脓毒症的诊治指南.ppt

2008脓毒症的诊治脓毒症的诊治(zhnzh)(zhnzh)指指南南山西山西(shn x)(shn x)医科大学第一医院医科大学第一医院ICUICU刘虹刘虹第一页，共七十四页。流行病学流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)资料资料n美国每年(minin)(minin)有750,000 病人出现Severe sepsis，死亡率达 30-50%n n在中国估计每年400-500万人发生Severe Sepsis，死亡率40-50第二页，共七十四页。第三页，共七十四页。第四页，共七十四页。第五页，共七十四页。第六页，共七十四页。指指 南南n nSurviving Sepsis Surviving Sepsis Campaign:Campaign:International guidelines International guidelines for managementfor managementof severe sepsis and septic of severe sepsis and septic shock:2008shock:2008 Intensive Care Med(2008)Intensive Care Med(2008)34:1760DOI 34:1760DOI 10.1007/s00134-007-0934-10.1007/s00134-007-0934-2 2严重感染与感染性休严重感染与感染性休克血流动力学监测与克血流动力学监测与支持支持(zhch)指南指南 中华医学会重症医中华医学会重症医学分会（草案）学分会（草案）第七页，共七十四页。概概 念念全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome SIRS）：）：指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。具备以下具备以下(y(y xi)xi)2项或项或2项以上项以上:1)T38或或90/分分 3)RR20次次/分或分或PaCO212000或或10%第八页，共七十四页。脓毒症（Sepsis）：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑病灶，其诊断或有高度可疑病灶，其诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准同标准同SIRSSIRS。感染感染(gnrn)Sepsis全身炎症全身炎症(ynzhng)反应综合征反应综合征创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎其他其他菌血症菌血症真菌血症真菌血症病毒血症病毒血症其他其他第九页，共七十四页。严重脓毒症（严重脓毒症（severe Sepsis）：）：伴有感染的急性器官系统功能失调。脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括(boku)(boku)乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。第十页，共七十四页。脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shock）：）：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压(xuy)(xuy)，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压(xuy)(xuy)是指收缩压90mmHg；或在无明确造成低血压(xuy)(xuy)原因（如心源性休克、失血性休克）等情况下，血压(xuy)(xuy)下降超过40mmHg第十一页，共七十四页。多器官功能障碍综合症（多器官功能障碍综合症（MODS）指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭(shuiji)(shuiji)，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。第十二页，共七十四页。