胰岛素依赖性糖尿病.ppt

第三十七章第三十七章 胰岛素及其他降血糖药胰岛素及其他降血糖药第一页，共四十六页。糖尿病糖尿病含义：含义：糖尿病是一组由多种环境因素和遗传因素综合作用而导致的常见糖尿病是一组由多种环境因素和遗传因素综合作用而导致的常见的的代谢内分泌病代谢内分泌病。血糖血糖浓度主要浓度主要(zhyo)(zhyo)由由胰岛素胰岛素调节，调节，胰岛素是胰腺胰岛素是胰腺B B细胞分泌的一种细胞分泌的一种激素，当它分泌过少或是对抗其作用的因素过多时就会导致血糖增激素，当它分泌过少或是对抗其作用的因素过多时就会导致血糖增多、尿糖阳性等一系列病理变化。进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱多、尿糖阳性等一系列病理变化。进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱性疾病。性疾病。糖尿病属中医糖尿病属中医“消渴消渴”范畴。范畴。分型：分型：胰岛素依赖型胰岛素依赖型I I型型 IDDMIDDM（Insulin-dependent diabetes Insulin-dependent diabetes mellitusmellitus）胰岛素胰岛素绝对绝对缺乏缺乏 非胰岛素依赖型非胰岛素依赖型型型 NIDDMNIDDM （non-Insulin-dependent non-Insulin-dependent diabetes mellitusdiabetes mellitus）胰岛素胰岛素相对相对缺乏与胰岛素缺乏与胰岛素抵抗抵抗概概 述述第二页共四十六页。糖尿病的类型糖尿病的类型(lixng)1型：型：胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病(insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM)2型：型：非胰岛素依赖性糖尿病非胰岛素依赖性糖尿病(non-insulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM)胰岛胰岛B B细胞细胞(x(xbo)bo)破坏破坏 胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：外周组织对胰岛素的反外周组织对胰岛素的反应应(fny(fnyng)ng)降低降低 第三页，共四十六页。1型糖尿病型糖尿病IDDM起病较急，多见于小儿起病较急，多见于小儿(xior)及青少及青少年，血浆胰岛素及年，血浆胰岛素及c肽肽水平低水平低，服糖刺激后分泌仍呈低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线，治疗须平曲线，治疗须依赖依赖胰岛素，胰岛细胞抗体往往阳性。胰岛素，胰岛细胞抗体往往阳性。型糖尿病型糖尿病NIDDM起病较慢，典型者多见于成年人及起病较慢，典型者多见于成年人及中老年人，血浆胰岛素中老年人，血浆胰岛素相对降低相对降低，糖刺激，糖刺激(cj)后呈延迟后呈延迟释放，胰岛细胞抗体不增高，胰岛素受体往往不敏感。释放，胰岛细胞抗体不增高，胰岛素受体往往不敏感。第四页，共四十六页。不少患者首先表现为不少患者首先表现为并发症并发症的症状：的症状：如如患疮疖痈肿、尿路感染、胆囊炎、结核病、患疮疖痈肿、尿路感染、胆囊炎、结核病、糖尿病性视网膜病变、白内障、动脉硬化、冠心病、糖尿病性视网膜病变、白内障、动脉硬化、冠心病、脑血管病变、肾脏脑血管病变、肾脏(shnzng)损害、周围神经病变、酮症酸中损害、周围神经病变、酮症酸中毒、毒、或高渗昏迷等。或高渗昏迷等。临床表现临床表现糖尿病是一种糖尿病是一种(yzhn)综合征综合征典型症状典型症状(zhngzhung)：三多一少：三多一少多饮、多食、多尿，体重减轻（消瘦）乏力等。多饮、多食、多尿，体重减轻（消瘦）乏力等。第五页，共四十六页。胰岛素胰岛素 葡萄糖利用葡萄糖利用，肝糖原分解，肝糖原分解 血糖血糖 蛋白质、脂肪合成蛋白质、脂肪合成 渗透性利尿渗透性利尿三多一少三多一少第六页，共四十六页。