胃大部切除术.ppt

胃大部胃大部(d b)(d b)切除术切除术Subtotal Gastrectomy第一页，共五十三页。内容内容(nirng)(nirng)概要概要1.胃的解剖胃的解剖(jipu)(jipu)2.胃大部切除术胃大部切除术第二页，共五十三页。胃胃的的位位置置分分部部(f f n n b b)及及韧韧带带胃的网膜胃的网膜(wngm)(wngm)及韧带及韧带l大网膜大网膜(wngm)(wngm)l小网膜小网膜l胃脾韧带胃脾韧带l胃胰韧带胃胰韧带l胃膈韧带胃膈韧带第四页，共五十三页。胃的毗邻胃的毗邻(pln)(pln)第五页，共五十三页。胃血管胃血管(xugun)(xugun)后面观后面观 第六页，共五十三页。胃胃床床 第七页，共五十三页。胃胃的的断断面面(d du u n n mmi i n n)第八页，共五十三页。l l胃左动脉胃左动脉(dngmi)(dngmi)l l胃右动脉胃右动脉l l胃网膜左动脉胃网膜左动脉l l胃网膜右动脉胃网膜右动脉l l胃后动脉胃后动脉l l胃短动脉胃短动脉胃的动脉胃的动脉(dngmi)(dngmi)第九页，共五十三页。胃胃血血管管(x xu u g gu u n n)前前面面观观胃左动脉胃左动脉(dngmi)胃右动脉胃右动脉(dngmi)胃网膜胃网膜左动脉左动脉胃网膜胃网膜右动脉右动脉脾动脉脾动脉腹腔干腹腔干肝总动脉肝总动脉第十页，共五十三页。胃的静脉胃的静脉(jngmi)(jngmi)第十一页，共五十三页。胃左静脉胃左静脉(jngmi)胃右静脉胃右静脉(jngmi)胃网膜胃网膜(wngm)左左静脉静脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃短静脉胃后静脉胃后静脉第十二页，共五十三页。胃血管胃血管(xugun)前面观前面观第十三页，共五十三页。胃的淋巴胃的淋巴(ln b)(ln b)l l胃左、右淋巴结胃左、右淋巴结l l胃网膜左右淋巴结胃网膜左右淋巴结l l贲门淋巴结贲门淋巴结l l幽门幽门(yumn)(yumn)上、下淋上、下淋巴结巴结l l脾淋巴结脾淋巴结l l其它途径其它途径 第十四页，共五十三页。胃淋巴胃淋巴(ln b)(ln b)分组的进展（分组的进展（18组）组）贲门右贲门右LN；贲门左贲门左LN；胃小胃小弯弯LN；胃大弯胃大弯LN；幽门上幽门上LN；幽门下幽门下LN；胃左动脉旁胃左动脉旁LN；肝总动脉肝总动脉LN；腹腔动脉周围腹腔动脉周围LN；脾门脾门LN；脾动脉干脾动脉干LN；肝十肝十二指肠韧带内二指肠韧带内LN；胰头后方胰头后方LN；肠系膜根部肠系膜根部LN；结肠结肠(jichng)(jichng)中动中动脉周围脉周围LN；腹主动脉周围腹主动脉周围LN；胰头前胰头前LN；胰头下胰头下LN第十五页，共五十三页。胃胃的的神神经经(shnjng(shnjng)第十六页，共五十三页。第十七页，共五十三页。第十八页，共五十三页。胃大部胃大部(d b)(d b)切除切除术术 胃底部的腺体胃底部的腺体约有约有50%是壁是壁细胞细胞(xbo)胃体部的腺体几乎胃体部的腺体几乎100%是由壁细胞是由壁细胞(xbo)构成构成胃小弯侧的一条胃小弯侧的一条狭窄区约有狭窄区约有75%为壁细胞为壁细胞幽门部几乎不含幽门部几乎不含（01%）壁细胞）壁细胞第十九页，共五十三页。胃的壁细胞分布存在以上规律，胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡时需要因此溃疡时需要(xyo)(xyo)切除胃远端的切除胃远端的75%左右。但我国大量手术经验左右。但我国大量手术经验证明，国人与外国人不同，即使证明，国人与外国人不同，即使是十二指肠溃疡，只要切除是十二指肠溃疡，只要切除60%即可，术后不会导致溃疡复发。即可，术后不会导致溃疡复发。第二十页，共五十三页。胃胃溃溃疡疡的的形形态态(xngti)(xngti)第二十一页，共五十三页。第二十二页，共五十三页。胃溃疡的好发位置胃溃疡的好发位置(wi(wi zhi)zhi)第二十三页，共五十三页。胃大部胃大部(d b)(d b)(d b)(d b)切除术切除术 Gastrectomy 手术指征：手术指征：1.顽固性十二指肠顽固性十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)溃疡溃疡2.慢性胃溃疡慢性胃溃疡3.消化形溃疡合并大量、持续或再次出血消化形溃疡合并大量、持续或再次出血4.消化形溃疡合并疤痕性幽门梗阻消化形溃疡合并疤痕性幽门梗阻5.消化形溃疡合并急性穿孔消化形溃疡合并急性穿孔第二十四页，共五十三页。术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)1.1.伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前3535天开始每晚用温生理盐天开始每晚用温生理盐天开始每晚用温生理盐天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。水洗胃，并纠正水电解质平衡。水洗胃，并纠正水电解质平衡。水洗胃，并纠正水电解质平衡。2.2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至90/70mmHg90/70mmHg以上后再行手术。以上后再行手术。以上后再行手术。以上后再行手术。3.3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。4.4.腹膜炎患者，术前应使用腹膜炎患者，术前应使用腹膜炎患者，术前应使用腹膜炎患者，术前应使用(shyng)(shyng)抗生素。抗生素。抗生素。抗生素。5.5.术前术前术前术前3030分放置胃管。分放置胃管。