器官功能不全通常包括：器官功能不全通常包括：肾肾肾肾即使即使即使即使(jsh)(jsh)(jsh)(jsh)在液体复苏后，尿量仍持续少于在液体复苏后，尿量仍持续少于在液体复苏后，尿量仍持续少于在液体复苏后，尿量仍持续少于 0.5 0.5 0.5 0.5 mL/kg/h mL/kg/h mL/kg/h mL/kg/h 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 小于小于小于小于 250 250 250 250血液系统血液系统血液系统血液系统血小板计数小于血小板计数小于血小板计数小于血小板计数小于 80,000/mm3 80,000/mm3 80,000/mm3 80,000/mm3或或或或72727272小时下小时下小时下小时下 降降降降 50%50%50%50%以上以上以上以上;代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH 7.30pH 7.30pH 7.30pH 7.30，BE-5 mmol/L BE-5 mmol/L BE-5 mmol/L BE-5 mmol/L 伴有血乳伴有血乳伴有血乳伴有血乳 酸酸酸酸水平水平水平水平 1.5 1.5 1.5 1.5倍于正常值上限倍于正常值上限倍于正常值上限倍于正常值上限休克或血管活性药使用休克或血管活性药使用休克或血管活性药使用休克或血管活性药使用收缩压低于收缩压低于收缩压低于收缩压低于90mmHg 90mmHg 90mmHg 90mmHg 或需要或需要或需要或需要 血血血血管活性药维持血压于正常值管活性药维持血压于正常值管活性药维持血压于正常值管活性药维持血压于正常值第十三页，共七十四页。Sepsis和MODS的病理(bngl(bngl)机制 组织细胞损伤组织细胞损伤多器官功能障碍综合症（多器官功能障碍综合症（MODS）感染因素感染因素非感染因素非感染因素内毒素内毒素单核单核/巨噬细胞巨噬细胞炎症介质炎症介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代释放氧自由基、脂质代 谢产物、溶酶体酶等谢产物、溶酶体酶等Sepsis微循环障碍微循环障碍凝血机制紊乱凝血机制紊乱细胞凋亡细胞凋亡第十四页，共七十四页。新的脓毒症定义及诊断标准新的脓毒症定义及诊断标准（2001年华盛顿国际年华盛顿国际(guj)(guj)脓毒症定义会议标准）脓毒症定义会议标准）n n由感染所导致(d(d ozh)ozh)的破坏性的全身炎症反应SIRS（全身炎症反应综合症）+确切或可疑的感染+某些器官损害表现第十五页，共七十四页。脓毒症诊断脓毒症诊断(zhndun)(zhndun)标准标准 一般资料：n n已证明或疑似的感染（为一个由微生物所引起的病理学已证明或疑似的感染（为一个由微生物所引起的病理学过程），同时含有下列过程），同时含有下列(xili)(xili)某些征象：某些征象：n n发热（中心体温38.3）n n低温（中心体温低温（中心体温36.036.0）n n心率心率90bpm90bpm或大于不同年龄的正常的或大于不同年龄的正常的2 2个标准差个标准差n n气促气促30bpm30bpmn n意识状态改变意识状态改变n n明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20ml/kg20ml/kg超过超过2424小时小时n n高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史第十六页，共七十四页。炎症参数：n n白细胞增多症（白细胞计数白细胞增多症（白细胞计数121012109/L/L）n n白细胞减少症（白细胞计数白细胞减少症（白细胞计数4104109 9/L/L）n n白细胞计数正常，但不成熟白细胞计数正常，但不成熟(chngsh)(chngsh)白细胞白细胞10%10%n nC C反应蛋白反应蛋白 正常正常2 2个标准差个标准差n n前降钙素正常2个标准差第十七页，共七十四页。血流动力学参数：n n低血压（收缩压90mmHg；平均动脉压40mmHg，或按年龄下降2标准差）n n混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%70%b b n n心排出指数心排出指数3.5L/min/m3.5L/min/m2 c,dnn：c:c:在儿童在儿童,3.5-5.5,3.5-5.5是正常的。因此是正常的。因此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。nnd d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低热（直肠温度有发热或低热（直肠温度38.538.5或或35 0.70,必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。n n2.对脓毒症休克复苏给予晶体或胶体都有效，没有证据支持哪一种液体更好，但晶体复苏需要更多的液体，并因此会出现更严重的水肿（C级）。第二十四页，共七十四页。n n3.在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲(q ji(q ji)肾上腺素和多巴胺（D级）；不应使用低剂量多巴胺保护肾脏（B级）。n n4.不推荐把心排出量提高到一个预设的水平（A级）。