对心血管系统对心血管系统(xtng)的影响的影响(一一)糖尿病血管病变糖尿病血管病变(bngbin)(bngbin)(二二)糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病(三三)糖尿病性肢端坏疽糖尿病性肢端坏疽微血管病微血管病:糖尿病视网膜病，糖尿病视网膜病，糖尿病肾病糖尿病肾病大血管大血管(xugun)病变病变:动脉粥动脉粥样硬化样硬化冠状动脉疾病冠状动脉疾病:心肌缺血，心肌梗心肌缺血，心肌梗死死 心脏自主神经病心脏自主神经病:心动过速心动过速心肌病心肌病:充血性心力衰竭充血性心力衰竭 第七页，共四十六页。1 1有糖尿病症状，任何时间有糖尿病症状，任何时间(shjin)(shjin)血糖血糖11.1mmol/L(200mg/d1)11.1mmol/L(200mg/d1)，或或空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L(140mg7.8mmol/L(140mgd1)d1)。诊断诊断(zhndun)(zhndun)2.2.有糖尿病症状而血糖未达上述有糖尿病症状而血糖未达上述(shngsh)(shngsh)标准，进行标准，进行75g75g口服葡口服葡萄糖耐量试验萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)，2 2小时血糖小时血糖11.1mmol/L(200mg/d1)11.1mmol/L(200mg/d1)。3 3如无糖尿病症状，除上述标准外须另加一项标准，即如无糖尿病症状，除上述标准外须另加一项标准，即OGTT OGTT 1 1小时血糖小时血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/d1)200mg/d1)，或另一次，或另一次OGTTOGTT2 2小时血小时血糖糖11.1mmol/L(200mg/d1)11.1mmol/L(200mg/d1)，或另一次空腹血糖或另一次空腹血糖7.8mxml/L(140mg/dl)7.8mxml/L(140mg/dl)。第八页，共四十六页。预防预防(yfng)与调护与调护1注意卫生宜教，使病人了解注意卫生宜教，使病人了解(lioji)糖尿病常识。学会掌握饮食糖尿病常识。学会掌握饮食治疗的方法。治疗的方法。2学会做尿糖测定及使用降糖药的注意事项，学会做尿糖测定及使用降糖药的注意事项，型糖型糖尿病患者尤应学会注射胰岛素技术。尿病患者尤应学会注射胰岛素技术。3生活有规律，注意个人卫生，防止各种感染。生活有规律，注意个人卫生，防止各种感染。4坚持体育活动。坚持体育活动。5长期坚持饮食治疗。每日总热量按每千克体重为长期坚持饮食治疗。每日总热量按每千克体重为2540千卡热量计算。碳水化合物约占千卡热量计算。碳水化合物约占60，蛋白，蛋白质占质占15，脂肪占，脂肪占25；多食粗纤维及维生素高；多食粗纤维及维生素高的食物。的食物。第九页，共四十六页。糖尿病治疗糖尿病治疗(zhlio)目标：目标降低血糖，纠正代谢紊乱；降低血糖，纠正代谢紊乱；保持正常体力，维持正常体重；保持正常体力，维持正常体重；控制控制(kngzh)症状，预防、减少并发症发生、症状，预防、减少并发症发生、发展，降低死亡率。发展，降低死亡率。概概 述述第十页，共四十六页。治疗治疗(zhlio)糖尿病的药物糖尿病的药物胰岛素胰岛素胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂磺酰脲类磺酰脲类双胍类双胍类-葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、伏格列糖阿卡波糖、伏格列糖餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂瑞格列奈瑞格列奈 苯甲酸类衍生物苯甲酸类衍生物概概 述述第十一页，共四十六页。糖尿病治疗方法糖尿病治疗方法(fngf)及展望及展望 型糖尿病型糖尿病 普通胰岛素替代疗法普通胰岛素替代疗法 (猪、牛胰岛素注射猪、牛胰岛素注射)普通胰岛素结构改造普通胰岛素结构改造 (猪胰岛素猪胰岛素链第链第30 30 位的丙氨酸用苏氨酸代替位的丙氨酸用苏氨酸代替)重组重组DNADNA技术技术 (利用大肠杆菌合成胰岛素利用大肠杆菌合成胰岛素)胰岛素基因工程细胞替代治疗，重建患者的胰岛素胰岛素基因工程细胞替代治疗，重建患者的胰岛素 分泌分泌(fnm)(fnm)功能功能 （异种胰岛细胞、（异种胰岛细胞、细胞系、非胰岛细胞等）细胞系、非胰岛细胞等）概概 述述第十二页，共四十六页。