上消化道出血诊治和病情评估-文档资料.ppt

l呕血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可呕血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可发生于从口腔发生于从口腔(kuqing)到肛门的任何部位，可以是显到肛门的任何部位，可以是显示的，也可以是隐性的。示的，也可以是隐性的。第一页，共一百零六页。l消化道出血可表现呕血消化道出血可表现呕血(u xu)、黑便、便血。、黑便、便血。l也可表现呕吐咖啡样物，大便呈褐色或便潜血阳性。也可表现呕吐咖啡样物，大便呈褐色或便潜血阳性。第二页，共一百零六页。临床临床(ln chun)上常见的是上消化道出血上常见的是上消化道出血l急性上消化道出血是指屈氏急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)(Treitz)韧带以上韧带以上的消化道，包括食管的消化道，包括食管(shgun)(shgun)、胃十二指肠和胰、胃十二指肠和胰胆，以及做过胃肠吻合术后的上段空肠范围的胆，以及做过胃肠吻合术后的上段空肠范围的急性出血。急性出血。第三页，共一百零六页。l l 急性上消化道出血是内科领域急性上消化道出血是内科领域(ln y)(ln y)中最常见中最常见的临床表现之一，急性上消化道出血约占内外的临床表现之一，急性上消化道出血约占内外科住院总数的科住院总数的1 14 4，急性出血系出血发生突，急性出血系出血发生突然，严重者于数分钟内出现休克，但上消化道然，严重者于数分钟内出现休克，但上消化道出血出血8080可愈，可愈，2020患者可再次复发，病死率患者可再次复发，病死率可高达可高达8 813137 7。第四页，共一百零六页。上消化道出血的常见上消化道出血的常见(chn jin)原因原因胃、十二指肠胃、十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)溃疡溃疡食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃癌胃癌胆道出血，食道裂孔疝，贲门撕裂综合征胆道出血，食道裂孔疝，贲门撕裂综合征也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊第五页，共一百零六页。临床诊断临床诊断(zhndun)思维思维一、确定是否为上消化道出血一、确定是否为上消化道出血（一）呕血、黑便（柏油便）潜血阳性（一）呕血、黑便（柏油便）潜血阳性 需除外需除外(chwi)(chwi)假性呕血、假性黑便假性呕血、假性黑便（二）确定是否上消化道出血（二）确定是否上消化道出血（三）临床表现（三）临床表现 1 1。失血性周围循环衰竭。失血性周围循环衰竭 2 2。发热。发热 3 3。实验室检查。实验室检查 （1 1）血常规）血常规 （2 2）氮质血症）氮质血症第六页，共一百零六页。临床临床(ln chun)诊断思维诊断思维二、判断出血量（病情评估）二、判断出血量（病情评估）（一）估计出血量的指标（一）估计出血量的指标（二）出血程度分级（二）出血程度分级（三）活动性出血指征（三）活动性出血指征（四）再出血的危险因素（四）再出血的危险因素（五）判断出血是否（五）判断出血是否(sh fu)(sh fu)停止停止第七页，共一百零六页。临床诊断临床诊断(zhndun)思维思维三、寻找出血的可能病因三、寻找出血的可能病因（一）病史及检查提供（一）病史及检查提供(tgng)(tgng)的线索的线索（二）急诊内镜检查（胃镜）（二）急诊内镜检查（胃镜）（三）选择性腹腔动脉造影（三）选择性腹腔动脉造影（四）上消化道造影（钡餐）（四）上消化道造影（钡餐）（五）吞线检查（五）吞线检查（六）同位素检查（六）同位素检查（七）超声波（七）超声波（B B超）超）第八页，共一百零六页。一、确定是否一、确定是否(sh fu)(sh fu)为消化道出血为消化道出血(一一)呕血及黑便呕血及黑便(柏油便柏油便)，便潜血阳性，便潜血阳性1 1、需除外假性呕血、假性黑便、需除外假性呕血、假性黑便 （1 1）排除口、鼻、咽喉部出血）排除口、鼻、咽喉部出血(ch xi)(ch xi)血血从从口口腔腔中中吐吐出出，首首先先判判断断出出血血部部位位是是否否在在上上消消化化道道，需需与与假假性性呕呕血血及及咯咯血血鉴鉴别别。假假性性呕呕血血是是指指来来自自鼻鼻腔腔、口口腔腔、咽咽腔腔部部位位的的出出血血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。第九页，共一百零六页。（2）排除呼吸道出血 呕血(u xu)与咯血的鉴别第十页，共一百零六页。