n n5.推荐对脓毒症休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg，6h1次，连续7天（C级）；可以同时每日给予氟氢可的松50g，鼻饲（E级）；避免氢化可的松300mg/d（A级）。第二十五页，共七十四页。n n6.维持血红蛋白70-90g/L，血细胞比容0.30（B级）。n n7.除非合并(hbng)(hbng)肾衰竭，不推荐将红细胞生成素用于脓毒症的贫血治疗（B级）.n n8.推荐在较严重的病例，当其急性生理学与慢性健康状况评分系统2（APACHE2）25分时使用人体活化蛋白C治疗，并以24g/kg/h的剂量连续96h泵入，但应警惕出血风险，不能用于有绝对禁忌出血的患者（B级）。第二十六页，共七十四页。n n9.不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒症休克的治疗（B级）。n n10.严格控制危重患者血糖在生理范围内（D级）。n n12.机械通气患者如果需要使用镇静剂，应有程序做指导，程序中要包括用标准和客观的尺度来确定使用镇静剂的目标（B级）；为此，可以间断(jindun)(jindun)或重新滴定给药（B级）；避免使用神经肌肉阻滞剂（E级）。n n13.试图撤机的患者必须满足基本的撤机条件，并且主动呼吸实验获得成功（A级）。第二十七页，共七十四页。n n11.11.对需要进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征（对需要进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）和急性肺损伤和急性肺损伤(s(s nshng)nshng)（ALIALI）患者推荐使用）患者推荐使用6ml/kg6ml/kg的小潮气的小潮气量进行通气，气道压力控制在量进行通气，气道压力控制在30cmH30cmH2 2OO（1cmH1cmH2 2O=0.098kPa）以下（B级）；由此导致的高碳酸血症应该是允许的 【注：指南中没有提供【注：指南中没有提供“可允许性高碳酸血症可允许性高碳酸血症”的数值，但的数值，但一般认为最高可达到一般认为最高可达到60-70mmHg60-70mmHg（1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa）】，）】，但合并代谢性酸中毒和颅内高压则应禁止（但合并代谢性酸中毒和颅内高压则应禁止（C C级）；行机械通级）；行机械通气的患者应采取半卧位（气的患者应采取半卧位（C C级）级）第二十八页，共七十四页。n n14.在血液动力学稳定的肾衰竭患者，间断血液透析和连续血液滤过同样有效，但连续血液滤过更适合于血液动力学不稳定的患者，迄今没有证据支持无肾衰竭的脓毒症患者有进行连续性肾替代治疗(zhlio)(zhlio)（CRRT）的必要（B级）。n n15.对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉血pH值（pHa）7.15（C级）。第二十九页，共七十四页。n n16.严重脓毒症患者应使用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓；如果伴有抗凝禁忌证，则应考虑使用机械性的预防设备，如间歇或逐渐加压裤；在特别严重和由深静脉血栓形成（DVT）史的患者，建议同时采用药物和机械手段（A级）。n n17.所有严重脓毒症患者均应给予预防应激性溃疡的治疗(zhlio)(zhlio)，H2受体阻滞剂较硫糖铝更有效，但缺乏H2受体阻滞剂与质子泵抑制剂的比较资料（A级）。第三十页，共七十四页。血液血液(xuy)(xuy)动力学支持动力学支持第三十一页，共七十四页。休克休克(xik)(xik)血容量的变化血容量的变化容量容量(rngling)(rngling)相对不足相对不足血容量血容量(rngling)(rngling)绝对不足绝对不足第三十二页，共七十四页。n nn正常时血流从微小动脉正常时血流从微小动脉正常时血流从微小动脉正常时血流从微小动脉 真毛细血管真毛细血管真毛细血管真毛细血管微微微微小静脉小静脉小静脉小静脉.20%20%开放开放开放开放.为全身血容量的为全身血容量的为全身血容量的为全身血容量的5-10%.5-10%.n nn 毛细血管扩张对前负荷的影响】毛细血管扩张对前负荷的影响】毛细血管扩张对前负荷的影响】毛细血管扩张对前负荷的影响】:微循环的灌注量微循环的灌注量微循环的灌注量微循环的灌注量BP(BP(血管内径血管内径血管内径血管内径(ni jn)(ni jn)(ni jn)4.4.如果血管内径扩大一倍如果血管内径扩大一倍如果血管内径扩大一倍如果血管内径扩大一倍(12),(12),灌注量灌注量灌注量灌注量须增加须增加须增加须增加16 16 倍倍倍倍.