胸痛鉴别-文档资料.ppt

胸痛(xin tn)的鉴别诊断与诊治流程马文敏解放军306医院(yyun)干部病房第一页，共三十二页。病因o多见多见 至少有30种疾病o胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。o急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭(xn l shui ji)HF）o门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病2023/9/24 周日2第二页，共三十二页。流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救调度中急救调度中心（）心（救护车救护车（）（）急诊室急诊室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826262023/9/24 周日3第三页，共三十二页。重 要 性危及生命(shngmng)的胸痛 o急性急性(jxng)冠脉综合症冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o肺栓塞肺栓塞(PE)o急性主动脉夹层急性主动脉夹层o(气胸气胸)2023/9/24 周日4第四页，共三十二页。如何命中(mngzhng)目标 o直觉直觉 o重点排除重点排除o逐一扫描逐一扫描(somio)o猜测2023/9/24 周日5第五页，共三十二页。确 定 与 排 除明确病例(bngl)特点特征特征o部位、范围o性质、放散o时间（发作和持续）o诱因、加重及缓解(hun ji)因素o规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o与活动、呼吸的关系o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2023/9/24 周日6第六页，共三十二页。查体查体o皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗o心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o血管血管：颈静脉怒张、脉搏(mib)o神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 2023/9/24 周日7第七页，共三十二页。重要的辅助检查重要的辅助检查o必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片o有目的：有目的：B超、超、CT（高速(o s)CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 2023/9/24 周日8第八页，共三十二页。重要的辅助检验重要的辅助检验o心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外除外(chwi)心肌梗死）心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）o血常规及血型血常规及血型o凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 2023/9/24 周日9第九页，共三十二页。o建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组o逐个排除，必要时增加特殊逐个排除，必要时增加特殊(tsh)检查检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变o考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查o确诊确诊确 定 与 排 除 2023/9/24 周日10第十页，共三十二页。重要(zhngyo)的症状、体征 o胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PEo胸痛胸痛(xin tn)向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：大汗：AMIo胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、晕）、晕厥、咯血和厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEo突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层2023/9/24 周日11第十一页，共三十二页。重要(zhngyo)的症状、体征 o突发、尖突发、尖锐锐(jinru)、胸膜样痛呼吸困难、胸膜样痛呼吸困难：气胸o呼吸困难呼吸困难：心力衰竭o呼吸困难发热呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎o上腹部不适胸骨后烧灼感上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病2023/9/24 周日12第十二页，共三十二页。急性(jxng)冠脉综合症（ACS）1.位于胸骨后 2.劳累(loli)诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解o典型的心绞痛典型的心绞痛 3个特点 o非典型的心绞痛非典型的心绞痛2个特点o非心绞痛非心绞痛1个特点 2023/9/24 周日13第十三页，共三十二页。急性(jxng)冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素o年龄60岁、男性、有心梗病史。o胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢(shngzh)、肩部、颈部或下颌部。o有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。2023/9/24 周日14第十四页，共三十二页。ACS可能性危险(wixin)分层评评价价项项目目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要症状主要症状:胸部或左上肢疼痛，胸部或左上肢疼痛，既往既往证实证实的心的心绞绞痛再痛再发发，已，已知冠心病史，包括知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，上肢疼痛或不适，年年龄龄50岁岁可能的缺血症状：可能的缺血症状：近期近期应应用可卡因用可卡因查查体体新新发暂时发暂时性二尖瓣返流、低性二尖瓣返流、低血血压压、出汗、肺水、出汗、肺水肿肿或肺部或肺部罗罗音音心心脏脏外血管疾病外血管疾病触摸触摸诱发诱发胸部不适胸部不适心心电图电图新新发发或可能或可能为为新新发暂时发暂时性性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波倒置波倒置0.2mv固定的固定的Q波，未波，未证证实为实为新新发发的的ST段或段或T波改波改变变T波平坦波平坦/以以R波波为为主的主的导联导联T波倒置；波倒置；正常心正常心电图电图血清心血清心标标志物志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高正常正常正常正常2023/9/24 周日15第十五页，共三十二页。2023/9/24 周日16第十六页，共三十二页。肺 栓 塞o症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。o危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。o心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。o胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。o血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。o螺旋螺旋(luxun)CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。o肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现临床表现2023/9/24 周日17第十七页，共三十二页。肺 栓 塞(PE)总分总分6分分 高度高度(god);2-6分分 中度中度;100次次/分钟分钟1.54W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分(png fn)(png fn)2023/9/24 周日18第十八页，共三十二页。肺 栓 塞(PE)总分总分 9分分 高度高度(god)；5-8分分 中度；中度；4分分 低度低度GENEVAGENEVA评分评分(png fn)(png fn)项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分钟分钟1PaO2 7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）。突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压(xuy)差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层。非典型的心绞痛2个特点。非心绞痛1个特点。主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄50岁。T波平坦/以R波为主的导联T波倒置。31第三十二页，共三十二页。