（3 3）黑便与假性黑便的鉴别）黑便与假性黑便的鉴别(jinbi)(jinbi)进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）；口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）；上上述述情情况况可可出出现现便便呈呈黑黑色色，但但无无光光泽泽，便便潜潜血血试试验验(shyn)(shyn)阴阴性。性。（4 4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便第十一页，共一百零六页。2 2、呕血与黑便的形状主要、呕血与黑便的形状主要(zhyo)(zhyo)取决于出血的部位、出血量取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间及在胃或肠道内停留的时间（1 1）血液在胃的时间长）血液在胃的时间长血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色；色；时间短时间短-出血为鲜红或暗红色；出血为鲜红或暗红色；（2 2）血液在肠道停留的时间长，血红蛋白）血液在肠道停留的时间长，血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)中的铁与肠内硫化物中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。结合成为硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色。相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色。第十二页，共一百零六页。（二）确定是否（二）确定是否(sh fu)(sh fu)为上消化道出血为上消化道出血 一般来讲，上消化道出血以呕血一般来讲，上消化道出血以呕血+黑便黑便,下消化道出血以血便为主。下消化道出血以血便为主。幽门幽门(yumn)(yumn)以下部位出血常以黑便为主，幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门(yumn)(yumn)以上病变出血呕以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门血伴黑便，但是幽门(yumn)(yumn)以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门(yumn)(yumn)以下病变如十二指肠病以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。第十三页，共一百零六页。（三）临床表现（病情（三）临床表现（病情(bngqng)(bngqng)评估）评估）1 1、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭程度随出血量大小，失血速度快慢而异。程度随出血量大小，失血速度快慢而异。(1)(1)临临床床表表现现：头头晕晕，乏乏力力，心心悸悸，出出汗汗(ch(ch hn)hn)，口口渴渴，黑黑蒙蒙或或晕晕厥。厥。(2)(2)休休克克状状态态：脉脉搏搏细细速速，脉脉压压差差小小，血血压压下下降降，四四肢肢湿湿冷冷，尿尿少少，意识障碍，出血前晕厥。意识障碍，出血前晕厥。第十四页，共一百零六页。病情病情(bngqng)评估评估l(3)(3)上消化道出血之前上消化道出血之前(zhqin)(zhqin)以休克为首发症状，以休克为首发症状，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与其它休克鉴别。其它休克鉴别。2 2、全身疾病的消化道表现血液病（血凝障碍）、全身疾病的消化道表现血液病（血凝障碍）风湿病等风湿病等第十五页，共一百零六页。病情病情(bngqng)评估评估3 3、发热、发热 一般不超过一般不超过38.50C38.50C，可持续，可持续3-53-5天。天。机机理理:可可能能与与循循环环血血量量减减少少、周周围围循循环环衰衰竭竭导导致致体体温温调调节节中中枢枢的的功功能能障障碍碍，再再加加上上贫贫血血的的影影响响(yngxing)(yngxing)等因素有关。等因素有关。第十六页，共一百零六页。病情病情(bngqng)评估评估4 4、实验室检查、实验室检查(jinch)(jinch)(1)(1)血常规血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血。上消化道出血后均有急性失血性贫血。早早期期：血血红红蛋蛋白白测测定定，红红细细胞胞计计数数、红红细细胞胞压压积积无无变变化化3-43-4小小时时后后可可出出现现贫贫血血。