容量相对容量相对(xingdu)(xingdu)不足不足:第三十三页，共七十四页。容量绝对不足容量绝对不足容量绝对不足容量绝对不足毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏 CLS CLS(Capillary Leak Syndrome)(Capillary Leak Syndrome)血容量丢失的另一个原因是血容量丢失的另一个原因是血容量丢失的另一个原因是血容量丢失的另一个原因是毛细血管渗漏及毛细血管渗漏及毛细血管渗漏及毛细血管渗漏及对血浆蛋白通透性增加。对血浆蛋白通透性增加。对血浆蛋白通透性增加。对血浆蛋白通透性增加。当当当当当当血血血血血血浆浆浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋蛋蛋白白白白白白离离离离离离开开开开开开血血血血血血管管管管管管向向向向向向组组组组组组织织织织织织间间间间间间隙隙隙隙隙隙转转转转转转移移移移移移过过过过过过程程程程程程中中中中中中可可可可可可带带带带带带走走走走走走大大大大大大量量量量量量的的的的的的水水水水水水，引引引引引引起起起起起起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)组组组组组组织织织织织织和和和和和和间间间间间间质质质质质质水水水水水水肿肿肿肿肿肿，损损损损害害害害组组组组织织织织细胞的灌注，最终结果导致组织缺氧。细胞的灌注，最终结果导致组织缺氧。细胞的灌注，最终结果导致组织缺氧。细胞的灌注，最终结果导致组织缺氧。第三十四页，共七十四页。电镜扫描照片电镜扫描照片(zhopin)(zhopin):正常的内皮细胞连接正常的内皮细胞连接Donald McDonald 1999Donald McDonald 1999第三十五页，共七十四页。电镜扫描照片电镜扫描照片电镜扫描照片电镜扫描照片(zhopin)(zhopin)(zhopin):毛细血管渗漏模毛细血管渗漏模毛细血管渗漏模毛细血管渗漏模型型型型手术、感染或死亡手术、感染或死亡手术、感染或死亡手术、感染或死亡手术、感染或死亡手术、感染或死亡(s(s(swng)wng)wng)的病人都可以通过白蛋白标记法观察的病人都可以通过白蛋白标记法观察的病人都可以通过白蛋白标记法观察的病人都可以通过白蛋白标记法观察的病人都可以通过白蛋白标记法观察的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象到迅速而加重的毛细血管渗漏现象到迅速而加重的毛细血管渗漏现象到迅速而加重的毛细血管渗漏现象到迅速而加重的毛细血管渗漏现象到迅速而加重的毛细血管渗漏现象第三十六页，共七十四页。血管活性和炎性介质释放血管活性和炎性介质释放 局部局部(jb)血管扩张，毛细血血管扩张，毛细血管通透性增加管通透性增加 水肿，影响伤口愈合水肿，影响伤口愈合组织损伤(s(s nshng)nshng)导致毛细管渗漏第三十七页，共七十四页。组织细胞组织(zzh)间隙毛细血管(mo x xu un)细胞(xbo)内液组织间液血浆毛细血管渗漏5%15%40%白蛋白漏出，胶体渗透压降低，加重组织水肿第三十八页，共七十四页。炎性介质炎性介质炎性介质炎性介质导致毛细血管内皮细胞损导致毛细血管内皮细胞损导致毛细血管内皮细胞损导致毛细血管内皮细胞损伤伤伤伤(snshng)(snshng)(snshng)，血管通透性增高，血管通透性增高，血管通透性增高，血管通透性增高，造成间质水造成间质水造成间质水造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），肿（如肺泡水肿，气体交换受限），肿（如肺泡水肿，气体交换受限），肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，伤，形成恶性循环，伤，形成恶性循环，伤，形成恶性循环，最终引起器官功能最终引起器官功能最终引起器官功能最终引起器官功能障碍障碍障碍障碍第三十九页，共七十四页。n nn毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏不是一种全或无现象，不是一种全或无现象，不是一种全或无现象，不是一种全或无现象，它可以它可以它可以它可以起始于创伤、感染、休克起始于创伤、感染、休克起始于创伤、感染、休克起始于创伤、感染、休克(xik)(xik)(xik)(xik)(xik)(xik)早期，贯穿于疾早期，贯穿于疾早期，贯穿于疾早期，贯穿于疾病的全过程，病的全过程，病的全过程，病的全过程，并在并在并在并在终末期导致对液体治疗无终末期导致对液体治疗无终末期导致对液体治疗无终末期导致对液体治疗无反应的致死性低血压反应的致死性低血压反应的致死性低血压反应的致死性低血压。