型糖尿病型糖尿病 控制饮食控制饮食 药物治疗药物治疗 常用常用(chn yn)药物种类药物种类 磺酰脲类磺酰脲类 双胍类双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）餐时血糖调节剂（瑞格列奈）餐时血糖调节剂（瑞格列奈）胰岛素治疗胰岛素治疗概概 述述第十三页，共四十六页。胰岛素的结构胰岛素的结构分子量为分子量为5808Da的的酸性酸性(sunxn)蛋白质蛋白质由两条多肽链以由两条多肽链以二硫键二硫键共价相连共价相连A链有链有21个氨基酸残基个氨基酸残基B链有链有30个氨基酸残基。个氨基酸残基。第一节第一节胰岛素胰岛素第十四页，共四十六页。胰岛素的来源胰岛素的来源(liyun)动物提取：动物提取：猪、牛胰岛素猪、牛胰岛素生物生物(shngw)合成合成人胰岛素人胰岛素半合成半合成人胰岛素人胰岛素第十五页，共四十六页。按药效时间长短分类按药效时间长短分类 (第第8版版 P350)1、短效、短效（正规胰岛素）（正规胰岛素）regular insulin 静脉、皮下静脉、皮下 可用于急救可用于急救2、中效、中效（低精蛋白（低精蛋白(dnbi)锌胰岛素，锌胰岛素，NPH；珠蛋白锌胰岛素，珠蛋白锌胰岛素，GZI）3、长效（精蛋白锌胰岛素，、长效（精蛋白锌胰岛素，PZI）4、单组分胰岛素、单组分胰岛素:(预混预混)短效中效预先混合注射短效中效预先混合注射第十六页，共四十六页。（1 1）速速效效胰胰岛岛素素：如如正正规规胰胰岛岛素素等等；其其共共同同特特点点是是：溶溶解解度度高高；可可静静脉脉注注射射，适适用用于于重重症症糖糖尿尿病病初初治治及及有有酮酮症症酸酸中中毒毒等等严严重重并并发发症者；症者；皮下注射起效迅速，作用时间短。皮下注射起效迅速，作用时间短。（2 2）中效胰岛素）中效胰岛素（3 3）长长效效胰胰岛岛素素：如如精精蛋蛋白白锌锌胰胰岛岛素素由由超超量量鱼鱼精精蛋蛋白白锌锌吸吸附附短短效效胰胰岛岛素素形形成成的的缓缓释释剂剂，近近乎乎中中性性(zhngxng)(zhngxng)，注注射射后后逐逐渐渐释释出出胰胰岛岛素素，4 46h6h起起效效，高高峰峰浓浓度度在在4 420h20h，作作用用持持续续242436h36h。但但不不能能静静脉脉给给药药，因精蛋白有抗原性，且可在注射局部生成不溶物。因精蛋白有抗原性，且可在注射局部生成不溶物。（4 4）单单组组分分胰胰岛岛素素：由由结结晶晶胰胰岛岛素素经经层层析析，再再经经离离子子交交换换树树脂脂处处理理而而得得，纯纯度度大大于于99%99%。单单组组分分牛牛胰胰岛岛素素仍仍有有一一定定抗抗原原性性。用用过过普普通通胰胰岛岛素素的病人改用的病人改用McIMcI后体内胰岛素抗体可逐渐减少，胰岛素的需要量也同时降低。后体内胰岛素抗体可逐渐减少，胰岛素的需要量也同时降低。第十七页，共四十六页。第十八页，共四十六页。口服无效，被消化酶破坏，口服无效，被消化酶破坏，必须注射给药必须注射给药 皮下吸收皮下吸收(xshu)快快 代谢快，代谢快，t1/2仅为仅为9-10分钟，分钟，但作用可维持但作用可维持 数小时数小时 主要在肝、肾灭活主要在肝、肾灭活经经谷胱甘肽转氨酶谷胱甘肽转氨酶还原还原二硫键二硫键，再由再由蛋白水解酶蛋白水解酶水解成短肽水解成短肽或氨基酸，或氨基酸，或或被被肾胰岛素酶肾胰岛素酶直接水解直接水解 延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂。延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂。用用碱性碱性蛋白质与之结合，提高等电点（蛋白质与之结合，提高等电点（7.3）；）；加入微量加入微量锌锌使制剂稳定使制剂稳定中、长效制剂均为中、长效制剂均为混悬剂混悬剂，不可不可静脉注射静脉注射【体内体内(tni)过程过程】第十九页，共四十六页。【药理作用药理作用】2.