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腹腔镜胆囊(dnnng)切除术普外科普外科方家琴方家琴第一页，共三十二页。第二页，共三十二页。胆道的解剖(jipu)胆道系统包括肝内、肝外胆道，胆囊及Oddi括约肌等部分起自毛细胆管其终末端与胰管汇合开口(kiku)于十二指肠乳头外有Oddi括约肌围绕第三页，共三十二页。胆道系统(xtng)的生理功能分泌储存浓缩(nnsu)输送对胆汁排放入十二指肠的调节作用第四页，共三十二页。胆囊(dnnng)的解剖胆囊为囊性器官，呈梨形，位于肝脏脏面的胆囊窝内长8-12CM，宽3-5CM容积40-60ML胆囊分低、体、颈三部。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2-3CM，直径0.3CM。胆囊三角是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过(chunu)，是胆道手术极易发生误伤的区域。第五页，共三十二页。胆囊(dnnng)的生理功能浓缩(nnsu)储存胆汁排出胆汁分泌功能第六页，共三十二页。疾病疾病(jbng)介绍介绍胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长(zngzhng)，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。第七页，共三十二页。胆囊结石的分类(fnli)胆石按其组成成分的不同分三类(snli)：胆固醇结石胆色素结石混合性结石第八页，共三十二页。发病发病(fbng)原因原因饮食因素低纤维、高热卡饮食结构年龄、性别差异家族史妊娠的关系肥胖的关系长时间禁食某些药物如头孢曲松、降脂药、口服避孕药快速体重丧失代谢综合征、特殊疾病(jbng)等等。第九页，共三十二页。临床表现临床表现约20%40%的胆囊结石病人可终生无症状。大多数是在常规体检中发现。消化不良等胃肠道症状，常被误诊为“胃病”。胆绞痛：进食特别在进食油腻饮食或睡眠时由于体位改变后疼痛，呈持续性右上腹痛，阵发性加剧，可以向右肩背放射，往往会伴有恶心、呕吐。胆囊结石嵌顿持续不缓解，胆囊会继续(jx)增大，甚至会合并感染，从而进展为急性胆囊炎。急性化脓性胆囊炎，严重时可以发生胆囊穿孔，临床后果严重。胆囊胆囊结石(jish)临床表现呕吐189x199胆囊胆囊结石胆固醇结石140 x130第十页，共三十二页。诊断(zhndun)临床病史和体检。B超检查发现(fxin)胆囊结石即可确诊，正确诊断率在96%以上，是首选方法。CT、MRI虽也可显示胆囊结石，但价格昂贵，不宜常规采用。第十一页，共三十二页。疾病疾病(jbng)预防预防我们国家的传统医学强调“治未病”，也就是在预防疾病(jbng)的成因。所以对于有胆结石高危因素的人群应该注意：按时合理早餐；规律三餐；多进食高纤维饮食，减少高热量食物的摄入；避免不合理的快速减肥；适当增加运动。第十二页，共三十二页。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术LC：是以一种特制导管插进腹膜(fm)腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在腹部开2-4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。第十三页，共三十二页。腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊(dnnng)切除术的优点切除术的优点1、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。2、疼痛轻患者疼痛感小，患者在睡眠的状态下完成手术。3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。4、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血(zhxu)器械，有助于减少出血量。第十四页，共三十二页。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症适应症：1.有症状的胆囊结石。2.有症状的慢性胆囊炎。3.直径3cm的胆囊结石。4.充满型胆囊结石。5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。7.胆囊多发息肉合并胆囊结石;有症状，年龄大于50岁。8胆囊息肉伴有临床(lnchun)症状。9.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察，随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。10.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。11.胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗。第十五页，共三十二页。绝对禁忌证：绝对禁忌证：1.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。2.胆石性急性胰腺炎。3.伴有急性胆管炎。4.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。5.梗阻性黄疸。6.胆囊癌。7.肝硬变门静脉高压症。8.中、后期妊娠。9.腹腔(fqing)感染、腹膜炎。10.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊4.51.5CM，壁厚0.5CM(B型超声测量)。11.伴有出血性疾病、凝血功能障碍。12.重要器官功能不全，难耐受手术者。13.全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者。14.膈疝。第十六页，共三十二页。术前护理术前护理(hl)1、心理护理2、术前检查3、皮肤(pf)准备4、胃肠道准备第十七页，共三十二页。