分放置胃管。分放置胃管。第二十五页，共五十三页。麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉：连续硬膜外阻滞(z zh)(z zh)麻醉或麻醉或 气管内插管全身麻醉。气管内插管全身麻醉。体位：仰卧位体位：仰卧位第二十六页，共五十三页。二、术式：二、术式：由由于于胃胃肠肠道道重重建建方方式式不不同同(b tn)(b tn)分二类：分二类：1.Billroth1.Billroth式式：18811881年年。胃胃残残端端直直接接与与十十二二指指肠肠吻吻合。合。2.Billroth2.Billroth式式：18851885年年。胃残端与空肠吻合。胃残端与空肠吻合。第二十七页，共五十三页。Billroth式式又又因因吻吻合合口口的的全全口口或或半半口口、位位于于结结肠肠(jichng)(jichng)前前或或结结肠肠(jichng)(jichng)后后、输输入入段段对对大大弯弯或或小小弯弯而而分分很很多多术术式式。常常用用的有：的有：第二十八页，共五十三页。Hofmeister 法：结肠后，输入法：结肠后，输入(shr)(shr)段段对对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 第二十九页，共五十三页。Polya 法：结肠法：结肠(jichng)(jichng)后，输入段对后，输入段对 小弯，全口吻合小弯，全口吻合第三十页，共五十三页。Moynihan 法：结肠前，输入法：结肠前，输入(shr)(shr)段对段对 大弯，全口吻合大弯，全口吻合 第三十一页，共五十三页。V.Eiselsberg 法：结肠前，输入法：结肠前，输入(shr)(shr)段段对对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 第三十二页，共五十三页。几几种种(j(j zhn)zhn)术术式式介介绍绍 第三十三页，共五十三页。三、各种三、各种(zhn)(zhn)术式的术式的评价评价1Billroth式：式：优优点点：操操作作简简单单。吻吻合合后后胃胃肠肠道道接接近近于于正正常常解解剖剖生生理理状状态态，术术后后胃胃肠肠道道功功能能紊乱等并发症较少。紊乱等并发症较少。缺缺点点：如如果果十十二二指指肠肠有有炎炎症症(ynzhng)(ynzhng)、瘢瘢痕痕、粘粘连连时时，操操作作技技术术常常有有困困难难。切切除除的范围有一定限制，术后易复发。的范围有一定限制，术后易复发。适适应应症症：主主要要适适用用于于胃胃溃溃疡疡及及早早期期胃胃癌。癌。第三十四页，共五十三页。2Billroth式：式：优优点点：能能够够切切除除足足够够的的胃胃，而而吻吻合合口口张张力力不不致致过过大大，术术后后溃溃疡疡复复发发率率较较低低。术术后后食食物物不不再再通通过过十十二二指指肠肠所所以以即即使使是是未未能能切切除除的的十十二指肠溃疡也能愈合。二指肠溃疡也能愈合。缺缺点点：操操作作较较毕毕式式复复杂杂，吻吻合合后后改改变变(gibin)(gibin)了了正正常常的的解解剖剖生生理理关关系系，术术后后发发生生胃胃肠肠道功能紊乱等并发症较多。道功能紊乱等并发症较多。适适应应症症：各各种种情情况况的的胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡，特别是十二指肠溃疡。特别是十二指肠溃疡。第三十五页，共五十三页。手术手术(shush)(shush)步骤步骤第三十六页，共五十三页。切切口口(qi(qi ku)ku)第三十七页，共五十三页。切切断断(q qi i d du u n n)胃胃及及十十二二指指肠肠 第三十八页，共五十三页。缝缝合合(f f n ng gh h)关关闭闭胃胃小小弯弯侧侧 第三十九页，共五十三页。吻吻合合(ww n nh h)胃胃及及十十二二指指肠肠的的后后壁壁浆浆肌肌层层 第四十页，共五十三页。粘粘膜膜(z zh h n n mm)下下止止血血 第四十一页，共五十三页。吻吻合合(ww n nh h)胃胃及及十十二二指指肠肠的的后后壁壁全全层层 第四十二页，共五十三页。吻吻合合(ww n nh h)胃胃及及十十二二指指肠肠的的前前壁壁全全层层及及浆浆肌肌层层 第四十三页，共五十三页。加加固固(j ji i )胃胃和和十十二二指指肠肠的的交交角角处处 第四十四页，共五十三页。关关闭闭(g gu u n nb b)十十二二指指肠肠残残端端 第四十五页，共五十三页。横横结结肠肠系系膜膜开开窗窗 第四十六页，共五十三页。将将空空肠肠(k k n ng gc ch h n ng g)由由系系膜膜窗窗拉拉出出 第四十七页，共五十三页。胃胃空空肠肠(k k n ng gc ch h n ng g)吻吻合合 第四十八页，共五十三页。关关闭闭(g gu u n nb b)横横结结肠肠系系膜膜窗窗 第四十九页，共五十三页。术术中中注注意意事事项项 第五十页，共五十三页。术术后后常常见见(c ch h n n j ji i n n)并并发发症症 第五十一页，共五十三页。倾倾倒倒(q q n ng gd d o o)综综合合症症 第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结胃大部(d b)切除术Subtotal Gastrectomy。1.伴有幽门梗阻病人，应在术前35天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至90/70mmHg以上后再行手术。3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或。Billroth式又因吻合口的全口或半口、位于结肠前或结肠后、输入段对大弯或小弯而分很多术式。倾倒综合症第五十三页，共五十三页。