促进糖原合成和贮存促进糖原合成和贮存（增加去路，减少来源）（增加去路，减少来源）血糖血糖(xutng)增加去路增加去路增加葡萄糖转运增加葡萄糖转运加速氧化和酵解加速氧化和酵解促进糖原合成贮存促进糖原合成贮存减少来源减少来源抑制糖原分解和异生。抑制糖原分解和异生。促进钾离子促进钾离子(lz)转运转运：激活激活Na+-k+-ATP酶，酶，K+内流增加，胞内内流增加，胞内K+浓度增加。浓度增加。1.促进脂肪合成促进脂肪合成，分解，分解(fnji)减少，脂肪酸和葡萄糖转运增加，减少，脂肪酸和葡萄糖转运增加，使葡萄糖利用增加，使葡萄糖利用增加，游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA）、酮体生成减少。）、酮体生成减少。3.增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质合成，抑制蛋白质分解增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质合成，抑制蛋白质分解4.加快心率，心肌收缩力增加，肾血流量减少加快心率，心肌收缩力增加，肾血流量减少第二十页，共四十六页。胰岛素受体（胰岛素受体（InsR）胰岛素受体为一糖蛋白、胰岛素受体为一糖蛋白、大分子复合物大分子复合物两个两个13kD的的-亚单位亚单位(dnwi)(dnwi)两个两个90kD的的-亚单位亚单位 -亚单位在胞外，含胰岛素结合部位亚单位在胞外，含胰岛素结合部位-亚单位为跨膜蛋白，其胞内部分含亚单位为跨膜蛋白，其胞内部分含 酪氨酸蛋白激酶酪氨酸蛋白激酶（TPK）。）。第二十一页，共四十六页。作用机制假说作用机制假说胰岛素诱导第二信使形成胰岛素诱导第二信使形成胰岛素与胰岛素与InsR -亚单位结合，激活亚单位结合，激活-亚单位的自身磷酸亚单位的自身磷酸化，激活化，激活-亚基上的亚基上的酪氨酸蛋白激酶（酪氨酸蛋白激酶（TPK），导致），导致(dozh)活性蛋白的活性蛋白的磷酸化磷酸化，进而产生生物效应，进而产生生物效应使使葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白从胞内分布到胞膜，促进葡萄糖转运蛋白从胞内分布到胞膜，促进葡萄糖转运蛋白的合成及转运活性，加速葡萄糖的转运的合成及转运活性，加速葡萄糖的转运第二十二页，共四十六页。1.IDDM 唯一药物唯一药物 特别是胰岛功能基本丧失的幼年型糖尿病，需终特别是胰岛功能基本丧失的幼年型糖尿病，需终生治疗生治疗2.NIDDM 饮食、口服降血糖药未能控制者饮食、口服降血糖药未能控制者3.糖尿病糖尿病急性的严重并发症急性的严重并发症 酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷4.糖尿病糖尿病伴有合并症伴有合并症 合并重度感染、消耗性疾病合并重度感染、消耗性疾病(jbng)、高热、妊娠、创伤以及手术等、高热、妊娠、创伤以及手术等各型糖尿病各型糖尿病5.细胞内缺钾细胞内缺钾 胰胰岛素岛素+Glu（葡萄糖）（葡萄糖）+KCl（GIK）可促进）可促进K+内流内流，并提供能量。可用于防治心梗时的，并提供能量。可用于防治心梗时的心律失常。心律失常。【临床临床(ln chun)应用应用】胰岛素缺乏，糖代谢障碍，脂肪代谢增强，使胰岛素缺乏，糖代谢障碍，脂肪代谢增强，使酮酮体生成增加体生成增加，电解质紊乱，严重失水，引起，电解质紊乱，严重失水，引起循环循环(xnhun)障碍障碍，肾衰，出现昏迷。，肾衰，出现昏迷。胰岛素缺乏，糖代谢障碍，高血糖胰岛素缺乏，糖代谢障碍，高血糖导致大量排尿，导致导致大量排尿，导致血浆高渗血浆高渗而昏而昏迷迷第二十三页，共四十六页。其它其它(qt)含胰岛素的制剂含胰岛素的制剂 极化液极化液由胰岛素、葡萄糖与由胰岛素、葡萄糖与KCl组成组成纠正纠正胞内缺胞内缺K+提供能量，减少缺血心肌提供能量，减少缺血心肌(xnj)中的中的游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)，防治心率失常，防治心率失常 能量合剂能量合剂由胰岛素、由胰岛素、ATP与辅酶与辅酶A组成组成用于肝炎、肝硬化、肾炎及心衰用于肝炎、肝硬化、肾炎及心衰 第二十四页，共四十六页。