学术讨论—NCCN子宫内膜癌指南解读.ppt

2011 版指南(zhnn)最重要更新u根据 2009 FIGO 子宫内膜癌手术病理分期进行了相应(xingyng)修订 1第一页，共三十六页。子宫(zgng)内膜癌09 FIGO分期修订1I肿肿瘤局限于子瘤局限于子宫宫体体 IA肿肿瘤局限于子瘤局限于子宫宫内膜内膜 IB肿肿瘤浸瘤浸润润深度深度1/2肌肌层层肿肿瘤局限于子瘤局限于子宫宫体体 a肿肿瘤浸瘤浸润润深度深度1/2肌肌层层 b肿肿瘤浸瘤浸润润深度深度1/2肌肌层层288分期分期(fn q)09分期分期(fn q)第二页，共三十六页。FIGO 09 分期(fn q)修订2II肿肿瘤侵犯瘤侵犯宫颈宫颈，但无，但无宫宫体外蔓延体外蔓延 IIA仅宫颈仅宫颈内膜腺体受累内膜腺体受累 IIB宫颈间质宫颈间质浸浸润润II肿肿瘤侵犯瘤侵犯宫颈间质宫颈间质，但无，但无宫宫体外蔓延体外蔓延388分期(fn q)09分期把累及分期把累及(lij)宫颈内膜腺体归入宫颈内膜腺体归入期期 09分期分期第三页，共三十六页。腺体腺体间质间质间质间质第四页，共三十六页。FIGO 09分期(fn q)修订3III局部和局部和(或或)区域的区域的扩扩散散 IIIA肿肿瘤侵犯瘤侵犯浆浆膜膜层层和和(或或)附件附件(直接蔓延或直接蔓延或转转移移)，和和(或或)腹水腹水 或腹腔洗液有癌或腹腔洗液有癌细细胞胞 IIIB阴道浸阴道浸润润(直接蔓延或直接蔓延或转转移移)局部和局部和(或或)区域区域扩扩散散 a肿肿瘤累及瘤累及浆浆膜膜层层和和(或或)附件附件 b阴道和阴道和(或或)宫宫旁受累旁受累509分期删去细胞学检查分期删去细胞学检查(jinch)结结果果 88分期分期(fn q)09分期分期第五页，共三十六页。FIGO 09分期(fn q)修订4IIIC盆腔和盆腔和(或或)腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移移IIIc盆腔和盆腔和(或或)腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移移 IIIc1 盆腔淋巴盆腔淋巴结结阳性阳性 IIIc2 腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结阳性阳性或或/和盆腔淋巴和盆腔淋巴结结阳性阳性609分期分期(fn q)88分期分期(fn q)第六页，共三十六页。子宫(zgng)内膜癌09分期肿肿瘤侵及膀胱和瘤侵及膀胱和(或或)直直肠肠黏膜，和黏膜，和(或或)远处转远处转移移 a 肿肿瘤侵及膀胱或直瘤侵及膀胱或直肠肠黏膜黏膜 b远处转远处转移，包括腹腔内和移，包括腹腔内和(或或)腹股沟腹股沟淋巴淋巴结转结转移移7IV期无变动(bindng)第七页，共三十六页。子宫(zgng)内膜癌 2009 FIGO分期 肿肿瘤局限于子瘤局限于子宫宫体体 a肿肿瘤浸瘤浸润润深度深度60岁淋巴脉管间隙浸润肿瘤较大子宫(zgng)下段或宫颈腺体浸润肿肿瘤局限于子瘤局限于子宫宫体体 a肿肿瘤浸瘤浸润润深度深度1/2肌肌层层 b肿肿瘤浸瘤浸润润深度深度1/2肌肌层层18第十八页，共三十六页。I I 期手术期手术期手术期手术(shush)(shush)(shush)分期后的辅助治疗分期后的辅助治疗分期后的辅助治疗分期后的辅助治疗高危因素高危因素G1G2G3Ia期期无无观察观察观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗有有观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或或盆盆腔放疗腔放疗观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗Ib期期无无观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗有有观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗观察或盆腔放观察或盆腔放疗和疗和/或阴道或阴道近距离近距离化疗化疗第十九页，共三十六页。II II期手术分期后的辅助期手术分期后的辅助期手术分期后的辅助期手术分期后的辅助(fzh)(fzh)(fzh)治疗治疗治疗治疗G1G2G3阴道近距离阴道近距离放放疗疗盆腔放盆腔放疗疗盆腔放盆腔放疗疗+阴阴道近距离放道近距离放疗疗盆腔放盆腔放疗疗+阴阴道近距离放道近距离放疗疗化疗化疗肿肿瘤侵犯瘤侵犯宫颈间质宫颈间质，但无，但无宫宫体外蔓延体外蔓延第二十页，共三十六页。III期手术分期后的辅助(fzh)治疗 a期：化疗放疗肿瘤(zhngli)靶向放疗化疗盆腔放疗阴道近距离放疗b、c1、c2期：化疗和/或肿瘤靶向放疗 a肿肿瘤累及瘤累及浆浆膜膜层层和和(或或)附件附件 b阴道和阴道和(或或)宫宫旁受累旁受累 c盆腔淋巴盆腔淋巴结结和和(或或)腹主腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移移21第二十一页，共三十六页。22第二十二页，共三十六页。IV期手术分期后的辅助(fzh)治疗 IVa期、IVb期：减灭术后无肉眼残存(cncn)病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗放疗。a肿肿瘤侵及膀胱或直瘤侵及膀胱或直肠肠黏膜黏膜 b远处转远处转移，包括腹腔内和移，包括腹腔内和(或或)腹股沟淋巴腹股沟淋巴结转结转移移23第二十三页，共三十六页。3.不全手术(shush)分期后的处理24 指没有指没有(mi yu)进行全面的手术分期如没有进行全面的手术分期如没有(mi yu)切除附件或淋巴结等切除附件或淋巴结等 第二十四页，共三十六页。