白白细细胞胞：出出现现后后2525小小时时可可升升高高至至10000200001000020000，血血止止后后2323天天才才恢恢复复正正常常。但但是是肝肝硬硬化化食食道道胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血的的病病人人如如同同时时伴伴脾脾功功能能亢亢进，则白细胞计数可不升高。进，则白细胞计数可不升高。第十七页，共一百零六页。病情病情(bngqng)评估评估(2)(2)氮质血症氮质血症 上上消消化化道道出出血血(ch(ch xi)xi)后后，血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度常常增增高高，称称为为肠肠性性氮氮质质血血症症。一一般般于于一一次次出出血血(ch(ch xi)xi)后后数数小小时时血血尿尿素素氮氮开开始始上上升升，约约24244848小小时时达达高高峰峰，3 34 4日日下下降降至至正正常常，一一般般不不超超过过14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl)40mg/dl)。第十八页，共一百零六页。病情评估病情评估(pn)二、判断出血量二、判断出血量(一一)估计出血量的一些指标估计出血量的一些指标 便便潜潜血血试试验验阳阳性性(yngxng)(yngxng)提提示示每每日日出出血血量量在在5m15m1以上；以上；一次出血一次出血50m150m1以上发生柏油便；以上发生柏油便；胃内储积血量胃内储积血量250300ml250300ml，可引起呕血，可引起呕血;第十九页，共一百零六页。病情病情(bngqng)评估评估 一次出血量不超过一次出血量不超过400m1400m1，可不引起全身症状。，可不引起全身症状。上上消消化化道道大大出出血血指指在在数数小小时时内内失失血血(shxu)(shxu)量量超超过过1000m11000m1或或循循环环血血容容量量的的2020,可可出出现现周周围围循循环衰竭表现。环衰竭表现。第二十页，共一百零六页。病情评估病情评估(二二)上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)程度分级程度分级第二十一页，共一百零六页。病情评估病情评估(三三)下列现象提示下列现象提示(tsh)(tsh)有出血或再出血，必须及时处理有出血或再出血，必须及时处理l、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，伴肠鸣音亢进。2、胃管内抽出较多新鲜血。3、周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善(gishn)，或曾一度好转又很快恶化。第二十二页，共一百零六页。病情病情(bngqng)评估评估4、由平卧位改为半卧位时即头晕、心慌、出汗、晕厥；5、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升高。6、血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降(xijing)，网织红细胞持续上升。7、门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，如脾肿大未缩小，提示出血未止。第二十三页，共一百零六页。病情评估病情评估(pn)（四）再出血的危险因素（四）再出血的危险因素1、第一次出血(ch xi)量大者易于再出血(ch xi)。2、呕血比仅有便血者易于再出血。3、门脉高压致食管胃底静脉曲张者易于再出血。4、老年患者的消化道出血易于再出血。第二十四页，共一百零六页。病情评估病情评估(pn)(五五)判断出血是否停止判断出血是否停止 一一般般情情况况下下，出出血血(ch xi)停停止止3天天后后大大便便颜颜色色应应转黄转黄(每天有排便的情况下每天有排便的情况下)。一一次次出出血血后后48小小时时以以上上末末再再出出血血，再再出出血血的的可能性较小。可能性较小。第二十五页，共一百零六页。病情病情(bngqng)评估评估 但但是是临临床床上上不不能能仅仅根根据据黑黑便便排排出出情情况况来来判判断断出出血血是是否否停停止止，应应根根据据严严密密的的动动态态观观察察及及综综合合多多方方面面资资料料加加以以判判断断。如如病病人人的的血血压压、脉脉搏搏、神神志志、腹腹部部情情况况、大大便便性性状状、周周围围(zhuwi)血血象象、血血尿尿素素氮氮以以及及及及时时补补液液、输输血血等等治治疗疗的的反反应应等。等。第二十六页，共一百零六页。三三.