心理(xnl)护理术前的心理护理，应逐步让患者及家属知道实施手术的必要性及LC手术的优点，且随着LC手术的开展，其技术日趋完善，手术指征逐渐放宽，相当一部分较复杂的病例也可实行LC手术，同时，还必须讲明LC手术的特殊性及局限性、适应证、手术方式、可能(knng)发生的并发症以及可能(knng)中转剖腹手术等。并引导其与其他腹腔镜术后的患者多交流，以消除患者和家属的思想顾虑。第十八页，共三十二页。术前检查(jinch)术前行B超检查或CT检查，了解胆总管、肝内胆管有无结石、胆道急性炎症或疑有癌变，如有，应避免行LC。常规检查心电图、X线胸片以及生化、传染病系列(xli)等影响手术的潜在因素。第十九页，共三十二页。皮肤(pf)准备病人术前一天备皮，做好脐部消毒工作,因脐部是腹腔镜手术的气腹针入口和带有光导纤维的腹腔镜的入口，也是最容易感染的切口。消毒过程是用棉签蘸肥皂液擦拭脐部，然后用清水冲净，污垢较多处可多次清洗。擦拭过程中动作要轻柔，以防反复刺激引起脐部皮肤的不适和损伤，防止术后切口感染具有重要(zhngyo)意义。第二十页，共三十二页。胃肠道准备(zhnbi)术前进低脂饮食，以免胆囊炎急性发作而影响手术。术前1d禁食牛奶、豆类、糖类等易产气食物(shw)。口服行清洁灌肠的药物，必要时术前晚行灌肠二次。术前1d晚餐进流质饮食，术前禁食12h，禁水8h。进手术室前排空膀胱，必要时留置导尿。第二十一页，共三十二页。术后护理术后护理(hl)1.体位体位2.饮食饮食3.切口切口护理护理4.引流管护理引流管护理5.预防预防(yfng)呼吸道感染呼吸道感染6.术后疼痛术后疼痛第二十二页，共三十二页。体位体位(twi)此类患者均为全麻，吸氧2L/min，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。心电监测严密观察生命体征变化，监测血压、脉博、呼吸、血氧饱和度每小时一次，直到病情(bngqng)平稳。待病人完全清醒后改半卧体位，并定时翻身，做好皮肤护理。一般6h后可起床活动次日晨可下床活动。第二十三页，共三十二页。饮食饮食(ynsh)患者如无明显恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，可于术后6h后进少量流质饮食，如有恶心、呕吐、腹胀等不适，进食可适当延迟，先进流质，术后第1日可进半流质，逐步过渡到进普食，但进食当日(dngr)忌进牛奶、豆浆、过甜流质等产气食物摄入，防止术后肠胀气。第二十四页，共三十二页。切口切口(qiku)护理护理LC病人术后腹壁仅留3个0.5cm1cm大小的创口，术后24h内严密观察(gunch)腹壁穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。第二十五页，共三十二页。引流引流(ynli)管护理管护理术后一般不置引流管，估计有出血、胆漏或感染者，放置引流管，保持引流管通畅，观察引流液的量及性状。观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以早期发现(fxin)有无内出血的表现。第二十六页，共三十二页。预防预防(yfng)呼吸道感染呼吸道感染常规给氧，以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症，为预防全麻后喉头水肿、肺部感染等并发症，术后及时清除口咽部分泌物，嘱患者有痰时尽量咳出，必要时协助拍背咳痰。对无心肺疾病患者，鼓励其早期(zoq)下床活动。第二十七页，共三十二页。术后疼痛术后疼痛(tngtng)腹腔镜手术创伤小、疼痛轻，疼痛一般可以耐受，一般不需应用特殊处理，24h以后逐渐缓解，如有疼痛可适量应用镇痛剂。术后肩痛由于发生原因可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳(rynghutn)积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。一般在短期内可自行消失，不需特殊处理，注意给患者做好解释工作。第二十八页，共三十二页。并发症的观察并发症的观察(gunch)及护理及护理内出血内出血多为钛夹脱落或胆囊床渗血所致。所以术后需密切观察生命体征变化，观察切口有无渗血、渗液，有无腹膜刺激征，一旦发现异常，及时报告医生处理。胆漏胆漏多因术中损伤(snshng)肝外胆管或胆囊管处理不当所致。术后需观察患者有无腹部隐痛、腹胀、发热及腹膜刺激症状及体征。皮下气肿皮下气肿若气腹压力过高，灌注过快，手术时间过长，二氧化碳气体可向软组织扩散而引起，一般不需特殊处理，24h内可自行吸收，应向患者及家属做好解释工作并严密观察。黄疸黄疸多为术中损伤肝外胆管所致，术后观察患者的巩膜和皮肤是否黄染。第二十九页，共三十二页。出院指导出院指导1出院后嘱休息1周，1个月后可工作。工作期间避免过分劳累，3个月内避免抬举重物及重体力劳动。劳逸结合，适当锻炼。如；散步、慢跑。平时要保持心情愉快，避免紧张和情绪激动。2选择营养丰富(fngf)，富含蛋白质、维生素、纤维素且易消化的食物。如鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果、粗粮等。低脂饮食，忌油腻、煎炸食物。如：猪油、肥肉、坚果类，植物油不必过分限制。避免食用高胆固醇高胆固醇食物，如：动物内脏、家禽皮、蛋黄、鱼籽、虾籽等。戒烟戒烟、戒酒。不饮浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物，如：辣椒、芥末。少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。3保持切口清洁，1周后揭去敷贴后可淋浴。第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结腹腔镜胆囊切除术 普外科 方家琴。胆道系统(xtng)包括肝内、肝外胆道，胆囊及Oddi 括约肌等部分。长8-12CM，宽3-5CM。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。2、疼痛轻：患者疼痛感小，患者在睡眠的状态下完成手术。5、出血少：术中几乎不出血。术后肩痛由于发生原因可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。谢谢聆听第三十二页，共三十二页。