n nn毛细血管渗漏的毛细血管渗漏的毛细血管渗漏的毛细血管渗漏的特点是外周组织水肿，虽经特点是外周组织水肿，虽经特点是外周组织水肿，虽经特点是外周组织水肿，虽经充分输液仍有顽固性低血容量。充分输液仍有顽固性低血容量。充分输液仍有顽固性低血容量。充分输液仍有顽固性低血容量。n nn毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制控制控制控制入量；输注蛋白和强制性利尿入量；输注蛋白和强制性利尿入量；输注蛋白和强制性利尿入量；输注蛋白和强制性利尿 得到解决，得到解决，得到解决，得到解决，甚甚甚甚至适得其反，引起组织灌注不足。至适得其反，引起组织灌注不足。至适得其反，引起组织灌注不足。至适得其反，引起组织灌注不足。第四十页，共七十四页。组组组组 织织织织 水水水水 肿肿肿肿心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 容量容量容量容量(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)负荷过多负荷过多负荷过多负荷过多肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)充盈压过高充盈压过高充盈压过高充盈压过高营养不良营养不良 肝肾肝肾(n shn)(n shn)(n shn)(n shn)功能不全功能不全 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症严重创伤、烧伤、严重创伤、烧伤、严重创伤、烧伤、严重创伤、烧伤、严重创伤、烧伤、严重创伤、烧伤、大手术、失血、感染大手术、失血、感染大手术、失血、感染大手术、失血、感染大手术、失血、感染大手术、失血、感染高分解代谢高分解代谢高分解代谢高分解代谢高分解代谢高分解代谢毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高限制输液速度限制输液速度限制输液速度限制输液速度 强心利尿强心利尿强心利尿强心利尿纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症 强心利尿强心利尿强心利尿强心利尿?第四十一页，共七十四页。容量容量容量容量(rngling)(rngling)(rngling)不足的诊断不足的诊断不足的诊断不足的诊断临床发现临床发现临床发现临床发现(fxin)(fxin)(fxin)n nn体征及主观症状欠准确体征及主观症状欠准确体征及主观症状欠准确体征及主观症状欠准确n nn脉搏细数脉搏细数脉搏细数脉搏细数脉搏细数脉搏细数n nn皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷n nn神志改变神志改变神志改变神志改变神志改变神志改变n nn低血压低血压低血压低血压低血压低血压n nn少尿少尿少尿少尿少尿少尿 病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断n nn客观客观客观客观(kgun)(kgun)(kgun)血流动力学标血流动力学标血流动力学标血流动力学标准准准准n nn组织氧合（组织氧合（组织氧合（组织氧合（组织氧合（组织氧合（PtcO2)PtcO2)PtcO2)下降下降下降下降下降下降n nn酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒n nnPAWPPAWPPAWP下降下降下降下降下降下降n nnCOCOCO下降下降下降下降下降下降n nn氧输送下降氧输送下降氧输送下降氧输送下降氧输送下降氧输送下降难题：临床发现标准与病理诊断标准不同难题：临床发现标准与病理诊断标准不同难题：临床发现标准与病理诊断标准不同难题：临床发现标准与病理诊断标准不同第四十二页，共七十四页。容量不足容量不足容量不足容量不足(bz)(bz)(bz)的诊断的诊断的诊断的诊断临床发现临床发现临床发现临床发现n nn体征及主观症状欠准确体征及主观症状欠准确体征及主观症状欠准确体征及主观症状欠准确n nn脉搏脉搏脉搏脉搏脉搏脉搏(mib)(mib)(mib)细数细数细数细数细数细数n nn皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷n nn神志改变神志改变神志改变神志改变神志改变神志改变n nn低血压低血压低血压低血压低血压低血压n nn少尿少尿少尿少尿少尿少尿 病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断n nn客观血流动力学标准客观血流动力学标准客观血流动力学标准客观血流动力学标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)n nn组织氧合（组织氧合（组织氧合（组织氧合（组织氧合（组织氧合（PtcO2)PtcO2)PtcO2)下降下降下降下降下降下降n nn酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒n nnPAWPPAWPPAWP下降下降下降下降下降下降n nnCOCOCO下降下降下降下降下降下降n nn氧输送下降氧输送下降氧输送下降氧输送下降氧输送下降氧输送下降难题：临床发现标准与病理诊断标准不同难题：临床发现标准与病理诊断标准不同难题：临床发现标准与病理诊断标准不同难题：临床发现标准与病理诊断标准不同第四十三页，共七十四页。