寻找上消化道出血的可能寻找上消化道出血的可能(knng)(knng)病因病因(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因1、慢性、周期性、节律性上腹痛，用碱性药物可缓解，尤其是伴有出血前疼痛(tngtng)加剧，出血后疼痛(tngtng)减轻或缓解，消化性溃疡出血的可能性大。大出血后如疼痛(tngtng)非但不减轻反而加重，提示有再出血或其他并发症的可能。无胃病史或溃疡病史，以上消化道出血为首发症状，中山大学曾统计占1.5%(48/3124);第二十七页，共一百零六页。溃疡出血前疼痛加重，出血后一般减轻溃疡出血前疼痛加重，出血后一般减轻(jinqng)(jinqng)或消失或消失 机理：机理：1、出血后溃疡和溃疡周围充血，水肿消失。、出血后溃疡和溃疡周围充血，水肿消失。2、溃疡部的痛觉、溃疡部的痛觉N末稍被血液保护，不受胃酸刺激。末稍被血液保护，不受胃酸刺激。3、血血液液形形成成的的“蛋蛋白白质质餐餐”在在胃胃排排空空延延迟迟的的情情况况下下中中和和胃胃酸酸，而而解除解除(jich)疼痛。疼痛。第二十八页，共一百零六页。(一一)根据病史及客观根据病史及客观(kgun)(kgun)检查提供的线索来分析可能的病因检查提供的线索来分析可能的病因 2、服药史服药史:问清服药的种类、剂型、剂量、时间等。问清服药的种类、剂型、剂量、时间等。（1）非非甾甾体体类类消消炎炎药药（NSAIDs）系系指指一一大大类类不不含含皮皮质质激激素素的的抗抗炎炎、止痛止痛(zh tn)和解热药。和解热药。第二十九页，共一百零六页。药药理理作作用用主主要要是是通通过过抑抑制制(yzh)环环氧氧化化酶酶，减减少少前前列列腺腺素素合合成成而而发发挥挥抗抗炎炎、止止痛痛、解解热热作作用用。但但是是NSAIDs在在通通过过抑抑制制(yzh)前前列列素素合合成成，发发挥挥抗抗炎炎作作用用效效果果的的同同时时，因因为为抑抑制制(yzh)了了生生理理需需要要的的前前列列腺腺素素的的生生成成，其其中中以以胃胃和和十十二二指指肠肠局局部部生生理理性性前前列列腺腺减减少少诱诱发发的的病病变变尤尤其其突突出出和和重重要要，可可能能引引起起胃及十二指肠粘膜糜烂、溃疡和上消化道出血。胃及十二指肠粘膜糜烂、溃疡和上消化道出血。第三十页，共一百零六页。长期口服长期口服NSAIDs时需警惕发生上消化道出血的可能。时需警惕发生上消化道出血的可能。主要表现主要表现(bioxin)为：为：非溃疡病变所致的上消化道出血增多。非溃疡病变所致的上消化道出血增多。连续服用阿司匹林连续服用阿司匹林3个月者，发生出血病例增多。个月者，发生出血病例增多。出血的最大危险发生在用药出血的最大危险发生在用药4次以后。次以后。临时服用阿司匹林，至少与常规用药同样危险。临时服用阿司匹林，至少与常规用药同样危险。停药一周危险性减少。停药一周危险性减少。第三十一页，共一百零六页。（2）激素等损伤胃粘膜的药物）激素等损伤胃粘膜的药物 类固醇溃疡的临床类固醇溃疡的临床(ln chun)特点特点 具具有有症症状状轻轻而而出出血血率率高高、穿穿孔孔率率高高、死死亡亡率率高高、急急需需急急诊手术等特点。诊手术等特点。（3）酗酒史）酗酒史第三十二页，共一百零六页。3、机体、机体(jt)的应激状态的应激状态 严严重重创创伤伤、手手术术史史、急急、危危、重重症症等等应应激激状状态态，发发生生呕呕血血、黑黑便便时时，以以急性胃粘膜病变或应激性溃疡的可能性大。急性胃粘膜病变或应激性溃疡的可能性大。损害部位：胃、十二指肠、食道、空肠。损害部位：胃、十二指肠、食道、空肠。特点：发病率高、特点：发病率高、死亡率高、死亡率高、先兆症状少、先兆症状少、发病时间集中（发病时间集中（35天）天）由于大面积烧伤后发生的溃疡；由于大面积烧伤后发生的溃疡；由于颅内损伤、脑瘤或颅脑手术或发生的溃疡。由于颅内损伤、脑瘤或颅脑手术或发生的溃疡。第三十三页，共一百零六页。应激性溃疡应激性溃疡发病率发病率伴上消化道出血伴上消化道出血5-10%上消化道大出血上消化道大出血2-5%（5天）天）有人统计有人统计 手术手术 3-10%颅脑外伤颅脑外伤 10-73%烧伤烧伤(shoshng)18-37%急性脑血管病急性脑血管病14-55%多脏衰多脏衰 40%第三十四页，共一百零六页。特点特点发病率高发病率高死亡率高死亡率高先兆先兆(xinzho)症状少症状少发病时间集中（发病时间集中（3-5天）天）损害部位损害部位 胃胃 十二指肠十二指肠 食道食道 空肠空肠第三十五页，共一百零六页。应激性溃疡出血的危险因素应激性溃疡出血的危险因素(yn s)机械通气机械通气凝血障碍凝血障碍休克休克头部外伤头部外伤神外手术神外手术严重烧伤严重烧伤严重败血症严重败血症多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭第三十六页，共一百零六页。