【不良反应不良反应】1、低血糖反应低血糖反应：血糖血糖 2.77mmol/L 致死致死及早发现，严重者立即注射及早发现，严重者立即注射50%葡萄糖葡萄糖(2040ml)注意注意(zh y)鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷 2、过敏反应过敏反应：异体蛋白进入人体所致异体蛋白进入人体所致 制剂纯度低制剂纯度低 3、胰岛素抵抗胰岛素抵抗 4、局部反应局部反应：脂肪萎缩脂肪萎缩发生：发生：胰岛素剂量过大、未按时进餐、肝肾功能不全、升血糖反应有胰岛素剂量过大、未按时进餐、肝肾功能不全、升血糖反应有缺陷者。缺陷者。早期症状表现早期症状表现 短效制剂短效制剂饥饿感、心跳加快、出汗、焦虑、震颤等，严重者引饥饿感、心跳加快、出汗、焦虑、震颤等，严重者引起起(ynq)昏迷、惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡；昏迷、惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡；长效胰岛素长效胰岛素以头痛和精神、运动障碍为主要表现。以头痛和精神、运动障碍为主要表现。预防及缓解措施：应教会病人熟知反应症状，以便及早发现和进餐，预防及缓解措施：应教会病人熟知反应症状，以便及早发现和进餐，或饮用糖水等。或饮用糖水等。抢救：抢救：严重者应立即静脉注射严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。葡萄糖。第二十五页，共四十六页。胰岛素耐受性胰岛素耐受性 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(insulin resistance,INR)定义：病人血中胰岛素含量正常或高于正常，定义：病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但其但其生物生物(shngw)效应明显降低。效应明显降低。(机体对胰岛素敏感性降低称为胰岛素耐受性机体对胰岛素敏感性降低称为胰岛素耐受性.)第二十六页，共四十六页。第二节第二节 口服口服(kuf)降血糖药降血糖药与胰岛素的区别与胰岛素的区别(qbi):该类药可口服，使用方便该类药可口服，使用方便;作用弱而慢作用弱而慢仅适用仅适用(shyng)于轻、中型糖尿病，于轻、中型糖尿病，不能完全取代胰岛素。不能完全取代胰岛素。口服降血糖药是口服降血糖药是2型糖尿病的主要治疗手段型糖尿病的主要治疗手段常用的口服降血糖药物有：常用的口服降血糖药物有：胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；磺酰脲类；磺酰脲类；双胍类；双胍类；-葡萄糖苷酶抑制剂；葡萄糖苷酶抑制剂；餐时血糖调节剂等餐时血糖调节剂等第二十七页，共四十六页。一、磺酰脲类一、磺酰脲类 （胰岛素分泌（胰岛素分泌(fnm)(fnm)促进药）促进药）第一代：甲苯磺丁脲第一代：甲苯磺丁脲 D860（甲糖宁）、（甲糖宁）、氯磺丙脲氯磺丙脲第二代：格列本脲第二代：格列本脲（优降糖）（优降糖）格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲 作用增强作用增强(zngqing)(zngqing)十至上百倍十至上百倍第三代：格列齐特（第三代：格列齐特（达美康）达美康）兼有改变血小板功能兼有改变血小板功能第二十八页，共四十六页。【体内体内(t ni)过程过程】口服易吸收口服易吸收 血浆蛋白结合率很高血浆蛋白结合率很高 t1/2:氯磺丙脲最长（氯磺丙脲最长（36h），甲苯磺丁脲最短，作用，甲苯磺丁脲最短，作用最弱最弱 主要在肝脏氧化主要在肝脏氧化(ynghu)成羟基化合物，从尿中排出成羟基化合物，从尿中排出第二十九页，共四十六页。