容量容量容量容量(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)治疗的目治疗的目治疗的目治疗的目的的的的 容量替代治疗的目的是容量替代治疗的目的是容量替代治疗的目的是容量替代治疗的目的是暂时地增加血暂时地增加血暂时地增加血暂时地增加血浆容量，浆容量，浆容量，浆容量，直至机体能通过直至机体能通过直至机体能通过直至机体能通过(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)本身的本身的本身的本身的机制来纠正低血容量。机制来纠正低血容量。机制来纠正低血容量。机制来纠正低血容量。各种机体调节机制在各种机体调节机制在各种机体调节机制在各种机体调节机制在6 6 6 6小时内均能生小时内均能生小时内均能生小时内均能生效。待原发病去除后开始逐渐恢复正效。待原发病去除后开始逐渐恢复正效。待原发病去除后开始逐渐恢复正效。待原发病去除后开始逐渐恢复正常。常。常。常。第四十四页，共七十四页。容量容量容量容量(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)治疗的时机治疗的时机治疗的时机治疗的时机n nn在发生严重感染性休克的最初六小时内进行。在发生严重感染性休克的最初六小时内进行。在发生严重感染性休克的最初六小时内进行。在发生严重感染性休克的最初六小时内进行。目标目标目标目标目标目标n nnCVPCVP：8-12mmHg8-12mmHgn nnMAP 65mmHgMAP 65mmHgMAP 65mmHgn nn尿量尿量尿量尿量 0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/hn nnS S SCVCVCVO OO2 2270%70%手段：包括输血、补液、使用血管手段：包括输血、补液、使用血管手段：包括输血、补液、使用血管手段：包括输血、补液、使用血管手段：包括输血、补液、使用血管手段：包括输血、补液、使用血管(xugun)(xugun)(xugun)活性药物活性药物活性药物活性药物活性药物活性药物 等治疗手段完成。等治疗手段完成。等治疗手段完成。等治疗手段完成。等治疗手段完成。等治疗手段完成。N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.第四十五页，共七十四页。nn将死亡率由将死亡率由将死亡率由将死亡率由46.5%46.5%降低降低降低降低(jingd)(jingd)(jingd)至至至至30.5%30.5%nn目标：目标：目标：目标：SvOSvO2275%75%容量复苏早期容量复苏早期(z(z(z oq)oq)oq)目标性治疗目标性治疗Rivers E et al.N Engl J Med.2001;345:1368-77.第四十六页，共七十四页。晶体液晶体液晶体液晶体液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水乳酸乳酸乳酸乳酸(r(r(r sun)sun)sun)林格氏林格氏林格氏林格氏液液液液其他电解质液其他电解质液其他电解质液其他电解质液 胶体胶体胶体胶体(jio t)(jio t)(jio t)液液液液天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体全血（浓缩全血（浓缩全血（浓缩全血（浓缩全血（浓缩全血（浓缩RBCRBCRBC）明胶明胶明胶明胶明胶明胶新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆（FFPFFPFFP）右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐人血白蛋白溶液人血白蛋白溶液人血白蛋白溶液人血白蛋白溶液人血白蛋白溶液人血白蛋白溶液 羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉 （706706706代血浆、代血浆、代血浆、代血浆、代血浆、代血浆、贺斯）贺斯）贺斯）贺斯）贺斯）贺斯）液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)中所使用的液体中所使用的液体中所使用的液体中所使用的液体第四十七页，共七十四页。