各种应激状态下上消化道出血发生率各种应激状态下上消化道出血发生率占应激病人的占应激病人的75100%，其中，其中50%以上有出血或以上有出血或近期出血证据近期出血证据(zhngj)大出血发生率：占所有大出血发生率：占所有ICU病人的病人的520%，死亡率，死亡率50%。第三十七页，共一百零六页。基础疾患基础疾患(jhun)上消化道出血发生率上消化道出血发生率%手术侵袭手术侵袭 3.2 10.9 颅脑创伤颅脑创伤 10.4 73.6 脑血管障碍脑血管障碍 14.7 55.6 大面积烧伤大面积烧伤 18.9 37.0 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 43.5 85.0第三十八页，共一百零六页。4、大量呕血，便血大量呕血，便血(bin xi)，伴黄疽，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精，伴黄疽，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能为肝硬化引起食道胃底静脉曲张破裂出血。中毒病史者，可能为肝硬化引起食道胃底静脉曲张破裂出血。5、中年以上的患者近期出现上腹痛，且无规律性，伴有厌食，消瘦，贫血，且贫血、中年以上的患者近期出现上腹痛，且无规律性，伴有厌食，消瘦，贫血，且贫血程度与出血量程度与出血量(黑便黑便)不符时，应警惕胃癌的可能性。不符时，应警惕胃癌的可能性。第三十九页，共一百零六页。6、上上消消化化道道出出血血的的患患者者，即即使使确确诊诊为为肝肝硬硬化化，不不一一定定是是食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，约约有有3040患患者者出出血血实实际际来来自自消消化化性性溃溃疡疡，急急性性胃胃粘粘膜膜损伤或其它损伤或其它(qt)原因应做进一步检查。原因应做进一步检查。7、剧剧烈烈呕呕吐吐时时，呕呕吐吐物物先先为为胃胃内内容容物物而而后后为为血血性性液液体体时时，应应考考虑虑食食管管贲贲门门粘粘膜膜撕裂症又称撕裂症又称Mallory-Weiss-Syndrom(马马-维综合症维综合症)第四十页，共一百零六页。8、呕血伴吞咽困难，或咽下痛时，可能、呕血伴吞咽困难，或咽下痛时，可能(knng)为食道炎，食道癌所致。为食道炎，食道癌所致。9、呕呕血血、便便血血伴伴上上腹腹、右右上上腹腹绞绞痛痛，胆胆囊囊肿肿大大或或有有发发热热、黄黄疸疸时时，以以胆胆道道出出血血可能性大。可能性大。10、消消化化道道出出血血伴伴皮皮肤肤、粘粘膜膜、齿齿龈龈、鼻鼻出出血血者者可可能能为为全全身身疾疾病病的的部部分分表表现现，如如血血小板减少性紫癜、白血病、尿毒症等。小板减少性紫癜、白血病、尿毒症等。第四十一页，共一百零六页。(二)急诊内镜检查为检查为首选诊断(zhndun)方法 急急诊诊内内镜镜检检查查对对上上消消化化道道出出血血的的病病因因诊诊断断起起着着重重要要的的作作用用(zuyng)(zuyng)，使使定定位位和和病病因因诊诊断断的的正正确确率率提提高高到到9090以以上上。这这是是一一种种安安全全、快快速速、可可靠靠的的检检查查方方法法，只只要要病病人人不不是是在在呕呕血血或或处处于于休休克克状状态态，一一般般主主张张在在上上消消化化道道出出血血后后24-4824-48小小时时内内，进进行行紧紧急急内内镜检查。镜检查。第四十二页，共一百零六页。急诊(jzhn)胃镜的优点诊断正确率高。诊断正确率高。有报告有报告2424小时内检查诊断率为小时内检查诊断率为93.9%,4893.9%,48小时为小时为74.1%;74.1%;协协和和医医院院报报道道急急诊诊胃胃镜镜2424小小时时内内检检查查发发现现急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变占占本本病病的的57.4%,24-4857.4%,24-48小时则为小时则为44.4%.44.4%.可作为治疗手段。如内镜下止血等可作为治疗手段。如内镜下止血等判判断断预预后后的的依依据据。作作胃胃镜镜检检查查前前，先先做做肝肝功功、澳澳抗抗检检查查，以以免免(ymin)(ymin)发发生乙肝传染。生乙肝传染。第四十三页，共一百零六页。(三三)选择性腹腔脏器动脉选择性腹腔脏器动脉(dngmi)(dngmi)造影造影对上消化道出血的诊断，其指征可包括：对上消化道出血的诊断，其指征可包括：急诊内窥镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者急诊内窥镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者临床考虑临床考虑(kol)(kol)内窥镜不能到达病变部位者内窥镜不能到达病变部位者第四十四页，共一百零六页。以各种原因不能接受急诊胃镜检查，而又急需明确诊断者。