【药理作用药理作用(zuyng)及作用及作用(zuyng)机制机制】1、降血糖作用、降血糖作用机制：机制：刺激胰岛刺激胰岛B B细胞细胞释放胰岛素（主要作用）释放胰岛素（主要作用）降低血清糖原水平降低血清糖原水平增加胰岛素与靶组织增加胰岛素与靶组织(zzh)的结合能力的结合能力特点：特点：仅对胰岛功能尚未完全丧失者有效仅对胰岛功能尚未完全丧失者有效 对正常人和糖尿病患者都有降血糖作用对正常人和糖尿病患者都有降血糖作用 刺激胰岛素释放：药物与磺酰脲类受体结合刺激胰岛素释放：药物与磺酰脲类受体结合阻滞阻滞ATP敏感的钾通道敏感的钾通道阻止阻止(zzh)钾外流钾外流细胞细胞膜去极化膜去极化电压依赖性钙通道开放电压依赖性钙通道开放胞外钙内流胞外钙内流触发胞吐作用触发胞吐作用胰岛素释放胰岛素释放第三十页，共四十六页。2、对水排泄的影响、对水排泄的影响氯磺丙脲：促进氯磺丙脲：促进ADH分泌，抗利尿作用分泌，抗利尿作用3、对凝血功能的影响、对凝血功能的影响第三代磺酰脲类（格列齐特）第三代磺酰脲类（格列齐特）抗凝血：使血小板减少，粘附抗凝血：使血小板减少，粘附(zhnf)力下降，恢复纤溶力下降，恢复纤溶酶原的活力酶原的活力【药理作用药理作用(zuyng)及作用及作用(zuyng)机机制制】抗利尿抗利尿(lnio)激激素素第三十一页，共四十六页。【临床临床(ln chun)应应用用】1、糖尿病、糖尿病 胰岛功能胰岛功能(gngnng)尚存的非胰岛素依赖型糖尿病尚存的非胰岛素依赖型糖尿病 （饮食控制无效的轻、中型患者）（饮食控制无效的轻、中型患者）对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量 2、尿崩症尿崩症氯磺丙脲：促进氯磺丙脲：促进ADH分泌分泌 第三十二页，共四十六页。【不良反应不良反应】皮肤过敏皮肤过敏 胃肠道反应胃肠道反应 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 粒细胞减少粒细胞减少(jinsho)(jinsho)，黄疸及肝损害，黄疸及肝损害 持久性低血糖持久性低血糖 不良反应不良反应以以氯磺丙脲氯磺丙脲多见多见第三十三页，共四十六页。二、双二、双 胍胍 类类 甲甲 福福 明（二甲明（二甲(r ji)(r ji)双胍、降糖片）双胍、降糖片）苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵）苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵）作用机制作用机制促进脂肪组织摄取葡萄糖促进脂肪组织摄取葡萄糖抑制肠道对葡萄糖的吸收抑制肠道对葡萄糖的吸收抑制胰高血糖素释放抑制胰高血糖素释放作用特点作用特点不影响正常人血糖不影响正常人血糖对胰岛功能完全丧失者仍有效对胰岛功能完全丧失者仍有效常用常用(chn yn)第三十四页，共四十六页。临床应用临床应用轻症糖尿病，肥胖轻症糖尿病，肥胖(fipng)病人病人不良反应不良反应乳酸性酸血症及酮尿乳酸性酸血症及酮尿苯乙双胍（苯乙双胍（70年后弃用）年后弃用）目前欧、美等国家已禁用双胍类药物。目前欧、美等国家已禁用双胍类药物。第三十五页，共四十六页。药理作用药理作用 改善胰岛素抵抗、降低高血糖改善胰岛素抵抗、降低高血糖合用药效果显著合用药效果显著改善脂肪代谢改善脂肪代谢(dixi)紊乱紊乱对对型糖尿病血管并发症的防治作用型糖尿病血管并发症的防治作用改善胰岛改善胰岛B细胞功能细胞功能 三、胰岛素增敏剂三、胰岛素增敏剂 (针对胰岛素抵抗，提高针对胰岛素抵抗，提高(t go)机体对胰岛素敏感性机体对胰岛素敏感性)药药 物物噻唑噻唑(sizu)烷酮类化合物烷酮类化合物（罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮等）、曲格列酮等）第三十六页，共四十六页。