为(j wi)(j wi)凶险第四页，共三十九页。n n二、大出血的危害大出血是导致产妇死亡的首要原因低血压降低胎盘的血流量，影响胎儿血供严重(ynzhng)(ynzhng)贫血会进一步减少氧供胎儿的死亡率高达35%第五页，共三十九页。n n三、产后大出血的原因(yunyn)(yunyn)1产前因素胎盘早剥，出血常伴有疼痛前置胎盘和植入性胎盘，常表现为少量无痛性出血，后果也是灾难性的子宫破裂，胎儿窘迫是最可靠的警示第六页，共三十九页。n n2产后因素子宫弛缓无力，可能与绒膜羊膜炎、产程延长(ynchng)(ynchng)、子宫异常扩张（羊水多、巨大胎儿、多胎）有关胎盘滞留妊娠产物留滞产道损伤子宫内翻第七页，共三十九页。n n3妊娠期间凝血功能改变血小板血小板数降低与血液稀释有关血小板数升高(shn(shn o)o)（500-700）10q/l，机制不明第八页，共三十九页。n n凝血因子变化(binhu)(binhu)妊娠期多数凝血因子增加纤溶功能降低呈高凝状态抗凝系统的变化(binhu)(binhu)抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的血浆水平降低第九页，共三十九页。n n4分娩期的止血障碍(zhng i)(zhng i)凝血机制变化胎盘剥离时，释放大量组织凝血活酶，在局部血管内凝血，有利于胎盘剥离面止血分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜中含有组织因子、易从胎盘经子宫入母血第十页，共三十九页。n n子宫收缩可使子宫下断和宫颈被动扩张，若血管破裂及负压形成，易从绒毛、羊水、蜕膜进入母血异常(ychng)(ychng)分娩激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统功能受到抑制、诱发DIC第十一页，共三十九页。n n纤溶系统的变化正常分娩有短暂纤溶亢进子宫、胎盘、绒毛、羊水、胎类等，含有大量纤溶酶原激活(j hu)(j hu)物质（PA），当进入母血时，可激活(j hu)(j hu)纤溶酶原而诱发纤溶纤溶蛋白沉积血管壁、诱发PA激活(j hu)(j hu)或纤溶酶缺氧也可激活(j hu)(j hu)纤溶系统第十二页，共三十九页。n n四、出血的判断1视觉判断阴道大量出血，不易(b y)(b y)凝固常规治疗无效手术创面渗血不止第十三页，共三十九页。n n2临床表现(bi(bioxin)oxin)末梢冰冷的产妇应格外注意，这是不正常的表现(bi(bioxin)oxin)低血压、心率快，预示病情危重休克第十四页，共三十九页。3生血的生命(shngmng)(shngmng)征变化n n失血失血(shxu)(shxu)过程生命征的变化过程生命征的变化 成人出血量成人出血量 收缩压收缩压 心率心率 CVP CVP 尿量尿量 （mlml）（mmHgmmHg）（次（次/min/min）（cmH2OcmH2O）（ml/hml/h）700 120 70-80 5-10 40-50 1000-2000 90-100 90-100 0-5 1000-2000 90-100 90-100 0-5 3030 2000-3500 70 130 -5 0第十五页，共三十九页。n n发生大量出血时，进行(jnxng)(jnxng)输液治疗，维持正常循环血量，但此时不仅存在心肌缺血、当出血量超过循环血量两倍时，均有乳酸升高，需要处理第十六页，共三十九页。n n当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受量显著降低有时(y(yush)ush)少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停第十七页，共三十九页。n n4实验室判断(pndun)(pndun)血细胞比容（HCT）下降4%出血量为500ml单血小板（PIt）减少，为血液稀释血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生DIC时消耗过度第十八页，共三十九页。n n凝血酶原时间（PT）、正常11-13S，活化部分凝血酶时间（APTT），正常31-45S，两项延长说明(shumng)(shumng)凝血因子缺乏纤维蛋白降解产物（FDP），正常12-62ug/ml，增加说明(shumng)(shumng)凝血结果同时具有纤溶第十九页，共三十九页。n nD-二聚体出现为纤溶亢进简易方法测定取2-3ml不抗凝静脉血注入清洁光滑的玻管内，每30秒倾斜一次，观察(gunch)(gunch)是否凝血，正常凝应在4-11min，但在DIC时血液在5-20min仍不凝血第二十页，共三十九页。n n五、麻醉管理要点寻求相关人员帮助吸氧开放两条14G的静脉通路使用晶体液和胶体(jio t(jio t)液行容量复苏对产妇和胎儿监护处理出血原因第二十一页，共三十九页。n n需手术治疗已存在低血容量，不施行椎管内麻醉发生隐匿性胎盘早剥，应警惕凝血性疾病当出血不止时，应配保温，快速输血装置或血液回收装置根据指征行成分输血出血得到(d do)(d do)控制，将病人道入ICU第二十二页，共三十九页。n n六、大出血的特殊处理(ch(chl l)1止血措施根据出血原因采用子宫收缩药或手术或二者结合子宫收缩药只有在胎儿娩出后才用在等待针对性治疗期间可采用双手紧压子宫临时止血第二十三页，共三十九页。n n2ASA输血指南实践规定Hb100g/L一般不必输血Hb60g/L才需输血Hb60-100g/L结合病人心肺(xn fi)(xn fi)功能情况以及术后是否有继续出血的可能而决定是否输血输血纠正到Hb80g/L，HCT27%即可第二十四页，共三十九页。n n3使用方法失血量20%时可单独用代血浆(xujing)(xujing)补充失血量20-40%时，代血浆(xujing)(xujing)与全血各输一半失血量50%时，则输代血浆(xujing)(xujing)1/3、全血2/3第二十五页，共三十九页。