以各种原因不能接受急诊胃镜检查，而又急需明确诊断者。血血管管造造影影除除作作为为发发现现血血管管畸畸形形，动动脉脉(dngmi)(dngmi)瘤瘤或或一一些些多多血血管管性性肿肿瘤瘤病病所所致致消消化化道道出出血血外外，必必须须在在活活动动性性出出血血时时进进行行，且且每每分分钟钟动动脉脉(dngmi)(dngmi)出出血血量量在在0 05ml5ml以以上上才才能能显显示示造造影影剂剂自自血血管管溢溢出出，快快速速注注入入造造影影剂剂后后连连续续摄摄片片，从从而而确定出血部位。必要时可经动脉确定出血部位。必要时可经动脉(dngmi)(dngmi)造影的导管进行介入性治疗造影的导管进行介入性治疗第四十五页，共一百零六页。(四四)X)X线钡餐线钡餐(bicn)(bicn)检查检查 由由于于消消化化道道大大出出血血患患者者，在在休休克克不不能能站站立立或或充充分分变变换换体体位位，胃胃内内滞滞留留大大量量血血液液或或血血块块影影响响钡钡剂剂充充盈盈和和病病变变征征象象观观察察，还还可可干干扰扰以以后后的的内内镜镜检检查查和和血血管管造造影影，以以及及在在活活动动性性出出血血时时，过过早早进进行行此此项项检检查查有有加加重重出出血血的的危危险险等等因因素素，使急诊使急诊(jzhn)(jzhn)X X线钡餐检查的实用性受到限制。线钡餐检查的实用性受到限制。因因此此，目目前前主主张张一一般般宜宜在在出出血血停停止止3 3天天后后和和病病情情基基本本稳稳定定数数天天后后谨谨慎慎进行。进行。第四十六页，共一百零六页。(六六)放射性同位素诊断放射性同位素诊断(zhndun)(zhndun)静静脉脉注注入入铬铬5151示示踪踪红红细细胞胞，同同时时用用阿阿氏氏管管逐逐段段抽抽取取胃胃肠肠内内容容以以查查同同位位素素，可可诊诊断断胃胃肠肠活活动动性性出出血血的的部部位位。如如连连续续测测定定血血和和大大便便内内放放射射性性同位素，有助于出血的定时同位素，有助于出血的定时(dn sh)(dn sh)，定量诊断。，定量诊断。放放射射性性检检查查镍镍99m99m是是上上种种检检查查方方法法的的又又一一种种方方法法是是用用核核素素镍镍99m99m标标记记红红细细胞胞，静静脉脉注注入入后后在在出出血血处处溢溢出出并并聚聚集集在在胃胃肠肠道道中中，当当有有活活动动性性出出血血，且且出出血血速速度度达达到到0.1mL/0.1mL/分分，核核素素便便可可显显示示出出血血部部位位，注注射射一次镍一次镍99m99m标记的红细胞可以监视病人消化道出血标记的红细胞可以监视病人消化道出血2424小时。小时。缺点是出血部位定位不够确切，也不能确定出病变的性状。缺点是出血部位定位不够确切，也不能确定出病变的性状。第四十七页，共一百零六页。(七七)B)B超检查超检查(jinch)(jinch)可可明明确确(mngqu)(mngqu)肝肝，胆胆，胰胰，脾脾的的大大小小，有有无无肝肝化化，胆胆囊囊炎，胆石症，胰腺炎，消化道肿瘤等。炎，胆石症，胰腺炎，消化道肿瘤等。第四十八页，共一百零六页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)的检查的检查l临床表现便血、便鲜血、便外带(widi)血、射血、滴血。第四十九页，共一百零六页。l肛门指诊 全消化道造影l直肠镜检查(jinch)钡剂灌肠l乙状结肠镜检查 选择性血管造影l结肠镜l小肠镜l胶囊窥镜第五十页，共一百零六页。一、一般急救措施一、一般急救措施 (一一)卧床休息等卧床休息等 (二二)加强加强(jiqing)(jiqing)护理护理 (三三)经鼻下胃管经鼻下胃管二、迅速补充血容量二、迅速补充血容量 ()()输液输液 (二二)输血输血 (三三)判断血容量补足的指征判断血容量补足的指征三、全身止血药物三、全身止血药物第五十一页，共一百零六页。四、食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗四、食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗 (一一)药物止血药物止血(zh xu)(zh xu)(二二)三腔气囊管压迫止血三腔气囊管压迫止血 (三三)局部止血局部止血 (四四)内镜下栓塞硬化结扎内镜下栓塞硬化结扎 (五五)中医中药中医中药(六六)手术指征手术指征五、非曲张静脉出血治疗五、非曲张静脉出血治疗 (一一)抑制胃酸分泌药物抑制胃酸分泌药物 (二二)局部止血局部止血 (三三)内镜下止血内镜下止血 (四四)介入治疗介入治疗 (五五)中医中药中医中药(六六)手术指征手术指征第五十二页，共一百零六页。一、一般急救一、一般急救(jji)(jji)措施措施(一一)平卧位休息平卧位休息(xi xi)(xi xi)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 必要时吸氧必要时吸氧 对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物第五十三页，共一百零六页。