PPAR-激活后可通过以下机制激活后可通过以下机制(jzh)发挥降糖作用：发挥降糖作用：增加骨骼肌胰岛素受体数增加骨骼肌胰岛素受体数量，增强胰岛素的信号传递，促进葡萄糖的摄取和转运；量，增强胰岛素的信号传递，促进葡萄糖的摄取和转运；增加脂肪细胞数量，增加脂肪细胞数量，使前脂肪细胞转变为对胰岛素敏感的小脂肪细胞；使前脂肪细胞转变为对胰岛素敏感的小脂肪细胞；抑制脂肪分解，增加脂肪合抑制脂肪分解，增加脂肪合成，从而降低游离脂肪酸（成，从而降低游离脂肪酸（free fatty acids，FFA）水平，）水平，FFA的减少可减轻胰的减少可减轻胰岛素抵抗及其对胰岛岛素抵抗及其对胰岛细胞毒性作用；细胞毒性作用；降低与胰岛素抵抗有关的脂肪细胞因子的表达，降低与胰岛素抵抗有关的脂肪细胞因子的表达，如如TNF-、瘦素（、瘦素（leptin）、抵抗素（）、抵抗素（resistin）、白细胞介素）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）和白细胞介素）和白细胞介素-6（IL-6），改善胰岛素抵抗；），改善胰岛素抵抗；增强胰岛增强胰岛细胞功能，增细胞功能，增加胰岛的面积、密度和胰岛中胰岛素的含量，减轻加胰岛的面积、密度和胰岛中胰岛素的含量，减轻细胞衰竭。细胞衰竭。作用机制作用机制竞争性激活竞争性激活过氧化物酶增殖体受体过氧化物酶增殖体受体（PPAR-）,调节胰调节胰岛素反应性基因岛素反应性基因(jyn)的转录的转录第三十七页，共四十六页。临床应用临床应用产生胰岛素抵抗的糖尿病病人产生胰岛素抵抗的糖尿病病人型糖尿病型糖尿病不良反应不良反应嗜睡、水肿、血液稀释、肌肉及骨骼痛、头痛、消嗜睡、水肿、血液稀释、肌肉及骨骼痛、头痛、消化道症状、上呼吸道化道症状、上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)感染感染曲格列酮曲格列酮明显肝毒性明显肝毒性第三十八页，共四十六页。阿卡波糖阿卡波糖(acarbose）（新型（新型(xnxng)口服降糖药）口服降糖药）作用作用抑制抑制-葡萄糖苷酶，降低病人餐后血糖葡萄糖苷酶，降低病人餐后血糖机制机制能竞争性的抑制小肠上皮能竞争性的抑制小肠上皮刷状缘刷状缘-葡萄糖苷酶，使淀粉类分葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而转化为葡萄糖的速度减慢，减少葡萄糖的吸收，解为麦芽糖进而转化为葡萄糖的速度减慢，减少葡萄糖的吸收，从而降低餐后血糖。从而降低餐后血糖。应用应用其它药不理想的轻症患者，单独应用或与其他降糖药合其它药不理想的轻症患者，单独应用或与其他降糖药合用，降低餐后血糖及糖化血红蛋白（用，降低餐后血糖及糖化血红蛋白（HbA1C）不良反应不良反应胃肠道症状胃肠道症状四、四、-葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 第三十九页，共四十六页。瑞格列奈瑞格列奈一种新型促胰岛素分泌一种新型促胰岛素分泌(fnm)药，被称为药，被称为“膳食葡萄糖调节剂膳食葡萄糖调节剂”机制：机制：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，本品与胰岛非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，本品与胰岛B B细胞膜外依赖细胞膜外依赖ATPATP的钾的钾离子通道上的离子通道上的36KDA36KDA蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)特异性结合，使特异性结合，使钾通道关闭，钾通道关闭，B B细胞去极细胞去极化，化，钙通道开放，钙离子内流，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，促进胰岛素分泌，其作用快于磺酰其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。脲类，故餐后降血糖作用较快。应用：应用：用于饮食控制用于饮食控制(kngzh)(kngzh)及运动锻炼不能有效控制及运动锻炼不能有效控制(kngzh)(kngzh)高血糖高血糖的的2 2型糖尿病（非胰岛素依赖性）患者。型糖尿病（非胰岛素依赖性）患者。降低降低2 2型糖尿病病人与饮型糖尿病病人与饮食有关的血糖浓度。食有关的血糖浓度。瑞格列奈片可与二甲双胍合同。与各自单独使用相比，二者合用对瑞格列奈片可与二甲双胍合同。与各自单独使用相比，二者合用对控制血糖有协同作用。控制血糖有协同作用。第四十页，共四十六页。一、胰高血糖素样肽一、胰高血糖素样肽-1激动剂激动剂 胰胰高高血血糖糖素素样样肽肽-1（GLP-1）激激动动剂剂依依克克那那肽肽是是长长效效GLP-1受受体体激激动动剂剂。