n n术中血液稀释、减少异体输血、降低高凝状态、防止血栓形成提高胶体渗透压输血早期输1-4单位RBC病人，通常不必输血浆达到(d do)(d do)大量输血极限、大约输10单位RBC的病人通常需要每1个单位RBC补充一个1单位血浆第二十六页，共三十九页。n n4输血速度在紧急情况下，需大量快速输血，可使用外加压装置(zhungzh)(zhungzh)，压力不应超过300mmHg，速度100ml/min快速输血增加右心负荷根据CVP监测，观察右心功能和血容量变化、调整输血速度第二十七页，共三十九页。n n中心静脉属于容量血管，相当于1000ml贮血器成人输血(sh xu)(sh xu)速度100ml/min时，CVP迅速升高，如果右心功能正常、可在2ninCVP15cmH2O提示右心功能不全、应控制输血(sh xu)(sh xu)速度，给予吸氧，强心利尿治疗出血性休克合并左心功能不全时，快速输血(sh xu)(sh xu)容易导致肺淤血第二十八页，共三十九页。n n5成分输血的效果(xiogu(xiogu)输500ml全血提高Hb10g/L输1u（200ml）浓缩红细胞血使Hb增加10g/L，HCT增加3%输100ml新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原160mg含其他因子70-100u剂量10-15ml/kg第二十九页，共三十九页。n n 血小板血小板1u1u血小板（血小板（200ml200ml）可增加（）可增加（5-105-10）109/L109/L外科、产科出血病人血小板外科、产科出血病人血小板50109/L50109/L需输血小板需输血小板剂量：剂量：1u1u浓缩血小板浓缩血小板/10kg,4-6U/60-70kg/10kg,4-6U/60-70kg 冷沉淀冷沉淀冷沉淀为新鲜冰冻冷沉淀为新鲜冰冻(bngdng)(bngdng)血浆解冻离心而制成血浆解冻离心而制成每袋每袋100ml100ml冷沉淀物中含因子冷沉淀物中含因子35u35u，纤维蛋白原，纤维蛋白原80mg80mg第三十页，共三十九页。n n6DIC的成分(chng fn)(chng fn)输血凝血酶原时间（PT）或凝血激酶时间（APTT）延长出血输鲜血给新鲜冷冻血浆1袋/15kg（成人4-5袋）根据临床反应可重复输入纤维蛋白原或PT或APTT延长第三十一页，共三十九页。n n输冷沉淀（含纤维蛋白原和因子）剂量：1袋/6kg，成人8-10袋。血小板减少50109/L正在(zhngzi)(zhngzi)出血的病人，给浓缩血小板4-6袋（成人）DIC出血不建议用肝素。第三十二页，共三十九页。n n7产后大出血DIC成分输血冷沉淀至少15袋，从全血450ml/单位制备，含纤维蛋白原3-4g新鲜冰冻血浆(xujing)(xujing)15me/kg浓缩血小板，对以前血小板正常者很少输入没有成分输血，可给36h内的鲜血第三十三页，共三十九页。n n8 8输血对体温的影响输血对体温的影响 大量快速输血大量快速输血100ml/min100ml/min连输连输4 4，20min20min使体温使体温降至降至3434-32-32，为相对危险临界温度，为相对危险临界温度(wnd)(wnd)若体温降至若体温降至3030以下可致心律失常，甚至心跳骤停以下可致心律失常，甚至心跳骤停 连输连输4 4两袋血，可使体温下逄两袋血，可使体温下逄0.50.5 在输血或血制品前应加温和保温在输血或血制品前应加温和保温 使用充气升温毯可使病人得到保暖使用充气升温毯可使病人得到保暖 防上体温续降同时将手术室温度防上体温续降同时将手术室温度(wnd)(wnd)上调至上调至24-24-2525第三十四页，共三十九页。n n9.血液保护(b(boh)oh)输入血浆代用品或晶体液，补偿失血量血液回收简单回收系统洗血球机系统，将术野失血全部吸回（从切皮到缝皮）经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到HCT30-40%的红细胞术后6h内引流袋的血液亦可洗涤和浓缩后回输第三十五页，共三十九页。n n血液麻醉抑肽酶是血液麻醉的代表药物可减少手术出血量的54.8%，使50%以上(y(yshng)shng)大手术避免输血抑肽酶是一种广谱蛋白酶抑制剂，它通过可逆地与丝氨酸酶活动中心结合而抑制丝氨酸蛋白酶不但抑制纤溶系统的激活，同时也保护血小板的聚集常用剂量0.5-1.0万单位/kg，2h后可再应用第三十六页，共三十九页。n n巴曲亭（血凝酶）巴曲亭（血凝酶）是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶止血剂是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶止血剂 可促进血小板功能和凝血过程可促进血小板功能和凝血过程 作用于出血部位，可在血管破损处间接促进凝血酶生作用于出血部位，可在血管破损处间接促进凝血酶生成成 不引起全身作用形成血栓不引起全身作用形成血栓 剂量：每次剂量：每次1-2ku1-2ku静注或肌注，出血、渗血症状明显静注或肌注，出血、渗血症状明显时加倍时加倍2-4ku/2-4ku/次，每日次，每日2 2次，每日不超出次，每日不超出8ku8ku 止血有效性止血有效性87%87%氨甲环酸和氨甲苯酸可减少氨甲环酸和氨甲苯酸可减少(ji(jinshnsho)o)失血失血30%30%，剂量，剂量20mg/kg20mg/kg第三十七页，共三十九页。新的一天(y tin)(y tin)!新的起点!新的考验!第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结产后(chn hu)大出血急救。（ml）（mmHg）（次/min）（cmH2O）（ml/h）。1000-2000 90-100 90-100 0-5 30第三十九页，共三十九页。