输注晶体输注晶体输注晶体输注晶体(jngt(jngt(jngt)液应注意的问题液应注意的问题液应注意的问题液应注意的问题n nn 在手术、创伤后，在手术、创伤后，在手术、创伤后，在手术、创伤后，输注的晶体液可以积输注的晶体液可以积输注的晶体液可以积输注的晶体液可以积蓄在组织间隙，蓄在组织间隙，蓄在组织间隙，蓄在组织间隙，在在在在48-7248-72小时后由于毛细小时后由于毛细小时后由于毛细小时后由于毛细血管血管血管血管(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)通透性的恢复，随着血液中通透性的恢复，随着血液中通透性的恢复，随着血液中通透性的恢复，随着血液中胶体渗透压的升高，液体将返回血浆。胶体渗透压的升高，液体将返回血浆。胶体渗透压的升高，液体将返回血浆。胶体渗透压的升高，液体将返回血浆。n nn如果患者的心脏、肾脏功能不能代偿，如果患者的心脏、肾脏功能不能代偿，如果患者的心脏、肾脏功能不能代偿，如果患者的心脏、肾脏功能不能代偿，此时将会发生高血容量和肺水肿，出现此时将会发生高血容量和肺水肿，出现此时将会发生高血容量和肺水肿，出现此时将会发生高血容量和肺水肿，出现呼吸衰竭。呼吸衰竭。呼吸衰竭。呼吸衰竭。Bock jc et al.Ann Surg 1998;210:395-405Bock jc et al.Ann Surg 1998;210:395-405Bock jc et al.Ann Surg 1998;210:395-405第四十八页，共七十四页。万汶万汶:最大剂量最大剂量(jling)(jling)/天天作者作者适应症适应症所用最大剂量所用最大剂量Ellger et al泌尿外科泌尿外科50 ml/kgNeff et al颅脑损伤颅脑损伤70 ml/kgFrey et al心脏手术心脏手术48 ml/kgKasper et al心脏搭桥手术心脏搭桥手术50 ml/kg第四十九页，共七十四页。血管血管血管血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)活性药物的使用活性药物的使用活性药物的使用活性药物的使用n nn血管活性药物的使用时机：血管活性药物的使用时机：血管活性药物的使用时机：血管活性药物的使用时机：1 1 1 1 在危及生命的休克，灌注液体同时可以在危及生命的休克，灌注液体同时可以在危及生命的休克，灌注液体同时可以在危及生命的休克，灌注液体同时可以 使用血管活性药物。使用血管活性药物。使用血管活性药物。使用血管活性药物。2 2 2 2 或经过灌注后休克仍不能纠正的情况或经过灌注后休克仍不能纠正的情况或经过灌注后休克仍不能纠正的情况或经过灌注后休克仍不能纠正的情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)。n nn在有充分的心输出量的情况下可以使用在有充分的心输出量的情况下可以使用在有充分的心输出量的情况下可以使用在有充分的心输出量的情况下可以使用去甲基肾上腺素。去甲基肾上腺素。去甲基肾上腺素。去甲基肾上腺素。第五十页，共七十四页。n nn可以可以可以可以(ky)(ky)(ky)(ky)(ky)(ky)联合使用去甲肾上腺素和多巴胺联合使用去甲肾上腺素和多巴胺联合使用去甲肾上腺素和多巴胺联合使用去甲肾上腺素和多巴胺n nn不建议使用肾上腺素进行治疗。不建议使用肾上腺素进行治疗。不建议使用肾上腺素进行治疗。不建议使用肾上腺素进行治疗。n nn血管加压素可以用于难治性休克；血管加压素可以用于难治性休克；血管加压素可以用于难治性休克；血管加压素可以用于难治性休克；剂量：剂量：剂量：剂量：0.01-0.040.01-0.040.01-0.040.01-0.04微克微克微克微克/分分分分第五十一页，共七十四页。正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力(j l)(j l)(j l)(j l)(j l)(j l)药药药药 当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）时，推荐静脉输注多巴胺进行治疗。时，推荐静脉输注多巴胺进行治疗。时，推荐静脉输注多巴胺进行治疗。不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常水平。水平。水平。多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：n nn在容量已经灌注良好在容量已经灌注良好在容量已经灌注良好在容量已经灌注良好在容量已经灌注良好在容量已经灌注良好(lingho)(lingho)(lingho)(lingho)(lingho)(lingho)的基础上，如果仍伴的基础上，如果仍伴的基础上，如果仍伴的基础上，如果仍伴的基础上，如果仍伴的基础上，如果仍伴有严重的心输出量低下可考虑使用。