通通过过长长效效激激动动GLP-1受受体体，在在不不引引起起低低血血糖糖和和体体重重增增加加的的基基础础上上治治疗疗(zhlio)2型型糖尿病。糖尿病。其其适适应应证证：单单用用二二甲甲双双胍胍、磺磺酰酰脲脲类类制制剂剂或或两两种种药物联合治疗达不到目标血糖水平的糖尿病患者。药物联合治疗达不到目标血糖水平的糖尿病患者。第三节第三节 其他其他(qt)(qt)新型降血糖新型降血糖第四十一页，共四十六页。2型糖尿病早期型糖尿病早期(zoq)起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗 胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和胰胰岛岛细细胞胞功功能能减减退退是是引引发发(yn(yn f)f)2 2型型糖糖尿尿病病的的两两个个重重要要因因素素。2 2型型糖糖尿尿病病早早期期以以胰胰岛岛素素抵抵抗抗为为主主,胰胰岛岛细细胞胞代代偿偿性性分分泌泌胰胰岛岛素素,使使血血糖糖维维持持在在正正常常范范围围。随随病病情情进进展展,当当胰胰岛岛细细胞胞不不能能分分泌泌足足够够的的胰胰岛岛素素时时,便便出出现现高高血血糖糖。持持续续的的高高糖糖毒毒性性可可刺刺激激细细胞胞持持续续分分泌泌胰胰岛岛素素,进进而而致致使使细细胞胞数数量量减减少少,直直至至功功能能衰衰竭竭。如如果果此此时时通通过过某某种种治治疗疗使使细细胞胞得得到到暂暂时时休休息息,将将有有可可能能部部分分或或全全部部恢恢复复细细胞胞的功能。的功能。第四十二页，共四十六页。二、胰淀粉二、胰淀粉(dinfn)样多肽类似物样多肽类似物醋酸醋酸(c sun)普兰林肽普兰林肽(pramlintide acetate)醋醋酸酸普普兰兰林林肽肽是是胰胰淀淀粉粉样样多多肽肽的的类类似似物物。普普兰兰林林肽肽可可以以延延缓缓葡葡萄萄糖糖的的吸吸收收，抑抑制制胰胰高高血血糖糖素素的的分分泌泌，减减少少肝肝糖糖生生成成和和释释放放，具具有有降降低低糖糖尿尿病病患患者者体体内内血血糖糖波波动动频频率率和和波波动动幅幅度度，改改善善总总体体血血糖糖控控制制。主主要要用用于于1型型和和2型型糖糖尿尿病病患患者者胰胰岛岛素素治治疗疗的的辅辅助治疗，但不能替代胰岛素。助治疗，但不能替代胰岛素。第四十三页，共四十六页。保护保护(boh)胰岛功能的可能机制胰岛功能的可能机制 早早期期使使用用胰胰岛岛素素治治疗疗,可可使使2 2型型糖糖尿尿病病患患者者尽尽快快达达到到良良好好的的血血糖糖控控制制,消消除除葡葡萄萄糖糖毒毒性性作作用用,部部分分恢恢复复早早时时相相胰胰岛岛素素分分泌泌(fnm)(fnm),保保护护胰胰岛岛细细胞胞,并并延延缓缓并并发发症症的的发发生生。因因此此在在临临床床,胰胰岛岛素素的的治治疗疗不不应应认认为为是是口口服服药药物物治疗失败后的最终手段。治疗失败后的最终手段。第四十四页，共四十六页。大纲大纲(dgng)要求要求掌掌握握胰胰岛岛素素的的药药理理作作用用和和临临床床应应用用，熟熟悉其常用悉其常用(chn yn)制剂与用法。制剂与用法。掌掌握握口口服服降降血血糖糖药药的的分分类类及及降降血血糖糖的的作作用机制、不良反应及临床应用。用机制、不良反应及临床应用。第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结第三十七章 胰岛素及其他降血糖药。质占15，脂肪占25。保持正常体力，维持正常体重。3.增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质合成，抑制蛋白质分解。酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷。长效胰岛素以头痛和精神、运动障碍为主要表现。定义：病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但其生物效应明显降低。苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵）。应用：用于饮食控制及运动锻炼不能有效(yuxio)控制高血糖的2型糖尿病（非胰岛素依赖性）患者第四十六页，共四十六页。