不全手术分期(fn q)后的处理ua期，无肌层浸润、G12级者，术后可观察。ua期，肌层浸润50%、G12级者，先行影像学检查：阴性：观察或补充阴道近距离放疗盆腔放疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行(jnxng)全面手术分期后的辅助治疗ua、G3级，b，期：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗先行影像学检查：阴性：盆腔放疗+阴道近距离放疗腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可化疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗25第二十五页，共三十六页。4.复发(f f)的治疗26根据复发位置、是否根据复发位置、是否(sh fu)接受过放疗而定接受过放疗而定第二十六页，共三十六页。局部(jb)复发u复发位置既往未接受过放疗：可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除术中放疗病灶局限于阴道：肿瘤靶向放疗阴道近距离放疗化疗病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结：肿瘤靶向放疗阴道近距离放疗化疗复发位于(wiy)上腹部，残留病灶较小时可选择化疗肿瘤靶向放疗，上腹部巨大复发灶按播散性病灶处理。u复发位置既往接受过放疗：原来仅接受过阴道近距离放疗：处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同原来接受过盆腔外照射放疗：手术切除术中放疗或激素治疗或化疗27第二十七页，共三十六页。远处孤立(gl)转移灶u手术切除肿瘤靶向放疗u病灶(bngzo)不能切除或再次复发者按播散性病灶(bngzo)处理28第二十八页，共三十六页。播散(b sn)性病灶（广泛转移）u无症状或G1：激素治疗，仍继续进展时化疗，化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验；u有症状或G23级或巨块病灶：化疗和/或姑息(gx)性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。29第二十九页，共三十六页。5.特殊类型子宫(zgng)内膜癌的治疗30包括包括(boku)：浆液性乳头状癌：浆液性乳头状癌透明细胞癌、癌肉瘤透明细胞癌、癌肉瘤第三十页，共三十六页。特殊(tsh)类型子宫内膜癌的治疗u手术分期如卵巢癌：子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及减灭术。u术后处理：a 期无肌层浸润：观察(gunch)或化疗或肿瘤靶向放疗a期有肌层浸润、b期、期和满意减灭术后的、期：化疗肿瘤靶向放疗全腹盆放疗阴道近距离放疗（3类证据）不满意减灭术后的、期：化疗31第三十一页，共三十六页。6.复发、转移或高危(o wi)患者的全身治疗u激素治疗：芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等，仅适用于子宫内膜样膜癌。u化疗推荐多药联合(linh)方案：子宫内膜样膜癌：顺铂/多柔比星（1 类证据）顺铂/多柔比星/紫杉醇（1 类证据）卡铂/紫杉醇单药：顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素癌肉瘤：异环磷酰胺+紫杉醇（1 类证据）顺铂/异环磷酰胺异环磷酰胺32第三十二页，共三十六页。33第三十三页，共三十六页。nccn放疗(fn lio)原则uTumer-directed RT:外照射和或内照射腔内：1.术前或者术后照射全子宫；2，子宫切除术后照射阴道更常见外照射：靶区包括肿瘤(zhngli)区、低位髂总、髂外、髂内、子宫旁、阴道上段、骶前淋巴结（宫颈侵犯）。扩大照射野包括全盆腔、全髂总淋巴引流区、腹主动脉旁淋巴结区。扩大野上界应根据具体临床情况制定，但至少达肾血管水平。外照射剂量：45-50Gy，推荐CT模拟定位，多野适形34第三十四页，共三十六页。nccn放疗(fn lio)原则u腔内：IIb期术前放疗，腔内剂量75-80Gy（低剂量率）阴道腔内：剂量限制(xinzh)点在阴道表面下0.5cm，具体剂量根据外照射的应用 子宫切除术后的阴道腔内照射范围限制在阴道上段；高剂量率腔内治疗，应boost to 外照射，5-6Gy X2次；单用高剂量率阴道腔内治疗，7GyX3次剂量限制点在阴道表面下0.5cm 或 6GyX5f 剂量限制点在阴道表面35第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结2011 版指南最重要更新。远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移。盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移。能手术者：广泛子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术+腹腔细胞学检查。或先行放疗(fn lio)（传统外照射+低剂量率腔内 A点75-80Gy）后再行子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术。病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除放疗(fn lio)激素治疗化疗。观察或盆腔放疗(fn lio)和/或阴道近距离化疗。35第三十六页，共三十六页。