有严重的心输出量低下可考虑使用。有严重的心输出量低下可考虑使用。有严重的心输出量低下可考虑使用。有严重的心输出量低下可考虑使用。有严重的心输出量低下可考虑使用。n nn不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善死亡不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善死亡不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善死亡不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善死亡不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善死亡不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善死亡率。率。率。率。率。率。第五十二页，共七十四页。糖皮质激素1.1.经过充分液体复苏及升压药治疗后血压仍不升经过充分液体复苏及升压药治疗后血压仍不升经过充分液体复苏及升压药治疗后血压仍不升经过充分液体复苏及升压药治疗后血压仍不升 的脓的脓的脓的脓毒性休克的成人患者推荐使用毒性休克的成人患者推荐使用毒性休克的成人患者推荐使用毒性休克的成人患者推荐使用(sh(sh yng)yng)静脉输注氢化可静脉输注氢化可静脉输注氢化可静脉输注氢化可的松。的松。的松。的松。2.2.不推荐常规应用不推荐常规应用不推荐常规应用不推荐常规应用ACTHACTH刺激试验来鉴别脓毒性休克的刺激试验来鉴别脓毒性休克的刺激试验来鉴别脓毒性休克的刺激试验来鉴别脓毒性休克的成人患者是否需要接受氢化可的松治疗。成人患者是否需要接受氢化可的松治疗。成人患者是否需要接受氢化可的松治疗。成人患者是否需要接受氢化可的松治疗。3.3.不推荐使用地塞米松。不推荐使用地塞米松。不推荐使用地塞米松。不推荐使用地塞米松。4.4.如果无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激如果无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激如果无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激如果无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激素无显著的盐皮质激素活性时，推荐加用口服氟氢可素无显著的盐皮质激素活性时，推荐加用口服氟氢可素无显著的盐皮质激素活性时，推荐加用口服氟氢可素无显著的盐皮质激素活性时，推荐加用口服氟氢可的松（的松（的松（的松（50g/50g/天）。而如果能够使用氢化可的松，可以天）。而如果能够使用氢化可的松，可以天）。而如果能够使用氢化可的松，可以天）。而如果能够使用氢化可的松，可以选择性地加用氟氢可的松。选择性地加用氟氢可的松。选择性地加用氟氢可的松。选择性地加用氟氢可的松。第五十三页，共七十四页。5.5.当患者不再需要使用升压药物时，应停用糖当患者不再需要使用升压药物时，应停用糖皮质激素。皮质激素。6.6.糖皮质激素以治疗脓毒性休克为目的时，氢糖皮质激素以治疗脓毒性休克为目的时，氢化可的松的剂量不宜化可的松的剂量不宜(by)(by)300 mg/天（或天（或其他糖皮质激素的相应剂量）。其他糖皮质激素的相应剂量）。7.7.不推荐使用糖皮质激素治疗不伴休克的脓毒不推荐使用糖皮质激素治疗不伴休克的脓毒症患者。除非患者有明确的内分泌疾病或症患者。除非患者有明确的内分泌疾病或应用皮质激素病史应用皮质激素病史。第五十四页，共七十四页。抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)(zhlio)n n希望在希望在severe sepsis severe sepsis(1 1D)D)和和 septic shock septic shock(1 1B)B).诊断明确后的诊断明确后的一个小时之内开始静脉抗生素治疗一个小时之内开始静脉抗生素治疗n n选择广谱抗生素，必要时联合使用，根据病情选择穿透性选择广谱抗生素，必要时联合使用，根据病情选择穿透性强的抗生素强的抗生素(1B)n n每天再次评估所选择抗生素，保持强效，避免耐药性和毒每天再次评估所选择抗生素，保持强效，避免耐药性和毒性性(d xn(d xn)，降低费用，降低费用 (1 1C)C)n n对假单胞族细菌考虑联合用药对假单胞族细菌考虑联合用药 (2 2D)D)，对粒细胞缺乏病人经验性用药亦考虑联合用药(2D)D)n n联合用药不超过联合用药不超过35 3