(二二)严密严密(ynm)(ynm)观察病情观察病情呕血与黑便情况呕血与黑便情况(量、色量、色)神志神志(shnzh)(shnzh)变化变化脉搏、呼吸、血压情况脉搏、呼吸、血压情况四肢皮肤温度、色泽变化四肢皮肤温度、色泽变化周围静脉尤其是颈静脉充盈情况；周围静脉尤其是颈静脉充盈情况；第五十四页，共一百零六页。每小时尿量；每小时尿量；定时复查血红蛋白，红细胞计数，定时复查血红蛋白，红细胞计数，血细胞压积及血尿素氮；血细胞压积及血尿素氮；必要时进行中心必要时进行中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压测定，静脉压测定，老年人需心电监护；老年人需心电监护；及时请上级医师会诊及时请上级医师会诊第五十五页，共一百零六页。(三三)经鼻下胃管经鼻下胃管 一般一般(ybn)(ybn)病例可不下胃管病例可不下胃管;大出血者要留置胃管，尽量抽取胃内容物。大出血者要留置胃管，尽量抽取胃内容物。怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血时下三腔管。怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血时下三腔管。第五十六页，共一百零六页。留置留置(li zh)(li zh)胃管的作用胃管的作用能迅速地估计出血的程度；能迅速地估计出血的程度；有有利利于于清清除除胃胃内内积积血血，减减轻轻胃胃扩扩张张，有有利利于于胃胃收收缩缩促促进进止血；止血；抽抽出出胃胃液液使使胃胃内内PHPH升升高高(shn(shn o)o)，减减少少胃胃内内消消化化活活性性，稳稳定出血处的血痂；定出血处的血痂；可以经胃管注入各种药物进行治疗。可以经胃管注入各种药物进行治疗。第五十七页，共一百零六页。二、迅速补充二、迅速补充(bchng)(bchng)血容量血容量 是治疗上消化道出血的首要措施是治疗上消化道出血的首要措施是治疗上消化道出血的首要措施是治疗上消化道出血的首要措施(cush)(cush)(cush)(cush)，开放两条静脉，开放两条静脉，开放两条静脉，开放两条静脉通道。通道。通道。通道。第五十八页，共一百零六页。(一)输液(shy)应应循循“先先盐盐后后糖糖，先先晶晶体体后后胶胶体体，先先快快后后慢慢”的的原原则则;未未配配好好血血之之前前输输入入生生理理盐盐水水，706706代代血血浆浆，血血代代，林林格格氏氏液液，5 5-10-10葡萄糖液体，及时纠正葡萄糖液体，及时纠正(jizhng)(jizhng)水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 低分子右旋糖酐在低分子右旋糖酐在2424小时内使用量小时内使用量1000ml1000ml。第五十九页，共一百零六页。(二)输血(sh xu)-(1)指征HbHb70g/L70g/L，RBCRBC31012/L31012/L，PCV PCV 3030容积容积%；收缩压收缩压12Kpa12Kpa（90mmHg90mmHg），或较基础血压下降），或较基础血压下降25%25%以上以上(yshng)(yshng)；心率心率120120次分；次分；大量呕血或黑便。大量呕血或黑便。改改变变体体位位出出现现晕晕厥厥、血血压压下下降降、心心率率加加快快，由由平平卧卧位位改改为为半半卧卧位位时时，血压下降幅度血压下降幅度15-20 mmHg15-20 mmHg，心率加快幅度，心率加快幅度1010次次/分。分。第六十页，共一百零六页。(三三)判断血容量判断血容量(rngling)(rngling)补足的指征：补足的指征：(1)(1)四肢末梢由湿冷、青紫四肢末梢由湿冷、青紫(qngz)(qngz)转为温暖、红润。转为温暖、红润。(2)(2)脉搏由快、弱转变为正常有力。脉搏由快、弱转变为正常有力。(3)(3)收缩压接近正常，脉压差收缩压接近正常，脉压差4kPa4kPa。(4)(4)肛温与皮温差从肛温与皮温差从33转为转为11。(5)(5)尿量尿量20ml/20ml/小时。小时。(6)(6)中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)恢复正常。恢复正常。第六十一页，共一百零六页。三、止血三、止血-全身全身(qun shn)(qun shn)止血药物止血药物常用的全身止血药：适用于各种常用的全身止血药：适用于各种(zhn)(zhn)原因的上消化道出血。原因的上消化道出血。云南白药口服云南白药口服0 05-lg5-lg，每日，每日3 3次。次。安络血安络血10mg10mg静脉注射每日静脉注射每日2 2次。次。止血敏止血敏46g46g静脉注射。静脉注射。止血芳酸止血芳酸150300mg150300mg静脉注射。静脉注射。立立止止血血是是酸酸性性止止血血药药，可可直直接接作作用用于于外外源源性性凝凝血血系系统统，形形成成凝凝血血活活酶酶，促促进进凝凝血血酶酶的的形形成，起到凝血作用。首次静脉注射和肌肉注射各成，起到凝血作用。首次静脉注射和肌肉注射各1u1u继而每日肌注继而每日肌注lulu。第六十二页，共一百零六页。四、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂四、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂(pli)(pli)出血的治疗出血的治疗(一一)药物止血治疗药物止血治疗1 1、垂体加压素、垂体加压素:作用机制作用机制:通过对内脏血管的收缩作用通过对内脏血管的收缩作用,减少门静脉血流量减少门静脉血流量,降低门降低门静脉及其侧枝循环的压力静脉及其侧枝循环的压力,从而控制食管胃底静脉曲张破裂出血。从而控制食管胃底静脉曲张破裂出血。给药方法给药方法(fngf)(fngf)：0.2u/min0.2u/min持续静脉点滴，根据病情逐渐增至持续静脉点滴，根据病情逐渐增至0.4u/min0.4u/min。第六十三页，共一百零六页。垂体垂体垂体垂体(chut)(chut)(chut)(chut)加压素副作用加压素副作用加压素副作用加压素副作用 能明显的损伤心脏的顺应性，强烈收缩体循环血管，使血压升高，能明显的损伤心脏的顺应性，强烈收缩体循环血管，使血压升高，有发生脑血管意外之虑有发生脑血管意外之虑 冠状动脉收缩心肌缺血，发生心肌梗塞及心律失常之可冠状动脉收缩心肌缺血，发生心肌梗塞及心律失常之可能能 具有抗利尿作用，长期使用诱发心衰具有抗利尿作用，长期使用诱发心衰 因此，高血压、冠心病患者因此，高血压、冠心病患者(hunzh)(hunzh)禁用。禁用。第六十四页，共一百零六页。2 2、加压素与血管扩张、加压素与血管扩张(kuzhng)(kuzhng)药物联合应用药物联合应用 联合应用有利于克服加压素的副作用，进一步加强止血作用。联合应用有利于克服加压素的副作用，进一步加强止血作用。必必须须强强调调，任任何何血血管管(xugun)(xugun)扩扩张张剂剂和和血血管管(xugun)(xugun)收收缩缩剂剂联联合合应应用用时时，均均应应注注意意 调整剂量，以防血管调整剂量，以防血管(xugun)(xugun)过度扩张抵消血管过度扩张抵消血管(xugun)(xugun)收缩剂的作用。收缩剂的作用。临临床床上上应应用用的的有有硝硝酸酸甘甘油油，口口含含或或静静点点硝硝酸酸甘甘油油，即即可可减减少少加加压压素素的的副副作作用用，减少并发症，止血效果也优于单纯加压素组。但静点优于口服减少并发症，止血效果也优于单纯加压素组。但静点优于口服第六十五页，共一百零六页。小小剂剂量量硝硝普普钠钠静静脉脉滴滴入入，可可减减轻轻加加压压素素的的不不良良血血液液(xuy)(xuy)动动力力学学作作用用，却却保保持持了了降降低低门门脉脉压压的的作作用用，由由于于硝硝普普钠钠的的半半衰衰期期很很短短，联联合合用用药药时时更更为为安安全全实实用用。也也有有人人用用消消心心痛痛联联合合应用，但效果不佳。应用，但效果不佳。第六十六页，共一百零六页。3 3、生长抑素及其衍生物、生长抑素及其衍生物 奥曲肽是一种人工合成的八肽生长抑素类似物。奥曲肽是一种人工合成的八肽生长抑素类似物。能能明明显显降降低低门门静静脉脉压压力力及及侧侧枝枝循循环环血血流流量量，对对全全身身血血流流动动力力学学几几乎乎无无影影响响，控制急性食道控制急性食道(shdo)(shdo)胃底静脉曲张破裂出血疗效肯定、安全。胃底静脉曲张破裂出血疗效肯定、安全。对垂体后叶素治疗无效者也有理想的止血疗效。对垂体后叶素治疗无效者也有理想的止血疗效。用用法法：首首次次剂剂量量O O1mg1mg静静脉脉注注射射，(2-3(2-3分分钟钟)，随随后后每每两两小小时时0.5mg0.5mg静静脉脉滴滴注注24-4824-48小时。小时。第六十七页，共一百零六页。主主要要(zhyo)(zhyo)副副作作用用是是局局部部和和胃胃肠肠道道的的局局部部反反应应，包包括括：疼疼痛痛，注注射射部部位位针针刺刺和和烧烧灼灼感感，伴伴红红肿肿，这这些些现现象象极极少少超超过过1515分分钟钟，注注射射前前使使药药物物过过室室温温；则则可可减减少少局局部部不不适适。胃胃肠肠道道副副作作用用有有厌厌食食，恶恶心心，呕呕吐吐，痉痉挛挛性性腹腹痛痛，气气胀胀，稀稀便便，腹腹泻泻，及及脂脂肪痢。给药前应避免进食，则可减少胃肠道副作用的发生。肪痢。给药前应避免进食，则可减少胃肠道副作用的发生。第六十八页，共一百零六页。4 4、心得安治疗、